PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.

05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Fasyankes :_________________________ No. Telp. : _______________________
Nama Tim Ahli Klinis (TAK) :_________________________
Nama Terduga TB/ Pasien :_________________________ Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________________
___________________________________________________________
Jenis Terduga/ Pasien TB
Kabupaten/ Kota :____________________________ TB TB ANAK
Provinsi :____________________________ TB HIV TB MDR

No. Identitas Sediaan (sesuai no.Reg Suspek di TB.06/ TB 06 MDR) Alasan Pemeriksaan :
……/………/………/……… Diagnosis Kriteria Terduga TB MDR
Tgl. Pengambilan dahak terakhir : ______________ Pemeriksaan ulang pengobatan :
Tanggal pengiriman sediaan : ______________ Bulan ke :
Tanda tangan pengambil sediaan : ______________ Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Jenis & Jumlah Pemeriksaan Klasifikasi Penyakit Bulan ke :
Tes Cepat Paru
BTA x ................ Extra Paru No.Reg.TB/TB MDR Fasyankes : ________
Biakan x ………….. Lokasi : No.Reg.TB/TB MDR Kab/ Kota : ________
Uji Kepekaan Lini 1 Secara visual dahak tampak
Uji Kepekaan Lini 2 Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S

Status HIV P P P
Positif S S S
Negatif ……………, ……………………..20…..
Tidak diketahui

Tipe Spesimen
Dahak (………………………………………..)
Lainnya ______________ Nama jelas dokter pengirim

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04/ TB.04 MDR) : …………………………
Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil BTA**)

+++ ++ + 1-9***) Neg

Sewaktu

Pagi

Sewaktu

Spesimen dahak *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat
Lain (LPA)****)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil Biakan**)

4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu/Pagi

Hasil Uji Kepekaan****)

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil
H R E S Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(………………………….) (………………………….)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ Kriteria Suspek MDR
waktu pengambilan dahak. Tulis no kriteria suspek
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai. sesuai di bawah ini
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan
****) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan 1 : gagal Kat 2
2 : tidak konversi kat 2
Nomor identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut : 3 : pengobatan non DOTS
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode RS rujukan MDR, misalnya 02. 4 : gagal kat 1
o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka yang merupakan nomor urut suspek, misalnya 015. 5 : tidak konversi kat 1
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka yang merupakan kode bulan, misalnya 10 untuk bulan Oktober. 6 : kambuh (kat1 atau kat2)
o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka yang merupakan kode untuk tahun, misalnya 08 untuk tahun 2008. 7 : pengobatan setelah default
Nomor identitas sediaan untuk pasien TB, terdiri dari 8 : kontak erat pasien MDR/XDR
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02. 9 : TB - HIV
o
Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
- 3 angka pertama merupakan kode Fasyankes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Fasyankes yang penjaringan terduga TB hanya di satu
Poli, menuliskan 00.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB 06 dan ditambahkan kode huruf ABC s.d
JK sesuai dengan pedoman nasional, misalnya 0101A.
Petunjuk Pengisian Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05)
Formulir ini di isi oleh:
- bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak
- bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak

Cara pengisian bagian atas

Variabel Data Penjelasan
Informasi umum
Nama Fasyankes Nama fasyankes pengirim dahak
No telp No telepon fasyankes pengirim dahak
Nama Tim Ahli Klinis (TAK) Nama Tim Ahli Klinis yang meminta pemeriksaan dahak
Nama Terduga/ Pasien TB Nama terduga TB atau pasien yang dahaknya akan diperiksa
Umur Umur terduga TB atau pasien yang dahaknya akan diperiksa
Jenis Kelamin Berikan tanda rumput (ü) pada salah satu kotak Laki-laki atau kotak perempuan
Alamat lengkap Alamat terduga TB atau pasien selama pengobatan yang dahaknya akan diperiksa (Nama Jalan, Kab/Kota, Prov)
Kabupaten/Kota Kabupaten/kota berdasarkan lokasi Fasyankes
Provinsi Provinsi berdasarkan lokasi Fasyankes
Jenis Terduga/ Pasien TB
TB Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB (reguler)
TB anak Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB (reguler) pada anak
TB-HIV Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB pada ODHA di duga TB
TB-MDR Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa/ pemeriksaan ulang TB-MDR
Kotak sediaan dahak
No. Identitas Sediaan Diisi sesuai dengan formulir TB.06
Tanggal pengambilan dahak terakhir Diisi tanggal pengambilan dahak terakhir
tanda tangan pengambil sediaan tanda tangan dari pengambil/pembuat sediaan
Kotak alasan pemeriksaan Pilih salah satu
Diagnosis Berikan tanda rumput (ü) pada kotak diagnosis jika pemeriksaan dahak untuk diagnosis
Kriteria Suspek MDR Tulis no kriteria terduga TB MDR sesuai no kode di bagian bawah formulir
Untuk pemeriksan ulang pengobatan TB reguler, berikan tanda rumput
Pemeriksaan ulang pengobatan Untuk pemeriksaan ulang pengobatan TB-MDR, tuliskan bulan pemeriksaan dahak
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan Tuliskan bulan pemeriksaan dahak
No. Reg. TB/ TB MDR Fasyankes Tuliskan no register fasyankes bila alasan pemeriksaan adalah pemeriksaan ulang pengobatan atau pasca pengobatan
No. Reg. TB/ TB MDR Kab/ Kota Tuliskan no register Kab/ Kota bila alasan pemeriksaan adalah pemeriksaan ulang pengobatan atau pasca pengobatan
Kotak Jenis dan Jumlah Pemeriksaan beri tanda (ü) pada kotak yang sesuai
Kotak Klasifikasi penyakit beri tanda (ü) pada kotak yang sesuai. Bila memilih Extraparu, beri penjelasan lokasi
Kotak status HIV beri tanda (ü) pada kotak yang sesuai
Kotak tipe spesimen beri tanda (ü) pada kotak yang sesuai
Secara visual dahak tampak beri tanda (ü) pada kotak yang sesuai
Tanda tangan pengirim Tanda tangan dokter pengirim, dan tuliskan tanggal tanda tangan dibagian atas

Cara mengisi bagian bawah (diisi oleh petugas laboratorium)

Variabel Data Penjelasan
No Register Lab Tulis nomor yang sesuai dengan di buku register lab (TB.04), kolom (1)
Kotak hasil pemeriksaan BTA
Kolom Spesimen dahak

terdapat 3 isian, di isi sesuai dengan kode huruf identitas sediaan/waktu pengambilan dahak. Hasil yang ditulis berdasarkan data di formulir TB.04
- Penegakan diagnosis: Sewaktu pertama (A), Pagi (B), Sewaktu (kedua C)
- Pemeriksaan ulang akhir tahap awal : sesuai waktu dan urutan spesimen (D) dan (E)
- Pemeriksaan ulang 1 bulan sebelum AP: sesuai waktu dan urutan spesumen (F) dan (G)
- Pemeriksaan ulang AP: sesuai waktu dan urutan spesimen (H) dan (I)
- Setelah sisipan: sesuai waktu dan urutan spesimen (J) dan (K)
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, disalin dari TB 04.
Hasil pemeriksaan BTA Beri tanda rumput (ü) di kotak yang telah disediakan berdasarkan data di formulir TB.04. Khusus untuk kolom 1-9 bta, tulis jumlah kuman yang
ditemukan dalam 100 lapang pandang.
Kotak hasil pemeriksaan dengan tes cepat
(Xpert MTB/RIF atau LPA)
Spesimen dahak Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04, pada hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF, dan atau pemeriksaan LPA
Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04.
Hasil Tes Cepat Lain (LPA) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan
Kotak hasil pemeriksaan dengan biakan
Spesimen dahak Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04.
Hasil biakan Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai, diambil dari TB.04, kecuali untuk kotak 1-19 diisi dengan jumlah koloni
yang ditemukan
Kotak hasil uji kepekaan
Spesimen dahak Isi sesuai dengan kode huruf di identitas sediaan/waktu pengambilan dahak
Tanggal hasil Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan, diambil dari TB.04.
Hasil uji kepekaan Tuliskan hasil sesuai kode yang tertulis di TB.04.
R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan
Tanda tangan pemeriksa Tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa
Tanda tangan dokter PJ pemeriksa lab Tanda tangan dan tulis nama lengkap dokter penanggung jawab laboratorium