PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS NASIONAL

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR

Lokasi RS rujukan TB MDR : _______

No. Reg Suspek TB MDR : ___ /___ / ___ / _____ (RS MDR/NO/BLN/THN) Tanggal : __ /__ /__

I. DEMOGRAFI

Nama Lengkap : _________________________________ Jenis Kelamin :  Laki-laki

 Perempuan
Usia : _____ tahun Tempat Lahir : _________________ Tanggal Lahir : ___ /___ /______
Status Pernikahan :  Belum Menikah  Menikah  Janda/Duda Agama : ____________
Alamat Lengkap : Jalan _________________________, Blok _____, RT ___/ RW ___, No. ___
Kelurahan _________________, Kecamatan _______________, Kota __________________
Propinsi __________________, Kode Pos __________
Nomor Telepon Rumah : (___) ______________ Nomor Ponsel : ___________________
Pekerjaan : ________________________________ Nama Tempat Kerja : _________________
Alamat Tempat Kerja : ___________________________________________________________
Telepon Tempat Kerja : __________ Penghasilan Keluarga per bulan : Rp. ________________
Jumlah Tanggungan : ____________  < Rp. 1.000.000,-
 Rp. 1.000.000,- - Rp. 2.000.000,-
Nama Istri/Suami : ______________
 > Rp. 2.000.000,-
Nama Ayah/Wali : ______________
Nama Ibu : ____________________
Alamat Orang tua : ___________________________________________________________
_________________________________ No. Telepon : (___) _________________________
Kerabat yang dapat dihubungi bila diperlukan : _____________________________________
Hubungan : _____________ Alamat : ____________________________________________
______________________________________ No. Telepon :( ___ ) ___________________
Dirujuk oleh :  Puskesmas  RS Pemerintah  RS Swasta  Klinik  Dokter Praktek Swasta
Nama Fasilitas Kesehatan : __________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
Jumlah Kontak Serumah : _________ orang ≤ 14 tahun : ________ > 14 tahun : _________

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KELUHAN UTAMA : ______________________________________________________________

GEJALA KLINIS LAMANYA KETERANGAN

 Batuk ______________________ ______________________
 Demam ______________________ ______________________
 Nyeri dada/punggung ______________________ ______________________
 Hemoptysis ______________________ ______________________
 Penurunan Berat Badan ______________________ ______________________
 Keringat Malam ______________________ ______________________
 Sesak pada saat istirahat ______________________ ______________________
 Sesak pada saat beraktivitas ______________________ ______________________
 Edema Tungkai ______________________ ______________________
*)Catatan : Berilah tanda () bila gejala terdapat pada pasien, dan tanda (x) bila gejala tidak terdapat pada pasien.

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 1 dari 4

 PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS NASIONAL

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Pengobatan TB sebelumnya (dari pertama hingga terakhir)
No. Tanggal Dimulai Paduan dan Lama Fasilitas Kesehatan DOTS Hasil Akhir
(tgl/bln/thn) (bulan) (Y/T) Pengobatan
(1=sembuh,
2=pengobatan
lengkap, 3=gagal,
4=default, 5=tidak
diketahui)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kontak dengan pasien TB aktif :  Tidak Jika Iya  MDR  Bukan MDR

Ko-Morbiditas Lamanya Catatan (Pengobatan, Status, dll)

 Diabetes Mellitus _______ Tahun _______________________________
 Hipertensi _______ Tahun _______________________________
 Kanker _______ Tahun _______________________________
 Infeksi HIV/AIDS _______ Tahun Status : ________________________
 Penyakit Ginjal _______ Tahun _______________________________
 Penyakit Paru-paru Lainnya _______ Tahun _______________________________
 Hepatitis Kronik _______ Tahun _______________________________
 Epilepsi _______ Tahun _______________________________
 Kondisi Psikiatrik _______ Tahun _______________________________
 Lainnya _______ Tahun _______________________________

Alergi : (Nama Obat  Tipe Reaksi)

1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
 Obat lain yang sedang dikonsumsi/lamanya : _______________________________________

Riwayat Operasi :  Tidak Pernah  Pneumonectomy/Lobectomy

 Lainnya, tuliskan ____________________________________________
Tanggal Operasi : ___ / ___ / _____ Komplikasi : ______________________________________

IV. RIWAYAT SOSIAL

Rokok Alkohol Narkoba

 Sekarang  Sekarang  Sekarang
 Dulu  Dulu  Dulu
 Tidak Pernah  Tidak Pernah  Tidak Pernah
Batang/hari x tahun Jenis/botol/hari x tahun Jenis (shabu, marijuana, dll)
____________________ ______________________ _____________________

Untuk Perempuan : Haid Terakhir ___ / ___ / _____ G ___ P ___ A ___
Kontrasepsi yang dipergunakan (hanya untuk perempuan) :  No  Ya, tuliskan ____________

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 2 dari 4

 PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS NASIONAL

V. PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM

Tanda Vital
Tekanan Darah : ____ / ____ mmHg Suhu : ______ C
Frekuensi Nadi : _____ x/menit Tinggi Badan : ______ cm
Frekuensi Nafas : _____ x/menit Berat Badan : ______ kg

0 = Tidak di lakukan
Pemeriksaan Fisik Umum 1 = Normal Deskripsikan kelainan
2 = Abnormal
Kondisi Umum ________________ ____________________________________
Kulit
________________ ____________________________________
Parut BCG
THT ________________ ____________________________________

Jantung ________________ ____________________________________

Dada & Paru
(Penggunaan Otot Bantu ________________ ____________________________________
Pernafasan)
Abdomen ________________ ____________________________________

Genitalia ________________ ____________________________________

Ekstremitas ________________ ____________________________________

Status Neurologis ________________ ____________________________________

Kelenjar Getah Bening ________________ ____________________________________

Endokrin ________________ ____________________________________

Prosedur Laboratorium
(Hasil Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Biakan, dan Uji Kepekaan) Tanggal
___________________________________________________ ___ / ___ / _____
___________________________________________________ ___ / ___ / _____
___________________________________________________ ___ / ___ / _____

Hasil Laboratorium Lainnya

Tes Fungsi Hati _____________________________________________________________
Tes Fungsi Ginjal _____________________________________________________________
Darah Lengkap _____________________________________________________________
GDS, dll _____________________________________________________________

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 3 dari 4

 PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS NASIONAL

Foto Rontgen Dada : Tanggal : ___ / ___ / _____

Paru Kanan Paru Kiri

0 – Normal 7 – Fibrosis
1 – Kavitas 8 – Fibrothorax
2 – Infiltrat 9 – Bullae
3 – Nodul 10 – Efusi Pleura
4 – TB milier 11 – Pneumothorax
5 – Limfadenopati 12 – Bronkiektasis
Intrathorax 13 – Atelektasis
6 – Penyebaran 14 – Konsolidasi
Endobronkial 15 - Massa

VI. PENILAIAN
Kriteria Suspek TB MDR
 Kasus Kronik/Gagal Pengobatan Kategori 2
 Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pada
pengobatan Kategori 2
 Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT TB MDR misalnya Fluoroquinolon dan
Kanamisin
 Gagal pengobatan Kategori 1
 Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan pada Pengobatan
Kategori 1
 Kasus Kambuh
 Pengobatan Setelah Default/Lalai pada pengobatan kategori 1 atau 2
 Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR terkonfirmasi,
termasuk petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB MDR

 Penyakit selain TB, tuliskan _____________________________________________________

VII. RENCANA TINDAK LANJUT

 Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak x 2 (S-P/P-S)
 Biakan M.Tb x 2 (S-P/P-S)
 Uji Kepekaan Lini 1
 Uji Kepekaan Lini 2
 Mulai pengobatan TB, tuliskan regimen : _________________________________________
 Rencana terapi untuk simptomatik, atau ko-morbiditas lain :

 Lainnya

Dokter Pemeriksa : ____________________________________ Tanggal : ___ / ___ / _____

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 4 dari 4