FORMAT PENGKAJIAN UJIAN STASE MATERNITAS

PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS DI RUANG POST PARTUM

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa : Ismi Nurina Sari

NIM : 2011102412093
Tanggal Pengkajian : 4 Maret

A. DATA DASAR
1. Nama Initial Ibu/Suami : Ny.S
2. Umur : 35thn
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Pekerjaan : IRT
6. Pendidikan : SLTA/
7. Status pernikahan : Menikah
8. Lama Menikah : 6thn
9. Alamat : Jl. Kartini
10. Tanggal Masuk RS : 27 Februari 2021
11. Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2021
12. Diagnosa Medis : P3 A0

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan nyeri bekas operasi seperti berdenyut, skala 4 nyerinya selama 1 menit hilang timbul, kepala pusing dan badan
merasa tidak nyaman

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Ibu mengatakan ini hamil ke 3 dari suami ke 2 saat masuk RS ingin melahirkan, ibu memiliki tekanan darah tinggi selama hamil
dan mengeluh nyeri ulu hati, nyeri tengkuk belakang dan mual

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit menurun

d. Riwayat Penyakit Terdahulu yang mempengaruhi kehamilan/persalinan

Ibu mengatakan memiliki tekanan darah tinggi sejak hamil ke 2, penyakit meluran Hbsag (+)

2. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13thn Banyaknya : 3x ganti
HPHT : Lupa TP : Siklus Haid : 26-28 hari
Teratur
Masalah : Lamanya : 5-6 hari

b. Riwayat persalinan
 No Tahun Tipe Persalinan BB Lahir Jenis Kel Umur Keadaan

1. 2004 Spontan 4300gram Perempuan 17thn Hidup

2. 2015 Sc 4300gram Perempuan 6thn Hidup
3. 2021 Sc 3500gram Laki-laki 0bln Hidup
4.
5.

c. Kehamilan sekarang direncanakan (Ya/Tidak)

Jika Tidak, alasan
Ya, direncanakan

d. Rencana KB : rencana akan menggunakan KB suntik 3bln

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status obstetric : P3A0NH:
2. Bayi rawat gabung/tidak
Jika tidak rawat gabung alasan :
Ya, bayi di rawat gabung

3. Tanda Vital
TD : 148/92mmhg BB : 81kg
Nadi : 82x/m TB : 154cm
Respirasi :24x/m TFU: 3 jari
dibawah pusat
Suhu :36˚c

4. Keadaan Umum:
Sedang, kesadaran compos mentis
5. Kulit
Warna : Sawo matang Kebersihan : Bersih
Turgor : Lembab
6. Rambut
Warna : Hitam Kebersihan : Bersih
Distribusi : Merata
7. Wajah/Muka
Edeme : Tidak ada
Ekspresi : Meringis
Lain-lain :…………………

8. Mata
Conjugtiva : Anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
Pupil : Isokor
Lain-lain :
9. Leher
Pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Lain-lain :
10. Mammae
 Bentuk : Simetris kiri/kanan: Ya
Konsistensi :
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : Ada
Massa : Tidak ada massa Mastitis: Ya/tidak
Hiperpigmentasi : Terjadi hiperpigmentasi di erea ariola
Lain-lain :………………..

11. Abdomen
Inspeksi :
terdapat luka
jahitan bekas
operasi sc di
abdomen
Auskultasi:
Terdengar bising usus 24x/m
Palpasi:
Tinggi fundus uteri : 3 jari di bawah pusat
Kontraksi : Tidak ada
Diastasis Rectus Abdominis: tidak melebar kesamping
Lain –lain : ……………………………………………………………

Perkusi
Terdengar tympani
12. Genetalia
Kebersihan : Ada darah bercampur dengan lendir dan terpasang kateter
Lokhea : Rubra
Hemoroid : Tidak ada
Epiotomi : Tidak ada

13.Ekstremitas atas dan bawah

Edema : Tidak ada edema
Varises : Tidak ada
Tanda Homan : Tidak ada
Lain-Lain :……………..
D. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah Di Rumah Sakit

1. BAK

a) Frekuensi :5-6x/hr 100cc/hr

b) Keluhan saat BAK : Tidak ada Tidak nyaaman karena terpasang kateter
c) Warna : Jernih kuning pekat
d) Bau : Khas Khas

2. BAB di Rumah Di Rumah Sakit

a) Frekuensi :2x/ hr Belum ada

b) Konsistensi :Lunak
c) Warna :Coklat gelap
 d) Bau :Khas
e) Keluhan :

2. Pola Nutrisi di Rumah di Rumah Sakit

1. Frekuensi makan 3-4x/hr 2x/hr
2. Nafsu makan: baik baik
3. Porsi makan dalam sehari Sedang Sedang
4. Kebiasaan jenis makanan yg dikonsumsi sebelum sakit: Makan nasi dengan sayur lauk ikan telur tempe
5. Pantangan terhadap makanan: Ya / Tidak, jenis: Tidak ada pantangan
6. Pantangan makanan setelah sakit: ya / Tidak, Jenis: Tidak ada pantangan
7. Jumlah minuman yang dikonsumsi dalam sehari: 5-7 gelas perhari

8. Jenis minuman: Air putih dan minuman manis

9. Lain-lain
3. Personal Higiene
Di Rumah Di Rumah Sakit
Mandi
a) Frekuensi : 2-3x/ hr 1x dan diseka-seka
b) Penggunaan Sabun : setiap mandi
c) Sikat gigi : Pagi&Mlm Pagi &Mlm

4. Aktifitas Sehari-hari
a. Pola istirahat dan tidur Di Rumah di Rumah Sakit
1. Lama tidur :≤8jam/ hr 6jam/hr
2. Masalah : Tidak ada Kurang tidur karen
merasa nyeri
3. Cara mengatasi : --------------- -------------------
b. Aktifitas saat ini: Bedrest

E. DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunikasi : Komunikasi baik
Respon terhadap bayi: Positif
Respon terhadap pasangan: Baik
Sibling : Baik
Bounding : Baik
Lain-lain :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Spiritual
Keyakinan : Sholat dan Berdoa
Pantangan : Tidak ada
Budaya yang mempengaruhi ibu post partum: Tidak ada budaya yang mempengaruhi pasca melahirkan
Peran pasangan : Baik
Peran orang tua/mertua: Baik
Lain-lain ……………………………………………………………………………………………
F. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
DL, GDS, ELEKTROLIT, SGOT,SGPT, HBSAG (-), ANTI HIV, RAPIT ANTIGEN (-), WBC 26,16( 10 A 3 /ul ¿
2. Pemeriksaan Penunjang
USG

3. Pengobatan
Jenis obat dan cara pemberian
- Cefotaxim 3x1 iv
- Omz inj 2x1
- Asam tranexamat inj 3x500mg
- Amlodipin 1x10mg
- Micardis 1x80mg

4. Lain-lain

G. DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF
• Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
• Ibu mengatakan hamil anak ke3 dari suami ke2 saat masuk dari IRD tekanan darah tinggi dan nyeri ulu hati, nyeri
Tengkuk belakang dan mual
• Ibu mengatakan tidak memiliki riwat penyakit menurun pada keluarga
• Ibu mengatakan memiliki tekanan darah tinggi sejak hamil anak ke 2

2. DATA OBJEKTIF
• TD : 148/92mmHg
Nadi : 82x/m
RR : 24x/m
T : 36˚c
BB : 81kg
TB : 154cm
TFU : 3 jari dibawah pusat
• P : Luka bekas operasi/ Trauma pembedahan
Q : Seperti berdenyut
R : Luka bekas operasi
S : Skala nyeri 4 ibu tampak meringis
T : 1 menit, hilang timbul
• Terdapat luka bekas operasi
 H. ANALISA DATA

No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah

1 DS : Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
dan kesulitan tidur
DO : P : Luka bekas operasi/ Trauma pembedahan
Q : Seperti berdenyut
R : Luka bekas operasi
S : Skala nyeri 4 ibu tampak meringis
T : 1 menit, hilang timbul
2
Penurunan kardiak output Gangguan perfusi jaringan
DS : Ibu mengeluh sakit kepala dan nyeri tengkuk
sekunder terhadap vasospasme serebral
belakang
pembuluh darah
DO : TD : 148/92mmHg
Nadi : 82x/m
RR : 24x/m
T : 36˚c
Ibu terlihat lemas

3 Peningkatakan paparan organisme Risiko Infeksi

DO : Adanya luka bekas pasca operasi patogen lingkungan

WBC 26,16(10 A 3 /ul ¿

Prioritas Masalah
1 Nyeri akut b/d agren pencedera fisiologis
2 Gangguan perfusi jaringan serebral b/d penurunan kardiak output sekunder terhadap vasospasme pembuluh darah
3 Risiko infeksi b/d efek peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
I. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien :
Dx. Medis :

No Dx. Keperawatan SLKI/ SIKI/

NOC NIC
1 Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis Tingkat nyeri Edukasi teknik napas
Setelah dilakukan tindakan 1.1 Identifikasi kesiapan
keperawatan selama 1x24 jam dan kemampuan
diharapkan tingkat nyeri dapat menerima informasi
terkontrol dengan kriteria hasil 1.2 Jelaskan tujuan dan
- Keluhan nyeri (4) manfaat teknik napas
- Meringis (4) 1.3 Anjurkan
- Kesulitan tidur (4) memposisikan tubuh
- Mual (4) senyaman mungkin
Ket 1.4 Ajarkan melakaukan
1= Meningkat inspirasi dengan
2= Cukup Meningkat menghirup udara
3= Sedang melalui hidung
4= Cukup Menurun secara perlahan
5= Menurun 1.5 Ajarkan melakaukan
ekpirasi dengan
menghembuskan
udara lewat mulut
secara perlahan
1.6 Demonstrasikan
menarik napas

2 Gangguan perfusi jaringan serebral b/d Perfusi jaringan serebral Monitor TTV
penurunan kardiak output sekunder Setelah dilakukan tindakan
terhadap vasospasme pembuluh darah keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan tekanan darah
menurun dengan kriteria hasil
- Tekanan darah
sistolik (4)
- Tekanan darah
diastolik (4)
- Sakit kepala (4)
Ket :
1= Deviasi berat
2= Deviasi yang cukup berat
3= Deviasi sedang
4= Deviasi ringan
5= Tidak ada deviasi
3 Risiko infeksi b/d efek peningkatan paparan Kontrol risiko
organisme patogen lingkungan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selam 1x24 jam
diharapkan tidak terjadi risiko
infeksi dengan kriteria hasil
- Kemampuan
menghindari faktor
risiko (5)
Ket :
1= Menurun
2= Cukup menurun
3= Sedang
4= Cukup meningkat
5= Meningkat
J. IMPLEMENTASI
Nama Pasien :
…………………………………………..
Diagnosa Medis :
…………………………………………..
No Hari, tgl dan jam Implementasi dan evaluasi proses
selama 4 detik,
menahan napas
selama 2 detik dan
menghembuskan
napas selama 8 detik
2.1 Monitor TTV
2.2 Monotor status
cairan
2.3 Tinggikan kepala 0-
45˚ tergantung pada
kondisi ibu
Pencegahan infeksi
3.1 Monitor tanda dan
gejala infeksi lokal
dan sistemik
3.2 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3.3 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
3.4 Ajarkan cara
emeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
Paraf
1 Kamis, 4 Maret 2021 1.3 menganjurkan untuk memposisikan tubuh senyaman mungkin
1.6 mendemontrasikan untuk menari nafas selama 4 detik, menahan nafas salam 2
13.00 Wita detik menghembuskan nafas melalui mulut selama 8 detik

15.00 Wita 2.1 memonitor TTV

3.2 mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

2 Jum’at 5 Maret 2021 2.1 memonitor TTV

3.2 mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
08.00 Wita 3.4 mengajarkan cara memeriksa kondisi luka, seperti saat dirumah nanti luka tidak
boleh terkena basah dan saat mengganti perban luka harus di bersihkan terbih dahulu

12.00 Wita 1.3 menganjurkan untuk memposisikan tubuh senyaman mungkin

 K. Evaluasi

Nama Pasien :…………………………………………..

Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi Paraf

1 Kamis 4 Februari 2021 I S: Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi

O: P : Luka bekas operasi/ Trauma pembedahan
Q : Seperti berdenyut
R : Luka bekas operasi
S : Skala nyeri 2
T : Hilang timbul
A : nyeri teratasi sebagian
P: Lanjurkan intervensi

S: Ibu mengeluh sakit kepala dan tengkuk leher

II
O: TD : 140/90mmHg
Nadi : 72x/m
RR : 24x/m
T : 36˚c
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

III O: Suami mencuci tangan saat datang maupun saat

ingin keluar
A: Teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

2 Jum’at, 5 Februari 2021 II S: Ibu mengataan sakit kepala dan tengkuk sudah
mulai berkurang
O: TD : 135/90mmHg
Nadi : 72x/m
RR : 24x/m
T : 36˚c
A: Masalah teratasi
P: Pasien pulang

III O:
A: Faktor risiko teratasi
P: Pasien pulang

I S: Ibu mengatakan rasa nyeri menurun

O: P : Luka bekas operasi/ Trauma pembedahan
Q : Seperti berdenyut
R : Luka bekas operasi
S : Skala nyeri 2
T : Hilang timbul
A: Nyeri Teratasi
P: Pasien pulang