YAYASAN KHAIRUL UMMAH MADANI

KOTA BATAM
Jl. Kartini No. 01 Tanjung Riau, Sekupang
No. Telp: 0822 83606728 (Parida), No. Telp: 0821 70244183 (Zulkifli)
No. Telp: 0823 85727508 (Bellatrix)
www.ykumbatam.com yayasankhairulummah1@gmail.com

No. Pendaftaran: II-11.20

FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN FARDHU KIFAYAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : ⌂ Laki-laki ⌂ Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

No. Telepon/HP :

Nama Fardhu Kifayah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti pelatihan Fardhu

Kifayah pada hari Sabtu – Minggu bertempat di Musholla Pemakaman Sei. Temiang Batam.

Batam, 2020

Pemohon,

( )

Note : Lampirkan 1 lembar fotocopy KTP & pas photo 3x4 = 1 lembar