AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

Jl. dr. Dustira No. 1 Cimahi Telp./ Fax (022) 6632358

E-mail: akper_rs_dustira@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua / Wali :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor HP :

Sebagai Orang tua dari,

Nama Mahasiswa :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor KTP / NIK :
Tingkat/Institusi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Praktik Klinik Keperawatan
Maternitas Bedah dan Jiwa di Instansi Pelayanan Kesehatan.
2. Menyetujui pembayaran praktek sebesar Rp 3.800.000,00 untuk memenuhi
keperluan ujian praktek di bidang masing – masing (batas pembayaran tanggal 10
Februari 2022) tanpa pengecualian jika tidak ada pemasukan dianggap tidak
mengikuti praktik.
3. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan protokol
kesehatan di Instansi Pelayanan Kesehatan;
4. Bersedia bekerjasama menangani jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung jawab.

Cimahi, Februari 2021

Orang Tua Mahasiswa

Materai 10.000
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
Jl. dr. Dustira No. 1 Cimahi Telp./ Fax (022) 6632358
E-mail: akper_rs_dustira@yahoo.co.id

(............................................)