',\�,

, r�i
�/Y��
r -!"�•r,�•§'
�- . · i
���\I;\ �\SJ, 1 1�

MAJLIS AGAMA !SLAM DAN ADAT ISTIADAT MELAYU PERLIS

No. A2 Taman Pengkalan Asam, Jalan Tuanku Syed Putra, 01000 Kangar, Pe�is.
Tel: +604 979 4439 Faks : +604 9782400
www.maips.gov.my

= = = = = = ==
"MENJUNJUNG SYIAR, MEMAJU UMMAH"

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT - BANTUAN AM

Rujukan Fail
I
JENIS BANTUAN ( [2] )
Tarikh Terima
D Sara Hidup D Pemasangan Bekalan Air dan Elektrik

D Rawatan Perubatan s

PERHATIAN
Sila lsi borang ini dengan lengkap dan sertakan bukti yang boleh menyokong permohonan seperti berikut:

1. Permohonan hanya dibuat oleh ketua keluarga atau penjaga sahaja.

2. Ookumen- dokumen berikut perlu disertakan:

■ Salinan Kad Pengenalan pemohon suami / isteri anak-anak dan tanggungan. Jika bercerai, sertakan
salinan surat cera1. Jika meninggal dunia sertakan sijil kematian.
■ Salinan report polis kes kemalangan, bencana alam, kebakaran, kecurian, kematian dan lain-lain;
■ Salinan surat menyurat seperti perakuan perubatan daripada Pegawai Perubatan Hospital Kerajaan /
rawatan dan lain-lain dokumen / bil-bil yang boleh menyokong kebenaran kes; termasuklah surat mati jika
suami/isteri meninggal dunia.
■ Surat pengesahan atau sokongan adalah diperlukan sekiranya ada seperti salinan slip gaji dari majikan
bagi yang E>ekerja dengan kerajaan atau swasta;

3. Sebarang permohonan yang didapati tidak lengkap atau member! keterangan palsu akan ditolak. Jika tidak
mendapatjawapan lebih dari tiga bulan, adalah dianggap gagal.

1. BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

1.1. Nama Penuh: ----------------------·---------

1.2. Al amatTempatTinggal: _.... .._......-.............. ......... .........................

............ ..... _____ ........ ......... ...... .... .. . .... . . ......._
1.3. No. K/P: _____________ No. Tel·----------------

1.4. No.Akaun Bank: _________________ (Sertakan Salinan Penyata Akaun Bank)

1.5. Tarikh dan Tempat Lahir =----------------·-----------

1.6. Bangsa: _____________ Kerakyatan: ______________

1.7. No. Pasport/ Dokumen Perjalanan : ______________________

Kaedah Fizikal: D Cacal Osempurna

1.8. (Nyatakan Jenis Kecacatan: ...... ....... ..............

1.9. Taraf Perkahwinan (kahwin / belum kahwin / janda / balu / ditinggal suami/ isteri) _. ______

1.10 Pekerjaan : __ ________ __ Pendapatan Bulanan RM _ . _________

1.11 Nama Majikan : _________________ ----------..-

. ......-.........
.
1.12 Nama suami / isteri / penjaga:
4. SOKONGAN
(Saksi adalah bertanggungjawab alas segala keterangan yang diberikan di dalam permohonan ini)
4.1 Wakil Rakyat/ Pengerusi JKKK
Saya mengesahkan bahawa butiran yang terkandung di dalam borang permohonan ini adalah benar.
NamaPenuh
No. KIP (Lama) I I I I I I No. KIP (Baru) :I I I I I I I rn I I I I
No.Telefon :�1 �l�I I I I I I I I I I Tarikh: CD CD I I I I
Ulasan

Tandatangan dan Cop :

4.2 Amil Kariah

Saya mengesahkan bahawa butiran yang terkandung di dalam borang permohonan ini adalah benar.

NamaPenuh
No. KIP (Lama) I I I I I I I No. KIP (Baru) :._I �I �I��I �I �I rn IIIII
No. Telefon I I _,I I I I I I I I I I Tarikh: rn
'._...L......L rn IIIII
Ulasan

Tandatangan dan Cop :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

A MAKLUMAT PENDAPATAN

Bil PERKARA TAMBAHAN RM

1 Pendapalan Suami / Ketua Keluarga

2 Pendapatan lsteri
3 Pendapalan Lain (Pemberian Anak•Anak/Bantuan JKM/Nelayan)
4 Kereta (Mewah) Umur1-5 Tahun RM300
5 Kereta (Mewah) Umur 6-10 Tahun RM 100
6 Emas/Barang Kemas (Melebihi Nisab/Keperluan) RM 100
7 Hi-fiNideo/Astro/Parabola RM70
8 Wang Simpanan Dibahagi12 Bulan T�rt.altluk Kepada
Melebihi Nisab

9 Alat-al at Muzik RM70

10 Merokok RM 100
Jumlah Pendapatan

B MAKLUMAT KEPERLUAN
Bil KEPERlUAN HADKIFAYAH BILANGAN R.M

1 Pemohon (Rumah Sendiri) RM300

2 Pemohon (Rumah Sewa) RM550
3 Dewasa Tidak Bersekolah RM 185
4 Dewasa Bersekolah (13Ke Alas) RM245
5 Kanak-kanak Bersekolah (7-12) RM 185
6 Kanak-kanak T!dak Bersekolah RM 160
7 Saki! Kronik Jlka ada + RM 200
8 Cacal Jlka ada + RM 200
9 Tanggung Anak Belajar Di IPTNIPTS Jlka ada + RM 100
10 Keluarga Bermasalah Seperti Penagih Dadah/HIVIAIDS/Ditinggalkan Jika ada + RM 200
11 Muallaf Jika ada + RM 200
Jumlah Kepertuan
Borang ini adalah cetakan daripada www.maips.gov.my