Resume Asuhan Keperawatan Pada Tn.

AJ Dengan Pneumonia di Ruangan

Cemara II Rs Polri Kramat Jati Jakarta Timur

A. Pengkajian
Pengumpulan data di lakukan pada tanggal 03 Maret 2021, pasien masuk keruangan
Cemara II pada tanggal 28 febuari 2021:

Identitas Pasien : Pasien yang dirawat berinisial Tn. AJ Umur 65 tahun, jenis
kelamin Laki-Laki, Suku Sunda, Agama Islam, Pekerjaan Karyawan Swasta ,
Pendidikan SMA, Alamat Jln.Taruna Dalam Rt 08/ Rw 01 Kec. Pulogadung , status
perkawinan Menikah. Keluhan utama: Pasien mengatakan batuk disertai sesak, demam
↑↓ dan napsu makan menurun.

Riwayat Keluhan Utama : Pasien mengatakan sejak 4 hari yang lalu batuk disertai
sesak, demam ↑↓ dan napsu makan menurun, makan hanya menghabiskan ¼, terdapat
mual dan muntah lalu keluarga membawa pasien pergi berobat ke Puskesmas dan dari
Puskesmas melakukan rujukkan ke Rs. Polri Kramat Jati, pada tanggal 28 Febuari 2021 .

Keluhan saat Ini: Pasien mengatakan masih merasakn batuk dan tidak dapat
mengeluarkan dahak, demam turun naik dan nafsu makan sudah mulai membaik dan
rasa mual dan muntah sudah berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan pernah mempunyai penyakit jantung

sekitar 6 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti dirinya.

Keadaan umum pasien: sedang, Kesadaran Composmentis, GCS: E4V5M6, TTV :

TD: 110/70 mmHg, N :62 x/Menit, Suhu 37, 8 0C, Rr: 24x/Menit. TB: 165 Cm, BB :45
Kg, Tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak ada edema, ada nyeri tekan dibagian dada
kiri atas, terdengar suara whezing, terdapat cairan/secret. Pasien terpasang infus RL 20
tetes dalam 500 ml.

Pola aktivitas makan dan minum sebelum sakit 4x/hari, jenis menu: Nasi, sayur, telur
dan terkadang daging. Yang disukai pasien semua jenis makanan, pantangan atau alergi
tidak ada. Saat sakit : pasien makan 3x/hari, jenis menu : Nasi, sayur dan ikan. Porsi
yang di sediakan tidak dihabiskan (hanya ¼ porsi) serta tidak ada napsu makan. Minum
1200- 1300cc/hari. Jenis minuman air putih
 Kebersihan diri sebelum sakit mandi 3x/hari keramas 1x/minggu. Sikat gigi 2x/hari,
potong kuku 1x/minggu. Saat sakit mandi 2x/hari. Keramas tidak pernah. Sikat gigi
2x/hari. potong kuku tidak pernah. Aktifitas sehari-hari sebelum sakit pasien seorang
kepala keluarga bekerja mencari nafka. Sesudah sakit pasien hanya tirah baring di rumah
sakit dan tidak menjalankan perannya sebagai seorang kepala keluarga. Istirahat dan
tidur sebelum sakit : Pasien biasanya tidur malam 7 jam, tidur siang 1-2 jam. Saat ini :
Pasien mengatakan pola istirahat terganggu karena batuk dan sesak napas. Pasien hanya
bisa tidur malam 3-4 jam, sedangkan tidur siang kurang dari 1 jam.

Pola eliminasi sebelum sakit : Pasien mengatakan kebiasaan BAK tiga kali sehari
dengan produksi urinnya kurang lebih 1500 cc/jam dan BAB dua kali sehari konsistensi
lembek dan warna kuning, Sesudah sakit : kebiasaan BAK tiga kali sehari dengan
produksi urinnya 1200 cc/jam. dan BAB satu sampai dua kali sehari konsistensi lembek
dan warna coklat. Psikososial hubungan sosial baik, dukungan keluarga aktif, dukungan
teman serta masyarakat aktif, reaksi saat interaksi kooperatif. Spiritual keyakinan akan
penguasa kehidupan yaitu Tuhan, Sumber kekuatan saat sakit hanya pada Tuhan. Ritual
agama yang sering dilakukan yaitu ibadah.

Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 28

Febuari 2021 : Darah lengkap: WBC 7.30,HGB 14,7, HCT 43,1, PLT 215,Ur 18, Cr 0,6,
GDS 102, Elektrolit: K 3,32,Cl 108.7, Ca 1.150, urine lengkap, EKG, foto Thorax.
Terapi medik : RL 20 tpm, Aspar K 2x1 tablet, Lapibal 2x1 ampul, Azitromycin 1x500
mg, Ambroxol 3x1 tablet
B. Analisa Data
Nama : Tn AJ
Umur : 64 Tahun
Data Masalah Etiologi
DS: Ketidakefektifan Penumpuk
Pasien mengatakan batuk sudah 4 bersihan jalan nafas an Secret
hari yanga lalu di sertai sesak
Pasien mengatakan masih
merasakn batuk dan tidak dapat
mengeluarkan dahak
DO:
Keadaan umum : Sedang
GCS: E4V5M6
TTV :
TD: 110/70 Mmhg S : 37, 8
C
N : 62 x/ Menit Saturasi :
98%
Rr: 24 X / menit
Ds: Ketidakseimbangan Intake
Pasien Mengatakan nafsu makan Nutrisi Kurang dari yang
menurun kebutuhan tubuh Tidak
Makanan hanya di habis kan ¼ , adekuat
merasakn mual dan muntah
Do:
Keadaan umum : Sedang
GCS: E4V5M6
TTV :
TD: 110/70 Mmhg S : 37, 8
C
N : 62 x/ Menit Saturasi :
98%
Rr: 24 X / menit
Tb: 165 cm
Bb: 45 Kg
IMT : 16, 5 (berat badan Kurang )

.
 C. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil analisa data diatas, maka dirumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.
AJ sebagai berikut :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Penumpukan sekret.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang
inadekuat.

D. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

.
1. Ketidakefektifan Bersihan  Tujuan : 1. Pantau Stastu TTV dan
Jalan Nafas bd Penumpukan Setelah dilakukan tindakan Pernapasan Pasien
Secret keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Pertahankan Posisi Flower/
Data Subjektif: diharapkan ketidakefektifan Semi Flower
Pasien mengatakan bersihan jalan nafas teratasi 3. Ajarkan Pasien Belajar Batuk
dengan kriteria hasil: Efektik
batuk sudah 4 hari
- TTV dalam batas normal 4. Berikan Oksigen sesuai
yanga lalu di sertai - Secret dapat di keluarkan kebutuhan
oleh pasien 5. Kolaborasi Pemberian Obat
sesak
- Klien mampu melakukan
Pasien mengatakan batuk efektif
- Pernapasan dalam rentang
masih merasakn
normal yaitu 18-20 x/Menit
batuk dan tidak dapat
mengeluarkan dahak
Data Objektif:
Keadaan umum :
Sedang
GCS: E4V5M6
TTV :
TD: 110/70 Mmhg
N : 62 x/ Menit
S : 37, 8 C
Rr: 24 X / menit
Saturasi : 98%
2. Ketidakseimbangan nutri Tujuan: 1. pantau jumlah makanan
kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan yang di komsusmsinsetiap
bd intake yang tidak adekuat keperawatan selama 3 x 24 jam, kali makan
Data Subjektif: diharapkan ketidakefektifan 2. Timbang BB/ Hari
Pasien Mengatakan bersihan jalan nafas teratasi 3. Berikan makanan dalam
dengan kriteria hasil: bentuk hangat
nafsu makan menurun
- nafsu makan meningkat 4. Anjurkan Makan dalam
Makanan hanya di - pasien tidak tampak lemas Porsi keci tapi Sering
- berat badan berangsur 5. Dorong Pasien untuk
habis kan ¼ ,
merasakn mual dan meningkat mengkomsusmsi makan
1. mual dan muntah tinggi kalori dan tinggi
muntah
berkurang protein

Data Objektif :
Keadaan umum :
Sedang
GCS: E4V5M6
TTV :
TD: 110/70 Mmhg
S : 37, 8 C
N : 62 x/ Menit
Saturasi : 98%
Rr: 24 X / menit
Tb: 165 cm
Bb: 45 Kg
IMT : 16, 5 (berat badan Kurang
)
 E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Ketidakefektifan
03/03/202 08.0 Memantau TTV S: Pasien Mengatakan
Bersihan Jalan Nafas
1 0 dan status dapat mengeluarkan
bd Penumpukan Secret
pernapasan pasien secret, batuk berkurang
tiap 4 jam
O: Td: 120/80 mmhg, N:
O: 77 x/m, RR: 22 x/menit,
S: 37, 0 C, Saturasi :
TTV:
98%, Wheezing (+)
Td: 120/80 mmhg,
A: Masalah Teratasi
N: 77 x/m, RR: 22
Sebagian
x/menit, S: 37, 0
C, Saturasi : 98%, P : Intervensi di lanjutkan
Wheezing (+)
08.1 Memepertahkan
0
Posisi Flower /
Semi Flower
O: Pasien Tampak
berbaring Semi
Flower
Mengajarkan
08.1 Batuk Efektif
0
S: Pasien
mengatakan sudah
dapat
mengeluarkan
secret dan batuk
berkurang
O: Tampak Pasien
dapat melakukan
batuk efektif
dengan baik
Memberikan
Oksigen O2 jika
perlu
08.2 Mengkaloborasi
0 pemberian obat
Amboroxol 30 mg
08.3 Azitromycin 500
0 mg
 Ketidakseimbangan
03/03/202 11.0 Memantau Jumlah S: Pasien mengatakan
nutri kurang dari
1 0 makanan yang di Mual berkurang sedikit,
kebutuhan tubuh bd
konsumsi makanan habis ½ porsi
intake yang tidak
adekuat S: pasien O: bb 46,5 kg
mengatakan
makanan tampak ½ porsi
makanan telah di
di habiskan (sayur, lauk
habiskan ½ porsi,
habis)
mual berkurang
O: makanan
tampak ½ porsi di A: Masalah Teratasi
habiskan (sayur, Sebagian
lauk habis)
P : Intervensi di lanjutkan
Mengajarkan
11.0 makan dalam porsi
5 kecil tapis sering
S: Pasien
mengatakan pihak
keluarga sudah
melakukan
anjuran yang di
berikan
Mendorong Pasien
12.0 untuk
0 mengkomsusmsi
makan tinggi
kalori dan tinggi
protein
S: Pasien
mengatakan
memakan
makanan yang di
berikan dari rumah
sakit
Menimbang BB
setiap Hari

14.0 O: BB 46,5 kg
0
Ketidakefektifan
04/03/202 15.0 Memantau TTV S: Pasien Mengatakan
Bersihan Jalan Nafas
1 0 dan status dapat mengeluarkan
bd Penumpukan Secret
pernapasan pasien secret, sesak berkurang
tiap 4 jam
O: Td: 120/80 mmhg, N:
S: Pasien 80 x/m, RR: 23 x/menit,
mengatakn S: 36, 5 C, Saturasi :
sesakberkurang 98%, Wheezing (+)
 O: A: Masalah Teratasi
Sebagian
TTV:
P : Intervensi di lanjutkan
Td: 120/80 mmhg,
N: 80 x/m, RR: 23
x/menit, S: 37,5 C,
Saturasi : 98%,
Wheezing (+)
Memepertahkan
Posisi Flower /
15.1
Semi Flower
0
Do: Pasien
Tampak berbaring
Semi Flower
Mengajarkan
Batuk Efektif

15.1 Ds: Pasien

0 mengatakan sudah
dapat
mengeluarkan
secret
Do: Tampak
Pasien dapat
melakukan batuk
efektif dengan
baik
Memberikan
Oksigen O2 jika
perlu
Mengkaloborasi
pemberian obat
Amboroxol 30 mg S: Pasien mengatakan
16.0 makanan habis ½ porsi,
Ketidakseimbangan Memantau Jumlah
0
nutri kurang dari makanan yang di O: bb 7 kg
04/03/202 kebutuhan tubuh bd konsumsi makanan tampak ½ porsi
1 intake yang tidak
adekuat S: pasien di habiskan (sayur, lauk,
mengatakan snack dan susu)
18.0
0 makanan telah di A: Masalah Teratasi
habiskan ½ porsi, Sebagian
mual berkurang
P : Intervensi di lanjutkan
O: makanan
tampak ½ porsi di
habiskan (sayur,
lauk habis)
Menimbang BB
setiap Hari
O: BB 47 kg
Mendorong Pasien
untuk
mengkomsusmsi
makan tinggi
kalori dan tinggi
protein
S: Pasien
mengatakan
menghabiskan
lauk pauk, snack
dan meminum
susu yang di
berikan