1. Nyeri Akut (D.

0077)
Manajemen nyeri (I.08238)
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi local, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intesitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingankan nyeri
- identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentanh nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kulaitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek saming penggunaan analgesic
Terapeutik:
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akrupesur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat / dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi:
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Penurunan curah jantung (D.0008)
Perawatan jantung (I.02075)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda / gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dyspnea, kelelahan,
edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
- Identifikasi tanda / gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat
badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk,
kulit pucat)
- Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang
mengurangi nyeri)
- Monitor EKG 12 sadapan
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis.beta blocker,
ACE inhibitor, calcium channel blocker, digoksin)
Terapeutik:
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, dan
makanan tinggi lemak)
- Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten, sesuai indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi:
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
mengembangkan rencana perawatan dengan melibatkan klien dan orang-orang terdekat
dengan tepat
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
3. Gangguan pola nafas (D.0005)
Tindakan
Obeservasi:
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurglilng, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik:
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tiit dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterpi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berika oksigen
Oksigen:
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik, jika perlu
4. kelebihan volume cairan (D.0036)
Manajemen Cairan (I.03098)
Tindakan
Observasi:
-Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, tugor kulit, tekanan darah)
- Monitor berat badan harian
- Monitor berat badan sebelum dan sesudah dianalisis
- Monitr hasil pemeriksaan laboraturium (mis. Hematocrit, Na, K, Ci, berat jenis urine,
BUN)
- Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik:
- Catat intake – output dan hitung balans cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
- monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- monitor frekuensi napas
- monitor tekanan darah
- monitor berat badan
- monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
- monitor intake dan output cairan

5. gangguan rasa nyaman (D.0074)

Terapi relaksasi (I.09326)
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik:
 - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjuang dengan analgetik atau tindakan medis lain,
jika sesuai
Edukasi:
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. Music,meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif)
- Anjurkan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. Napas dalam, peregangan atau imajianasi
terbimbing)