KASUS 1

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

14 tahun

sou sou
L car L car
sou sou
sou sou
sou sou
sou sou
sou sou
une non

une Non

une une
une une
O car O car
O gif O cof
sou sou
sou sou
sou sou
sou sou
sou sou
Occlusi sou Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
:
Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa
lebarnya)............................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya)
.....................................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas)
................................................................................
4
D : ...... 0
M : ...... 2
F : ...... 0
d : ...... 0
e : ...... 0
f : ......

5
Jumlah photo yang diambil......................................(digital/intraoral)*
1
Jumlah rontgen photo yang diambil........................(Dental/PA/OPG/Ceph)*

DIPERIKSA OLEH : TANGGAL PEMERIKSA TANDA TANGAN PEMERIKSA

Drg. .......................................... ......./......../.................. ............................................

 FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

sou
non
non

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa
:
lebarnya)............................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya)
.....................................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas)
................................................................................
D : ...... M : ...... F : ...... d : ...... e : ...... f : ......

Jumlah photo yang diambil......................................(digital/intraoral)*

Jumlah rontgen photo yang diambil........................(Dental/PA/OPG/Ceph)*
 FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
une
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa
:
lebarnya)............................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya)
.....................................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas)
................................................................................
D : ...... M : ...... F : ...... d : ...... e : ...... f : ......

Jumlah photo yang diambil......................................(digital/intraoral)*

Jumlah rontgen photo yang diambil........................(Dental/PA/OPG/Ceph)*
 FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa
:
lebarnya)............................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya)
.....................................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas)
................................................................................
D : ...... M : ...... F : ...... d : ...... e : ...... f : ......

Jumlah photo yang diambil......................................(digital/intraoral)*

Jumlah rontgen photo yang diambil........................(Dental/PA/OPG/Ceph)