Hubungan Antara Kontrasepsi Hormonal Dengan Upaya Bunuh

Diri dan Kejadian Bunuh Diri

1. Abstrak
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai relative risk dari usaha
bunuh diri dan kejadian bunuh diri pada pengguna kontrasepsi hormonal.
Metode: Para penulis menilai hubungan antara penggunaan kontrasepsi hormonal
dan upaya bunuh diri dan kejadian bunuh diri dalam penelitian kohort prospektif
nasional untuk semua wanita di Denmark yang tidak memiliki diagnosa kejiwaan,
penggunaan antidepresan, atau penggunaan kontrasepsi hormonal sebelum usia 15
tahun dan yang berusia 15 tahun selama masa studi, yang diperpanjang dari tahun
1996 hingga 2013. Data nasional memberikan informasi yang diperbarui secara
individual tentang penggunaan kontrasepsi hormonal, usaha bunuh diri, bunuh
diri, dan variabel perancu potensial. Diagnosis psikiatri atau penggunaan
antidepresan selama masa studi dianggap sebagai mediator potensial antara
penggunaan kontrasepsi hormonal dan risiko usaha bunuh diri. Hazard ratio yang
disesuaikan untuk usaha bunuh diri dan kejadian bunuh diri diperkirakan untuk
pengguna kontrasepsi hormonal dibandingkan dengan mereka yang tidak pernah
menggunakan kontrasepsi hormonal.
Hasil: Di antara hampir setengah juta wanita yang diikuti rata-rata selama 8,3
tahun (3,9 juta orang-tahun) dengan usia rata-rata 21 tahun, 6.999 upaya bunuh
diri pertama dan 71 kasus bunuh diri telah diidentifikasi. Dibandingkan dengan
wanita yang tidak pernah menggunakan kontrasepsi hormonal, relative risk antara
pengguna saat ini dan terakhir adalah 1,97 (95% CI = 1,85-2,10) untuk usaha
bunuh diri dan 3,08 (95% CI = 1,34-7,08) untuk kejadian bunuh diri. Perkiraan
risiko untuk usaha bunuh diri adalah 1,91 (95% CI = 1,79-2,03) untuk produk
gabungan oral, 2,29 (95% CI = 1,77-2,95) untuk produk oral progestin saja, 2,58
(95% CI = 2,06–3,22) untuk ring vagina, dan 3,28 (95% CI = 2,08-5,16) untuk
patch. Hubungan antara penggunaan kontrasepsi hormonal dan upaya bunuh diri
pertama memuncak setelah 2 bulan penggunaan.
Kesimpulan: Penggunaan kontrasepsi hormonal secara positif terkait dengan
usaha bunuh diri dan kejadian bunuh diri berikutnya. Perempuan remaja
mengalami relative risk paling tinggi.

Kontrasepsi hormonal digunakan di seluruh dunia oleh lebih dari 100 juta wanita
untuk menghindari kehamilan yang tidak diinginkan dan untuk meringankan nyeri
haid, perdarahan berat, sindrom pramenstruasi, dan jerawat. Penggunaan
kontrasepsi hormonal telah dikaitkan dengan depresi dan efek suasana hati yang
merugikan (1, 2). Terlepas dari depresi beban sehari-hari, kontrasepsi hormonal
juga meningkatkan risiko bunuh diri dan usaha bunuh diri (3). Kami tidak
menemukan penelitian yang menilai hubungan antara penggunaan kontrasepsi
hormonal dan risiko usaha bunuh diri. Lima studi telah menilai hubungan antara
penggunaan kontrasepsi hormonal dan risiko kematian, termasuk kematian
dengan bunuh diri (4-8), dan sebagian besar dari studi ini tidak menemukan
hubungan yang signifikan secara statistik. Studi dengan jumlah terbesar bunuh
diri, bagaimanapun, menunjukkan relative risk signifikan secara statistik untuk
bunuh diri sebesar 1,4 (95% CI = 1,05-1,87) di antara pengguna kontrasepsi oral
dibandingkan dengan tidak pernah menggunakan (lihat Tabel S1 dalam suplemen
data yang menyertai edisi online artikel ini). Keterbatasan penelitian yang
diterbitkan adalah inklusi wanita di atas usia 25, yang rata-rata sudah beberapa
tahun setelah mereka mulai menggunakan kontrasepsi hormonal. Karena gejala
mood adalah alasan yang diketahui untuk penghentian penggunaan kontrasepsi
hormonal (9-11), inklusi wanita yang telah beberapa tahun menggunakan
kontrasepsi hormonal cenderung menyebabkan wanita dapat mentoleransi
kontrasepsi hormonal, sehingga dapat terjadi bias dari setiap hubungan potensial
antara penggunaan kontrasepsi hormonal dan risiko bunuh diri.
Dalam studi kohort prospektif nasional (1), kami baru-baru ini menemukan
hubungan antara kontrasepsi hormonal dan depresi, dan hubungan ini paling
menonjol di kalangan wanita remaja. Masa remaja adalah periode yang ditandai
oleh perubahan hormon seks endogen dan perubahan tuntutan budaya dan sosial
eksternal, yang cenderung meningkatkan pengaruh faktor tambahan yang dapat
menyebabkan gangguan suasana hati, seperti penggunaan kontrasepsi hormonal.
Dalam penelitian ini, kami mengikuti sekelompok wanita berusia dari usia
15 tahun, sebelum penggunaan kontrasepsi hormon pertama mereka, untuk
menilai penggunaan kontrasepsi hormonal sehari-hari mereka dan risiko upaya
bunuh diri pertama atau kejadian bunuh diri.

2. METODE
2.1. Sumber data
The Denmark Sex Hormone Register Study adalah studi kohort nasional yang
sedang berlangsung yang mencakup semua wanita yang tinggal di Denmark.
Kohort ini telah dijelaskan sebelumnya (1, 12, 13). Secara singkat, kelompok
kohort diidentifikasi dengan nomor identifikasi pribadi unik yang diberikan untuk
semua warga negara Denmark saat lahir atau imigrasi. Nomor identifikasi pribadi
digunakan di semua register publik, memungkinkan keterkaitan data yang andal
antara berbagai register. Daftar Resep Nasional menyediakan data tentang semua
resep yang ditebus di Denmark untuk kontrasepsi hormonal (lihat Tabel S2 dalam
suplemen data online) dan antidepresan (N06A * kode sistem klasifikasi Terapi
Kimia Anatomi) sejak tahun 1995. Daftar Penelitian Pusat Psikiatri memberikan
data tentang diagnosa kejiwaan untuk semua pasien rawat inap dan pasien rawat
jalan sejak 1995. The Cause of Death Register memberikan data tentang kasus
bunuh diri. Daftar Kesehatan Nasional menyediakan data tentang upaya bunuh
diri (lihat Tabel S3 dalam suplemen data) dan diagnosis kanker (semua kanker
pertama kecuali kulit non-melanoma kanker) dan trombosis vena (lihat Tabel S4
dalam suplemen data) sejak tahun 1977. Daftar Kelahiran Nasional memberikan
informasi tentang kelahiran sejak tahun 1973. Informasi yang diperbarui setiap
hari mengenai imigrasi, emigrasi, dan kematian diperoleh dari Statistik Denmark,
yang juga menyampaikan data tentang usia dan pendidikan yang sedang
berlangsung atau yang sudah selesai.
2.2. Populasi Studi
Kami mengikuti wanita yang berusia 15 tahun selama periode penelitian, yang
diperpanjang dari tahun 1996 hingga 2013, dan yang tidak memiliki riwayat
penggunaan kontrasepsi hormonal sebelumnya. Kami mengeksklusi wanita
dengan percobaan bunuh diri sebelumnya, yang menggunakan antidepresan,
memiliki diagnosis psikiatri, memiliki diagnosis kanker, atau diagnosis trombosis
vena karena faktor-faktor ini dapat mempengaruhi penggunaan kontrasepsi
hormonal dan risiko bunuh diri. Tahun 1995 digunakan untuk menilai penggunaan
obat sebelumnya dan diagnosis psikiatri sebelumnya. Wanita yang berimigrasi
setelah tahun 1995 dieksklusi, untuk memastikan bahwa riwayat paparan penuh
tersedia (lihat Gambar S1 dan S2 dalam suplemen data).

2.3. Kontrasepsi hormonal

Informasi paparan kontrasepsi hormonal pada individu yang diresepkan dan
ditebus dimodelkan sebagai variabel yang bervariasi waktu dengan informasi yang
diperbarui setiap hari; subjek dengan demikian berubah statusnya dari bukan
pengguna menjadi pengguna kontrasepsi hormonal pada tanggal resep kontrasepsi
hormonal ditebus pertama kali. Penggunaan didefinisikan sebagai penggunaan
saat ini atau penggunaan baru-baru ini (penghentian dalam 6 bulan terakhir) untuk
memastikan bahwa wanita dianggap terpapar kontrasepsi hormonal jika mereka
menghentikan penggunaan kontrasepsi hormonal karena perubahan mood
sebelum kejadian bunuh diri atau usaha bunuh diri. Mereka yang berhenti
menggunakan dikelompokkan ke dalam kategori bekas pengguna setelah 6 bulan.

2.4. Usaha Bunuh Diri dan Kejadian Bunuh Diri

Seorang wanita dikategorikan memiliki usaha bunuh diri jika dia memiliki
diagnosis upaya bunuh diri (lihat Tabel S3 dalam suplemen data) atau berkontak
dengan rumah sakit somatik atau rumah sakit jiwa didefinisikan sebagai "upaya
bunuh diri." Hanya upaya bunuh diri pertama yang dinilai. The Cause of Death
Register memberikan data tentang bunuh diri seperti yang didefinisikan dalam
Tabel S3. Dalam perhitungan risiko bunuh diri, wanita tidak disensor setelah
adanya usaha bunuh diri sebelumnya selama masa studi.

2.5.Kovariat
Tahun kalender dimasukkan ke dalam crude model di samping variabel paparan
dan usia sebagai skala waktu yang mendasari. Model yang disesuaikan
sepenuhnya termasuk pendidikan yang sedang berlangsung atau yang telah
selesai: sekolah dasar saja, sekolah menengah atas, pekerja terampil, pendidikan
teoritis, dan pendidikan teoritis dengan kualifikasi penelitian sebagai variabel
waktu bervariasi yang diperbarui setiap tahun.

3. Analisis statistik
Populasi penelitian diikuti dari entri pada ulang tahun ke-15 mereka sampai
emigrasi, kematian, diagnosis pertama kanker atau trombosis vena, waktu
kejadian (upaya bunuh diri atau bunuh diri), atau akhir tindak lanjut pada 31
Desember 2013, tergantung yang mana yang lebih dulu terjadi. Diagnosis psikiatri
dan penggunaan antidepresan setelah studi dimulai dianggap sebagai variabel
perantara (mediator) antara penggunaan kontrasepsi hormonal dan usaha bunuh
diri atau bunuh diri dan dengan demikian bukan termasuk variabel perancu.
Wanita hamil sementara disensor selama kehamilan dan selama 6 bulan setelah
melahirkan.
Analisis regresi Cox digunakan untuk menghitung hazard ratio (relative
risk) dari upaya bunuh diri pertama kali atau kejadian bunuh diri, secara
berurutan, dengan CI 95% dan ambang signifikansi 0,05. Asumsi bahaya
proporsional diperiksa oleh stratifikasi usia menjadi kelompok usia per 1 tahun.
Anak-anak usia 15 tahun memiliki risiko kejadian yang lebih tinggi daripada
kelompok usia lainnya. Namun, hasilnya tetap sama dengan hasil analisis utama
setelah eksklusi kategori anak usia 15 tahun. Dengan demikian, hasil utama
disajikan dan dikombinasikan untuk semua kelompok umur tetapi juga
dikelompokkan ke dalam kelompok usia 15-19 tahun, 20-24 tahun, dan 25-33
tahun.
 Kami menilai risiko percobaan bunuh diri pertama kali berdasarkan durasi
penggunaan kontrasepsi hormonal. Di akhir, kami menilai risiko yang terkait
dengan jenis kontrasepsi hormonal kombinasi tertentu sesuai dengan jenis
progestin dan rute pemberian, dan dengan produk progestin saja.
Dalam subanalisis, kami menghitung proporsi peningkatan risiko usaha
bunuh diri pada pengguna kontrasepsi hormonal yang dimediasi oleh diagnosis
psikiatri atau penggunaan antidepresan. Secara teknis, analisis mediasi dilakukan
sebagai analisis perbedaan koefisien dengan kesalahan standar yang ditentukan
oleh bootstrap parametrik (14). Selain itu, kami melakukan analisis bias
kuantitatif untuk menilai seberapa kuat dan seberapa umum faktor risiko biner
yang tidak diketahui untuk usaha bunuh diri harus menjelaskan hasil kami.
Tingkat kejadian absolut (kejadian/orang-tahun) dihitung untuk populasi
penelitian, seperti peningkatan mutlak dalam peristiwa karena penggunaan
kontrasepsi hormonal dalam populasi penelitian kami per 1 juta per tahun.

4.HASIL
Populasi penelitian termasuk 475.802 wanita yang mengikuti penelitian pada usia
15, dan data mencakup 3.920.818 orang selama periode penelitian, periode 1996-
2013. Selama follow-up dengan rerata 8,3 tahun, usia rata-rata adalah 21 tahun
(SD = 4), dan 54% dari populasi penelitian adalah pengguna saat ini atau
pengguna kontrasepsi hormonal. Sebanyak 6.999 upaya bunuh diri pertama dan
71 kasus bunuh diri terdeteksi selama masa tindak lanjut (Tabel 1).
 Dibandingkan dengan bukan pengguna, pengguna kontrasepsi hormonal
usia 15-33 tahun memiliki relative risk 1,97 (95% CI = 1,85-2,10) untuk upaya
bunuh diri pertama dan 3,08 (95% CI = 1,34-7,08) untuk kejadian bunuh diri
(Gambar 1).
 Relative risk dari usaha bunuh diri dengan penggunaan kontrasepsi
hormonal adalah sebesar 2,06 (95% CI = 1,92-2,21) untuk kelompok usia 15-19,
1,61 (95% CI = 1,39-1,85) untuk kelompok usia 20-24 tahun, dan 1,64 (95% CI =
1,14-2,36) untuk kelompok usia 25-33 (Gambar 2).

Relative risk dari upaya bunuh diri pertama meningkat pesat setelah
penggunaan kontrasepsi hormonal, dibandingkan dengan bukan pengguna, dan
tetap setidaknya dua kali lipat sampai 1 tahun setelah inisiasi. Setelah itu
perkiraan risiko menurun, tetapi tetap 30% lebih tinggi dibandingkan dengan
bukan pengguna setelah lebih dari 7 tahun penggunaan (Gambar 3).

Bekas pengguna ditemukan memiliki relative risk 3,40 (95% CI = 3,11-

3,71) untuk upaya bunuh diri pertama (lihat Tabel S5 dalam suplemen data) dan
4,82 (95% CI = 1,93-12,1) untuk kejadian bunuh diri.
 Dibandingkan dengan yang tidak pernah menggunakan, penggunaan produk
gabungan oral secara positif terkait dengan upaya bunuh diri untuk pertama
kalinya secara keseluruhan (relative risk = 1,91, 95% CI = 1,79-2,03). Tak satu
pun dari perkiraan risiko untuk jenis produk kombinasi oral dengan 20-40 mg
estrogen berbeda secara signifikan dari perkiraan risiko untuk 30-40 mg estrogen
yang diformulasi dengan levonorgestrel. Penggunaan semua jenis produk oral
progestin saja juga dikaitkan secara positif dengan risiko percobaan bunuh diri
(relative risk = 2,29, 95% CI = 1,77-2,95) dan tidak berbeda secara statistik secara
signifikan dari risiko untuk produk gabungan oral. Produk progestin oral saja
dengan norethisterone memberikan relative risk 2,77 (95% CI = 1,89-4,05), dan
mereka dengan desogestrel, relative risk 2,01 (95% CI = 1,44-2,81). Formulasi
gabungan patch non-oral menunjukkan relative risk 3,28 (95% CI = 2,08-5,16)
dan formulasi ring vagina memiliki relative risk 2,58 (95% CI = 2,06-3,22).
Produk implant non-oral progestin hanya memiliki relative risk 4,42 (95% CI =
3,63-5,39), AKDR dengan levonorgestrel dengan relative risk 2,86 (95% CI =
2,06-3,97), dan formulasi depot medroksiprogesteron asetat dengan relative risk
6,52 (95% CI = 5,03-8,46). Perkiraan sederhana dan keseluruhan yang telah
disesuaikan memiliki keserupaan. Sebuah pengecualian yaitu relative risk dengan
penggunaan medroksiprogesterone asetat, yang menurun secara substansial
dengan penyesuaian penuh (Gambar 4 dan Tabel S5 dalam suplemen data; lihat
juga Tabel S6).
Subanalisis
Setelah menyesuaikan diagnosis psikiatri dan penggunaan antidepresan sebagai
mediator potensial, hazard ratio untuk usaha bunuh diri menurun menjadi 1,58
(95% CI = 1,48-1,68); inilah yang dimaksud dengan efek langsung, dan
akibatnya, efek tidak langsung (yaitu, dimediasi melalui diagnosa kejiwaan dan
penggunaan antidepresan) diperkirakan sebesar 1,25 (95% CI = 1,14-1,36) dan
proporsi yang dimediasi menjadi 33% (95% CI = 21244).
Analisis bias kuantitatif ini menunjukkan bahwa faktor risiko yang tidak
diketahui — misalnya, riwayat bunuh diri dalam keluarga — dengan relative risk
yang diasumsikan sebesar 6,8 untuk usaha bunuh diri dan odds ratio sebesar 5
untuk menjadi pengguna kontrasepsi hormonal, harus memiliki prevalensi
sepertiga dari populasi penelitian untuk dapat menjelaskan hubungan antara
penggunaan kontrasepsi hormonal dan upaya bunuh diri (lihat Gambar S3 dalam
suplemen data).

5.DISKUSI
Pada wanita 15-33 tahun, penggunaan kontrasepsi hormonal berhubungan positif
dengan upaya bunuh diri pertama kalinya, dibandingkan dengan bukan pengguna.
Perempuan remaja mengalami relative risk paling tinggi. Patch, ring vagina, dan
produk progestin saja dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi daripada produk
gabungan oral, dan hubungan serupa didapatkan untuk kejadian bunuh diri.
Dibandingkan dengan bukan pengguna, relative risk usaha bunuh diri meningkat
dua kali lipat 1 bulan setelah penggunaan kontrasepsi hormonal, dan peningkatan
risiko bertahan dengan kecenderungan menurun setelah 1 tahun penggunaan.
Penurunan perkiraan risiko untuk usaha bunuh diri setelah 1 tahun penggunaan
mungkin karena seleksi untuk mengeluarkan wanita yang mengembangkan reaksi
suasana hati yang buruk setelah inisiasi kontrasepsi hormonal. Wanita yang
sensitif terhadap reaksi suasana hati yang merugikan dengan demikian akan
dimasukkan dalam kelompok bekas pengguna. Keadaan itu mungkin menjelaskan
mengapa penggunaan sebelumnya dikaitkan dengan peningkatan risiko usaha
bunuh diri dan bunuh diri. Pemilihan ini daripada penggunaan kontrasepsi
hormonal mereka sebelumnya lebih mungkin menjelaskan relative risk yang lebih
tinggi pada upaya bunuh diri dan kejadian bunuh diri pada bekas pengguna.
Data kami menunjukkan bahwa wanita remaja lebih sensitif daripada wanita
yang lebih tua terhadap pengaruh kontrasepsi hormonal pada risiko percobaan
bunuh diri pertama. Temuan ini dapat dipengaruhi oleh atrisi wanita yang rentan,
tetapi wanita remaja juga sangat rentan terhadap faktor risiko untuk usaha bunuh
diri.
Beberapa mekanisme biologis yang potensial yang diperkirakan terlibat
dalam menjelaskan bagaimana dua hormon seks wanita estrogen dan progesteron
terlibat dalam etiologi gejala depresi (15-17). Kemungkinan gejala-gejala tersebut
merupakan alasan yang wajar untuk penghentian penggunaan kontrasepsi
hormonal (9-11, 18, 19), studi potong lintang rentan terhadap bias pengguna yang
sehat, menyebabkan kemungkinan kesalahan hubungan antara penggunaan
kontrasepsi hormonal dan reaksi suasana hati yang buruk. Studi terbaru kami
menilai hubungan antara penggunaan kontrasepsi hormonal dan risiko depresi (1)
dan menemukan risiko depresi 70% lebih tinggi di antara pengguna kontrasepsi
hormonal dibandingkan dengan bukan pengguna. Sebuah studi terkontrol plasebo
acak double-blind baru-baru ini (20) menemukan bahwa wanita yang berada
dalam kelompok untuk menerima manipulasi hormon seks dengan goserelin
(agonis hormon gonadotropineleasing) mengalami gejala depresi subklinis yang
muncul dengan pengobatan, dan gejala-gejala ini secara positif terkait dengan
penurunan pada tingkat estradiol.
Lima studi (4-8) telah menilai hubungan antara penggunaan kontrasepsi
hormonal dan risiko bunuh diri (lihat Tabel S1 dalam suplemen data). Empat dari
studi tidak menemukan hubungan yang signifikan secara statistik antara
penggunaan kontrasepsi oral dan risiko bunuh diri dibandingkan dengan bukan
pengguna. Perkiraan risiko, bagaimanapun, di atas kesatuan dalam tiga studi ini
(5-7), satu studi membandingkan pengguna kontrasepsi oral dengan pengguna
diafragma atau AKDR (4) tidak menemukan peningkatan dalam perkiraan risiko.
Studi lain, oleh Charlton et al. (8), menilai jumlah peristiwa terbesar (241 kasus
bunuh diri) dan menemukan hubungan yang signifikan secara statistik 1,41 (95%
CI = 1,05-1,87). Kami tidak menemukan penelitian yang menilai hubungan antara
penggunaan kontrasepsi hormonal dan usaha bunuh diri.

Kekuatan dan kelemahan

Kami menilai sekelompok wanita yang tinggal di Denmark berusia 15 tahun
selama periode 1996–2013. Dengan menggunakan data dari register nasional
Denmark, kami dapat mengikuti para wanita ini selama rata-rata 8 tahun tanpa ada
kehilangan follow-up. Populasi penelitian besar memungkinkan penilaian
peristiwa langka seperti bunuh diri dan upaya bunuh diri. Informasi tentang resep
kontrasepsi hormonal yang ditebus dan diperoleh melalui kode bar dari semua
apotek Denmark, menghilangkan bias recall. Ini juga memungkinkan penilaian
harian penggunaan kontrasepsi hormonal dengan variabel tergantung waktu.
Dengan menimbang bahwa perempuanlah yang membayar kontrasepsi yang dia
beli, proporsi perempuan yang tidak menggunakan kontrasepsi yang ditebus
dianggap minimal; lebih dari itu, mayoritas wanita memiliki resep yang berulang-
ulang dan diasumsikan baru saja menjadi pengguna hanya selama waktu resep
yang ditebus itu berlaku.
 Dengan menggunakan nomor identifikasi pribadi yang diberikan kepada
semua orang di Denmark, yang memungkinkan keterkaitan data yang andal antara
daftar yang berbeda, kami dapat memastikan bahwa kami mendeteksi kejadian
insiden percobaan bunuh diri. Karena upaya bunuh diri dicatat oleh rumah sakit
umum ketika pasien dibawa, terlepas dari dokter umum pasien dan tingkat
asuransi kesehatan (semua orang di Denmark dilindungi oleh asuransi kesehatan
masyarakat), tidak mungkin penggunaan kontrasepsi hormonal membuat akses ke
perawatan medis cenderung menjadi lebih baik atau kemungkinan pencatatan
upaya bunuh diri yang lebih lengkap ke register. Upaya bunuh diri diketahui tidak
dilaporkan (21), tetapi tidak ada alasan untuk percaya bahwa laporan yang kurang
terdistribusi akan didistribusikan secara berbeda di antara pengguna dan bukan
pengguna kontrasepsi hormonal, sehingga keadaan ini tidak mungkin
mempengaruhi hubungan yang dinilai.
The Cause of Death Register Denmark berisi informasi tentang semua
penduduk yang telah meninggal di Denmark sejak tahun 1970. Peraturan hukum
sertifikasi kematian mengamanatkan bahwa setiap kasus kematian mendadak dan
tak terduga harus dilaporkan kepada polisi, dan sertifikat kematian dapat
dikeluarkan hanya setelah pemeriksaan medikolegal telah dilakukan. Untuk
beberapa kematian tidak mungkin untuk menentukan apakah itu bunuh diri, tetapi
dalam banyak kasus, hal tersebut terbukti. Faktor perancu yang mungkin ada
adalah inisiasi hubungan seksual, karena kami berspekulasi bahwa ini dapat
mempengaruhi risiko usaha bunuh diri atau bunuh diri. Tetapi dengan hasil yang
dikelompokkan ke dalam kelompok usia, kita masih melihat hubungan yang
signifikan antara penggunaan kontrasepsi hormon dan usaha bunuh diri untuk
wanita di atas usia 20, yang mayoritas memiliki hubungan seksual pertama
mereka. Selain itu, banyak perempuan memulai penggunaan kontrasepsi hormonal
untuk manfaat nonkontrasepsi mereka — untuk mengurangi nyeri haid,
pendarahan berat, sindrom pramenstruasi, dan jerawat. Jadi, inisiasi aktivitas
seksual sama sekali tidak selalu menjadi alasan untuk peresepan kontrasepsi
hormonal. Memang, 50% orang Denmark muda melaporkan bahwa mereka
menjadi aktif secara seksual sebelum usia 17 tahun, dan, dari jumlah ini, 69%
menggunakan kondom untuk pertama kalinya (22), yang menunjukkan bahwa
bagi banyak orang, hubungan seksual mulai di bawah penggunaan metode
kontrasepsi selain dari kontrasepsi hormonal. Kelompok referensi yang berisi
bukan pengguna termasuk wanita yang menggunakan AKDR, wanita yang
menggunakan metode penghalang, dan wanita yang mengandalkan metode alami,
seperti metode ritme dan hubungan interupsi. Dengan demikian, kelompok ini
juga merupakan wanita yang aktif secara seksual. Singkatnya, aktivitas seksual
tampaknya tidak menjadi perancu penting bagi hubungan antara penggunaan
kontrasepsi hormonal dan usaha bunuh diri atau kejadian bunuh diri.
Pengaruh depresi postpartum berkurang dengan menyensor wanita
sementara selama kehamilan dan 6 bulan setelah melahirkan (23, 24). Kami tidak
dapat menyesuaikan upaya bunuh diri/bunuh diri pada orang tua, yang merupakan
faktor risiko yang diketahui untuk usaha bunuh diri atau kejadian bunuh diri (25,
26). Untuk mengatasi masalah ini, kami melakukan analisis bias kuantitatif untuk
menilai seberapa kuat dan seberapa umum faktor risiko biner yang tidak diketahui
untuk usaha bunuh diri yang seharusnya jika ingin menjelaskan hasil kami.
Analisis menunjukkan bahwa faktor risiko yang tidak diketahui harus sangat kuat,
dengan odds ratio yang tinggi untuk penggunaan kontrasepsi hormonal dan
prevalensi dalam sepertiga populasi penelitian, untuk dapat menjelaskan
hubungan yang diamati. Kami merasa tidak mungkin bahwa akan ada variabel
perancu yang berpengaruh kuat yang tak terukur yang pada saat yang sama
memiliki prevalensi sepertiga dalam populasi.
Seseorang dapat berspekulasi tentang apakah faktor risiko lain untuk usaha
bunuh diri atau kejadian bunuh diri mungkin kurang umum di antara pengguna
yang tidak pernah menggunakan kontrasepsi hormonal, sehingga berpotensi
menyebabkan perkiraan yang berlebihan dari hasil kami — misalnya, ciri-ciri
kepribadian tertentu atau sub-kelompok agama yang menyebabkan keduanya
tidak pernah menggunakan hormon kontrasepsi dan risiko upaya bunuh diri yang
lebih rendah (27, 28). Pada kelompok wanita termuda, kelompok bukan pengguna
akan mencakup mayoritas mereka yang mulai menggunakan kontrasepsi
hormonal di kemudian hari dan dengan demikian akan serupa dengan kelompok
pengguna sehubungan dengan variabel perancu yang tidak diketahui, kecuali
untuk variabel perancu yang tergantung waktu. Dalam kelompok usia yang lebih
tua, ada kemungkinan bahwa wanita yang masih belum pernah menggunakan bisa
lebih berbeda dari pengguna. Namun, hasil kami tidak menunjukkan hubungan
yang lebih kuat di antara wanita yang lebih tua, yang menunjukkan bahwa hasil
kami tidak mencerminkan keadaan yang lebih tinggi karena kemungkinan seleksi
usia dalam grup bukan pengguna.
Sampel kami hanya mencakup anak perempuan dari usia 15 tahun yang
tidak menggunakan kontrasepsi hormonal sebelumnya. Ini untuk menghindari
dimasukkannya sekelompok kecil gadis yang aktif secara seksual pada usia yang
sangat dini dan menerima resep untuk kontrasepsi hormonal karena alasan itu.
Gadis-gadis ini mungkin berisiko lebih tinggi terhadap reaksi suasana hati yang
buruk. Wanita yang mungkin memiliki pola resep kontrasepsi hormonal yang
berbeda karena alasan lain (termasuk berbagai jenis penyakit sebelumnya) yang
berpotensi terkait dengan risiko reaksi buruk mood atau usaha bunuh diri atau
kejadian bunuh diri dikeluarkan dari penelitian.

Perancu oleh indikasi. Kekhawatiran lain bisa membingungkan oleh sebuah

indikasi. Dengan menyesuaikan sindrom ovarium polikistik dan endometriosis,
kami mencoba untuk memperhitungkan peningkatan penggunaan kontrasepsi
hormonal dalam kelompok-kelompok ini serta peningkatan risiko depresi. Kami
berharap bahwa wanita yang berpendidikan dan wanita dengan keterbelakangan
mental atau patologi psikiatri yang lebih berat akan lebih mungkin untuk
menerima produk kontrasepsi jangka panjang yang reversibel, seperti depot asetat
medroksiprogesterone, AKDR dengan levonorgestrel, atau implan. Oleh karena
itu, kami menemukan perancu dengan indikasi kemungkinan dan memutuskan
untuk menghilangkan ketiga produk spesifik ini dari hasil pada Gambar 4. Untuk
produk yang tersisa, wanita dalam kelompok ini merupakan bagian yang sangat
kecil dari semua wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal. Wanita yang
menggunakan kontrasepsi hormonal gabungan, produk progestin saja, patch, atau
ring vagina umumnya diasumsikan memiliki karakteristik yang sama (1), dan
hubungan risiko yang lebih tinggi di antara wanita yang menggunakan patch
transdermal dan ring vagina dibandingkan dengan pil yang sesuai mungkin
merupakan masalah dosis daripada rute administrasi (29). Untuk produk-produk
ini, kami tidak menemukan perancu akibat indikasi.

Mediasi melalui diagnosa kejiwaan. Di akhir, dalam analisis tambahan kami,

kami menyesuaikan diagnosis psikiatri atau penggunaan antidepresan selama
masa follow-up dan menemukan pengaruh kecil dengan penyesuaian pada hasil
kami. Analisis mediasi juga menetapkan bahwa sebagian besar efek tidak
dimediasi melalui diagnosis psikiatri dan penggunaan antidepresan, tetapi ini
harus ditafsirkan dengan hati-hati, karena mediator hanya mencakup kondisi
terdiagnosis sebelum upaya bunuh diri, yang kemungkinan akan kehilangan
kasus-kasus yang sebenarnya. Ini bisa dianggap sebagai kesalahan pengukuran
pada mediator, dan hal itu sudah diketahui (14). Masuk akal jika kita
mengasumsikan bahwa beberapa gangguan kejiwaan tidak diketahui dan tidak
diobati sebelum upaya bunuh diri dan bahwa proporsi mediasi lebih tinggi dari
perkiraan, karena pasien dengan penyakit yang tidak diobati tidak akan
dimasukkan dalam daftar kami.
Ada juga kemungkinan bahwa kontrasepsi hormonal mungkin memiliki
pengaruh langsung pada neurotransmitter dan sistem adrenal hipotalamus-
hipofisis yang terlibat dalam regulasi tegangan dan neurobiologi perilaku bunuh
diri (30). Asumsi ini didukung oleh Gambar 3, yang menunjukkan peningkatan
cepat dalam upaya bunuh diri pertama setelah inisiasi kontrasepsi hormonal.

Perancu terkait waktu. Kita tidak dapat mengecualikan perancu yang tergantung
waktu, seperti peristiwa kehidupan besar lainnya (pengalaman seksual yang
buruk, perpisahan, perceraian, dll.), yang berpotensi mengacaukan hubungan
penting dalam penelitian ini.
Implikasi dan Signifikansi
Dengan asumsi bahwa hubungan yang ditunjukkan adalah kausal, peningkatan
absolut dalam peristiwa karena penggunaan kontrasepsi hormonal dalam populasi
penelitian kami dengan wanita yang sebelumnya sehat secara mental sehat akan
menjadi 1.400 upaya baru untuk bunuh diri dan 12 kasus bunuh diri tambahan per
1 juta orang setiap tahunnya. Pentingnya kesadaran akan implikasi suasana hati
yang buruk dari hormon seks eksogen wanita harus lebih ditingkatkan. Dengan
mempertimbangkan keparahan dari efek samping potensial yang jarang diketahui
dari kontrasepsi hormonal, orang-orang yang professional dalam bidang kesehatan
dan wanita yang memulai kontrasepsi hormonal harus diberitahu tentang
informasi tersebut.