PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen : /DT/POKJA

DAFTA /BLN/THN
R No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
dr. Hj. Hasbiah
Puskesmas
NIP. 19810707
Teluk Bayur
200604 2 016

Ruangan :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

Dilaksanakan
No Kegiatan
Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran
2. Petugas memanggil masuk pasien ke ruang
pemeriksaan
3. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang
dihadapi pasien
6. Petugas menentukan rencana tindakan yang akan
dilakukan sesuai dengan standar atau evidence base
terbaru
7. Petugas menjelaskan mengenai rencana tindakan
yang akan dilakukan kepada pasien
8. Petugas memastikan bahwa pasien mengerti tentang
penjelasan yang diberikan petugas
9. Petugas melengkapi inform consent
10. Petugas melakukan tindakan kepada pasien sesuai
dengan rencana
11 Petugas memperhatikan respon klien
12 Petugas mengevaluasi tindakan yang diberikan
13 Petugas mendokumentasikan kegiatan

TOTAL

Tingkat Kepatuhan = ………… x 100

= …………..%

Berau, …………………………
Pelaksana / Auditor

(……………………………………)