Askep SLE Fix
Askep SLE Fix
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An “M” Umur : 14 Tahun
Tgl lahir : 13 Oktober 2004 Jenis kelamin : P
Agama : Kristen Suku : Makassar
2. Alasan masuk RS :
? ?
45 X
14
15 12
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Garis parkawinan
= Garis keturunan
= Garis serumah
= Pasien
Generasi I : Kakek dan nenek pasien dari ibu pasien masih hidup sedangkan
kakek dari ayah pasien sudah meninggal karena sakit perut dan
nenek dari ayah paien masih hidup
Generasi II : Ayah pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara semuanya masih hidup
sedangkan ibu pasien anak ke 5 dari 10 bersaudara namun
saudara pertamanya sudah meninggal karena sakit perut
Generasi III : Pada saat ini usia pasien berumur 2 bulan sedang dirawat
diruang ketilang Rs Bhayangkara dengan diagnosa
Bronchopneumonia anak ke 3 dari 3 bersaudara dan tinggal
bersama orangtua 2 saudaranya.
Identifikasi :
Berdasarkan identifikasi tidak ada penyakit yang sama yang diderita
pasien sekarang.
X. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu membawa anaknya ke RS karena : Anaknya penurunan kesadaran
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Orang tua cemas dengan keadaan
anaknya
4. Apakah orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah dan saudaranya
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu ke RS : Anak belum bisa
memahami
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit : Anak belum bisa memahami
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu : Anak belum bisa memahami
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : Anak belum bisa memahami
XI. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Kurang nafsu makan
2. Menu makan Nasi lauk pauk Bubur
3. Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
4. Makanan yang Tidak ada
disukai Tidak ada Tidak ada
5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
6. Pembatasan pola Melalui oral Melalui oral
makan Tidak ada Tidak ada
7. Cara makan
8. Ritual saat makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air mineral Air mineral
2. Frekuensi minum 4-5 kali/hari 5-6 kali/hari
3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Di WC Di WC
2. Frekuensi (waktu) 3-4 kali/hari 3-4 kali/ hari
3. Konsistensi BAB : Lunak BAB : Lunak
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak Tidak
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Tidak menentu Tidak menentu
- Malam Jam 23.00 Jam 20.00
2. Pola tidur Tidak teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dengan membasuh Mengelap dengan tissu
air basah
- Frekuensi 2 kali 1 kali
- Alat mandi Baskom,air dan Tissu basah
handuk
2. Cuci rambut
- Frekuensi 1 kali Tidak pernah
- Cara Membasuh dengan
shampoo dan air
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 kali sebulan Tidak pernah
- Cara Memotong dengan
menggunakan
gunting kuku
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2x/ hari Tidak pernah
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Tidur Tidur
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan Adanya infus
tubuh Tidak
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat Senang bisa bertemu
sekolah sama teman-teman
Bermain Hanya berbaring di
2. Waktu luang tempat tidur
Senang Tidak ada
3. Perasaan setelah Tidak ada Tidak ada
rekreasi Bermain Tidak ada
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
XII.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
1. Kesadaran : Composmentis, E4 M6 V5
: 15
2. Penampilan dihubungan dengan usia :Sesuai dengan
usianya
3. Ekspresi wajah : Tenang
4. Kebersihan secara umum : Bersih
5. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah :
b. Denyut nadi : 120 x / menit
o
c. Suhu : 37 C
d. Pernapasan : 62 x/ menit
B. Antopometri
1. Tinggi badan :
2. Berat Badan : 3,5
3. Lingkar kepala atas : 26
4. Lingkar kepala : 22
5. Lingkar dada :
6. Lingkar perut :
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
a.Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran :
Pertumbuhan rambut merata
c.Mudah rontok : Rambutnya tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : Rambut
nampak bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada benjolan
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada nyeri tekan
Tekstur rambut : kasar/halus : Tekstur rambut halus
1. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Muka nampak simetris
b. Bentuk wajah : Bulat
c. Gerakan abnormal : Tidak pergerakan abnormal
d. Ekspresi wajah : Tenang
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada nyeri tekan yang dirasakan
2. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak terdapat edema maupun radang
b. Sclera : Tidak terdapat ikterus
c. Conjungtiva : Tidak terdapat radang maupun ikterus
d. Pupil : bentuk pupil isokor dan terdapat refleks pupil
terhadap cahaya
e. Posisi mata : Posisi mata simestris kiri dan kanan
b. Gusi
Merah / radang / tidak : Gusi pasien berwarna merah dan tidak ada
radang
c. Lidah
Kotor / tidak : Lidah pasien bersih , tidak nampak kotor
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Bibir pasien tidak sianosis,tidak pucat
- Basah / kering / pecah : Bibir pasien basah
- Mulut berbau / tidak : Mulut pasien tidak berbau
7. Tenggorokan
a. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan yang
dirasakan
b. Nyeri menelan : Tidak ada nyeri pada saat
menelan
8. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
9. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Bentuk dada pasien kiri dan
kanan simetris
b. Irama pernafasan : Irama pernafasan
pasien reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas : Terdapat
pengembangan pada saat
pasien bernafas
Palpasi
a. Massa / nyeri : Tidak terdapat nyeri
tekan
Auskultasi
a. Suara nafas : Suara nafas
Vesikuler
b. Suara tambahan : Terdapat suara
ronchi
10. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Ictus cordis tidak tampak
Perkusi : Batas atas intercostal III kiri ,batas kanan
dan batas kanan linea parasternalis kanan
Pembesaran jantung : Tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi
a. BJ I : Normal
b. BJ II : Normal
c. BJ III : Normal
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak terdapat
bunyi jantung tambahan
11. Abdomen
Inspeksi
e. Membuncit : Perut pasien
datar tidak membuncit
f. Ada luka / tidak : Tidak
terdapat luka
Palpasi
a. Hepar : sulit dinilai
b. Lien : sulit dinilai
c. Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : Peristaltik pasien terkesan normal
Perkusi
a. Tympani : Normal
b. Redup : Normal
- Rangsang suhu :-
- Rasa raba : Pasien merasakan ketika di raba
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : Tidak ada kelainan
gaya berjalan pasien
- Kekuatan 4 4 kanan / kiri :
4 4
Keterangan :
(1) 5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup
gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan penuh.
(2) 4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahan sedang.
(3) 3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
(4) 2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan
pasif)
(5) 1 : Tidak ada kontraksi otot
b. Sensori
- Nyeri : Tidak terdapat nyeri yang dirasakan
- Rangsang suhu : -
- Rasa raba : Pasien merasakan ketika di raba
: Merah muda
b. Kebersihan
:
kuku pasien nampak bersih
ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS :
Orang tua pasien mengatakan anaknya batuk
DO :
- Pasien nampak batuk
Ketidakefektifan bersihan jalan
- Pasien nampak gelisah
nafas b/d mukus berlebihan
- Terdengar suara ronchi pada bagian dada
(00031)
sebelah kanan
- Hasil pemeriksaan radiologi :
Foto thoraks AP :
Bronchopneumonia Bilateral
DS : Ketidakefektifan pola nafas b/d
Orang tua pasien mengatakan anaknya sesak hiperventilasi (00032)
DO :
- Pasien nampak sesak
- Pernapasan pasien nampak cuping
Hidung
- Hasil pemeriksaan TTV :
N : 120x/menit
S : 37 0C
P : 62 x/menit
-Terpasang O2 nasal kanul 2 liter
DS :
Orang tua pasien mengatakan khawatir
dengan
keadaan anaknya saat ini Ansietas orang tua b/d
DO : perubahan dalam status
- Orang tua pasien nampak cemas kesehatan anaknya (00146)
- Orang tua pasien nampak waspada menjaga
anaknya
DIAGNOSA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL
O DITEMUKAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mukus 25 Juni 2018
berlebihan
Domain 11 : keamanan /perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Kode : 00031
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi 25 Juni 2018
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respon Kardivaskular/Pulmonal
Kode :00032
3. Ansietas orang tua b/d perubahan dalam status 25 Juni 2018
kesehatan anaknya
Domain 9 : Koping /toleransi stres
Kelas 2 : Respon koping
Kode :00146
DAFTAR PUSTAKA
Nanda international diagnosis keperawatan, 2012-2014
1. Ketidakefektifan bersihan 14.20 1. Auskultasi suara nafas ,catat area ventilasi Selasa, 26 Juni 2018
jalan nafas b/d mukus menurun Jam 20.00
S:
berlebihan (00031) atau tidak ada suara tambahan
Hasil : - Orang tua pasien
14.22 Terdengar suara ronchi pada lapang paru mengatakan anaknya
2. Kelola nebulizer ultrasonic
masih batuk
Hasil :
15.00 O:
Dilakukan nebulizer NaCL 0,9 % 3
ml/inhalasi - Terdengar suara ronchi
3. Monitor status pernafasan
- Pernafasan 48 x/menit
Hasil :
Frekuensi 62 x/menit A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Auskultasi suara nafas ,catat
area ventilasi menurun atau
tidak ada suara tambahan
2. Kelola nebulizer ultrasonic
3. Monitor status pernafasan
2. Ketidakefektifan pola nafas 15.05 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman dan Selasa, 26 Juni 2018
b/d hiperventilasi (00032) kesulitan bernapas Jam 20.05
S:
Hasil :
- Orang tua pasien
- Pasien nampak sesak mengatakan anaknya
- Pernafasan 62 x/i
masih sesak
2.Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
15.10 O:
Hasil :
- Pasien nampak terpasang nasal - Pasien nampak sesak
kanul dengan aliran oksigen 2
- Pernafasan 48 x/menit
liter
3. Monitor aliran oksigen A : Masalah belum teratasi
15.13 Hasil : P : Pertahankan intervensi
- Aliran oksigen mengalir dengan
- Evaluasi kecepatan, irama,
Lancar
kedalaman dan kesulitan
bernapas.
- Berikan oksigen sesuai
kebutuhan pasien
- Monitor aliran oksigen
3. Ansietas orang tua b/d 15.15 1. Jelaskan semua prosedur dan apa yang Selasa, 26 Juni 2018
perubahan dalam status dirasakan selama prosedur Jam 20.10
S:
kesehatan anaknya (00146) Hasil :
Orang tua memahami prosedur yang Orang tua pasien
dijelaskan dan merasa lebih tenang karena anaknya mengatakan merasa
diberikan tindakan
sangat khawatir jika
2.Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
15.20 anaknya batuk dan sesak
ketakutan, persepsi
Hasil : O:
Orang tua pasien mengungkapkan perasaanya
Orang tua nampak
jika anaknya batuk sampai sesak merasa sangat
khawatir dengan anaknya khawatir dan berusaha
15.25 3.Bantu orang tua untuk tidak memperlihatkan untuk terlihat tenang
kecemasan
A : Masalah belum teratasi
mereka dihadapan anak-anak
Hasil : P : Pertahankan intervensi
Orang tua berusaha terlihat untuk tenang
1. Jelaskan semua prosedur dan
apa
yang dirasakan selama
prosedur
2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
3. Bantu orang tua untuk tidak
memperlihatkan kecemasan
mereka dihadapan anak-anak
4. Gendong bayi atau anak dan
berikan rasa nyaman
5. Bicara dengan lembut atau
bernyanyi untuk anak
1. Ketidakefektifan bersihan 21.30 1. Auskultasi suara nafas ,catat area ventilasi Kamis, 28 Juni 2018
jalan nafas b/d mukus menurun Jam 07.00
S:
berlebihan (00031) atau tidak ada suara tambahan - Orang tua pasien
Hasil :
mengatakan anak
06.30 Terdengar suara ronchi pada lapang paru
batuk berlendir
2. Kelola nebulizer ultrasonic
Hasil : O:
06.45
Dilakukan nebulizer NaCL 0,9 % 3
- Terdengar suara ronchi
ml/inhalasi
- Pernafasan 36 x/menit
3. Monitor status pernafasan
Hasil : A : Masalah belum teratasi
Frekuensi 46 x/menit
P : Pertahankan intervensi
O:
- Pernafasan 48 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
P : Pertahankan intervensi