SIMULATION IN NURSING III

“LUKA BAKAR”

Dosen Pengampu: Niken Setyaningrum.,S.Kep.,Nd.,M.Kep

Disusun oleh Kelompok 6:

1. Retno Palastri 04184762 E/KP/VI

2. Shofi Hany Nuraisyah 04184764 E/KP/VI
3. Siti Aminah Kilwo 04184765 E/KP/VI
4. Solihat 04184767 E/KP/VI
5. Sri Damayanti Dahlan 04184768 E/KP/VI
6. Sumiati 04184769 E/KP/VI
7. Syaroh Fatihatunnisa 04184770 E/KP/VI
8. Tri Meli Kartika Sari 04184771 E/KP/VI
9. Tyas Kumalasari 04184772 E/KP/VI
10. Wantini Dini Pertiwi 04184773 E/KP/VI
11. Angger Rais Rahayan W 04184776 E/KP/VI
12. Riza Utami 04184777 E/KP/VI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

2021
 KASUS

Pasien atas nama An. Y.N berusia 9 tahun, agama katolik, seorang pelajar, alamat
Larantuka , status belum menikah, diagnosa medis Combostio, masuk RS pada pada tanggal
16 Juli 2019, dikaji pada tanggal 16 Juli 2019.Keluhan utama nyeri pada kulit yang
mengalami luka dengan skala nyeri sedang (6); riwayat penyakit sekarang keluarga An. Y.N
mengatakan bahwa luka di tangan kiri, dada kiri, dan ketiak kiri kurang lebih 1 minggu yang
lalu tersiram oleh air panas, An. Y.N di rawat di RS Larantuka kurang lebih 1 minggu,
keluarga An. Y.N mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan ketika Y.N melakukan aktifitas,
lokasi nyeri di ketiak bagian kiri; keluarga An. Y.N mengatakan bahwa Y.N tidak memiliki
penyakit sebelumnya. Tanda-tanda vital An. Y.N tekanan darah 140/70 mmHg, nadi 85x/m,
suhu 37 derajat celsius, dan RR 22x/m.Pada pengkajian primer di dapat jalan nafas tidak ada
sumbatan jalan nafas, tidak ada sesak nafas, pola nafas An. Y.N teratur, tidak ada refleks
batuk, tidak adanya sputum, irama nadi melemah, denyutan nadi lemah, ekstremitas hangat,
warna kulit kemerahan, adanya nyeri pada dada (lokasi luka bakar), CRT <3 menit, terdapat
oedem, turgor kulit baik, mukosa mulut lembab, BAK 2x sehari dengan jumlah 400 ml,
warna urine kuning jernih, tidak ada nyeri pada saat BAK, tidak ada keluhan sakit pinggang,
bising usus 12x/menit, kesadaran An. Y.N composmetis, pupil isokor, Glasgow Coma Scale
(GCS) : E4M5V6.Terdapat luka bakar pada tangan kiri, dada dan juga ketiak bagian kiri,
luka bakar ini termasuk dalam luka bakar derajat II dengan luas luka bakar tersebut adalah
23%. Terapi yang di dapat oleh An. Y.N yaitu paracetamol 3x500 mg yang di berikan melalui
oral dan waktu pemberian pada jam 08.00, An. Y.N juga mendapat terapi infus intravena
dengan menggunakan cateter, dengan sisia 500 Ml / 20 tetes yang harus habis dalam waktu
10 jam ke depan. Hasil laboratorium pada tanggal 16 Juli 2019 yaitu Neutrofil 68,6 H,
Limfosit 20,5 L, Monosit 6,9 H, jumlah trombosit 167 L, jumlah monosit 1.10 H, jumlah
neutrofil 10,91 H.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama Pasien : An. Y.N
Tanggal lahir :-
Usia : 9 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Alamat : Larantuka
Tanggal masuk : 16 Juli 2019
No. RM :-
Nama Orang Tua :-

2. Analisa Data
DS DO
1. Keluarga mengatakan bahwa 1. Tanda-tanda vital didapatkan:
luka ditangan kiri ditangan kiri, - TD: 140/90 mmHg
dada kiri, dan ketiak kiri kurang - Nadi : 65x/menit
lebih 1 minggu yang lalu tersiram - Suhu : 37 derajat celcius
oleh air panas, - RR: 22x/menit
2. Keluarga mengatakan bahwa 2. Kesadaran composmentis
nyeri yang dirasakan ketika An. 3. Pupil isokor
Y.N melakukan aktifitas, lokasi 4. Glasgow Coma Scale (GCS)
nyeri dibagian kiri, E4M5V6
3. Keluarga mengatakan bahwa An. 5. Terdapat luka bakar pada tangan
Y.N tidak memiliki riwayat kiri, dada kiri dan ketiak kiri.
penyakit sebelumnya. Luka bakar ini termasuk luka
bakar derajat II dengan luas luka
bakar 23%.
6. Terpasang infus dan juga kateter
 7. Hasil laboratorium: Neutrofil
68,6 H, Limfosit 20,5 L, Monosit
6,9 H,, jumlah trombosit 167 L,
jumlah monosit 1,10 H, jumlah
neutrophil 10,91 H.

Pengkajian Airways, Breathing dan Circulation

- Airways :
• Tidak ada sumbatan jalan napas,
• Tidak ada reflex batuk,
• Tidak ada sputum.
- Breathing :
• Tidak ada sesak nafas
• Pola nafas teratur
- Circulation:
• Nadi lemah
• Tekanan darah meningkat
• Gelisah
• Terdapat Edema
• Output urine menurun

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan laporan
tentang prilaku nyeri / perubahan aktivitas, keluhan tentang integritas
menggunakan standart skala nyeri, dan keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standart instrument nyeri.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan penurunan
keterampilan motorik halus, penurunan rentang gerak, dan ketidaknyamanan.
NO HARI / TANGGAL DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Rabu, 16 Juli 2019 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pemberian analgesic (221
dengan agen cidera biologis keperawatan selama 2x24 jam, O: tentukan lokasi, karakteristik,
ditandai dengan laporan diharapkan pasien dapat kualitas dan keparahan nyeri
tentang prilaku nyeri / mengontrol nyeri skala 6 ke sebelum mengobati pasien
perubahan aktivitas, keluhan skala 3, dengan kriteria hasil N: berikan bantuan kenyamanan
tentang integritas sebagai berikut: dan aktivitas lain yang dapat
menggunakan standart skala 1. Tidak pernah menunjukan membantu relaksasi untuk
nyeri, dan keluhan tentang 2. Jarang menunjukan memfasilitasi penurunan nyeri
karakteristik nyeri dengan 3. Kadang kadang E: perbaiki kesalahan
menggunakan standart menunjukan pengertian/mitos yang dimiliki
instrument nyeri. 4. Sering menunjukan pasien dan anggota keluarga
5. Secara konsisten yang mungkin keliru tentang
menunjukan analgesic
C: kolaborasi dengan dokter
apakah obat, dosis rute,
pemberian atau perubahan
interval dibutuhkan atau
direkomendasikan khusus
berdasarkan prinsip analgesic
 2. Rabu, 16 Juli 2019 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Peningkatan mekanika tubuh
berhubungan dengan nyeri keperawatan selama 2x24 jam (0140)
ditandai dengan penurunan pergerakan pasien bisa lebih O: monitor perbaikan postur
keterampilan motorik halus, baik dengan hasil: tubuh/mekanika tubuh pasien
penurunan rentang gerak, dan 1. Keseimbangan 2-4 N: bantu pasien / keluarga untuk
ketidaknyamanan. 2. Gerakan otot 2-4 mengidentifikasi latihan postur
3. Gerakan sendi 2-4 tubuh yang sesuai
Ket: E: edukasi pasien tentang
1. Sangat terganggu pentingnya postur tubuh yang
2. Banyak terganggu benar untuk mencegah
3. Cukup terganggu kelelahan ketegangan atau injuri
4. Sedikit terganggu C: kolaborasikan dengan
5. Tidak terganggu fisioterapis dalam
mengembangkan peningkatan
mekanika tubuh sesuai indikasi
C. PERENCANAAN
D. IMPLEMENTASI

NO HARI / TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

1. Rabu, 19 Juli 2019 Nyeri akut berhubungan dengan agen 1. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
cidera biologis ditandai dengan laporan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
tentang prilaku nyeri / perubahan 2. Memberikan bantuan kenyamanan dan aktivitas
aktivitas, keluhan tentang integritas lain yang dapat membantu relaksasi untuk
menggunakan standart skala nyeri, dan memfasilitasi penurunan nyeri
keluhan tentang karakteristik nyeri 3. Memperbaiki kesalahan pengertian/mitos yang
dengan menggunakan standart dimiliki pasien dan anggota keluarga yang
instrument nyeri. mungkin keliru tentang analgesic
4. Mengkolaborasi dengan dokter apakah obat,
dosis rute, pemberian atau perubahan interval
dibutuhkan atau direkomendasikan khusus
berdasarkan prinsip analgesic
Rabu, 19 Juli 2019 Hambatan mobilitas fisik berhubungan 1. Memonitor perbaikan postur tubuh/mekanika
dengan nyeri ditandai dengan tubuh pasien
penurunan keterampilan motorik halus, 2. Membantu pasien / keluarga untuk
penurunan rentang gerak, dan mengidentifikasi latihan postur tubuh yang
ketidaknyamanan. sesuai
 3. Mengedukasi pasien tentang pentingnya postur
tubuh yang benar untuk mencegah kelelahan
ketegangan atau injuri
4. Mengkolaborasikan dengan fisioterapis dalam
mengembangkan peningkatan mekanika tubuh
sesuai indikasi

E. EVALUASI
NO HARI / TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
1. Rabu, 20 Juli 2019 Nyeri akut berhubungan dengan agen Pagi
cidera biologis ditandai dengan laporan S: pasien mengatakanmasih mengatakan nyeri pada
tentang prilaku nyeri / perubahan area luka danmerasa kaku untuk menggerakan
aktivitas, keluhan tentang integritas tubuhnya
menggunakan standart skala nyeri, dan O:
keluhan tentang karakteristik nyeri 1. meringis kesakitan
dengan menggunakan standart 2. TD 110/80 mmHg
instrument nyeri. 3. suhu 36,5 derajat celcius
4. skala nyeri 5
A: nyeri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi pengontrolan nyeri

Siang
 S: pasien mengatakan rada nyeri berkurang tetapi
masih kaku menggerakan ekstremitas atas
O:
1. tampak tenang
2. TD 110/80 mmHg
3. suhu 36,5 derajat celcius
4. skala nyeri 3
A: nyeri sebagian teratasi
P: lanjutkan intervensi latihan mobilitas fisik

Rabu, 20 Juli 2019 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Pagi

dengan nyeri ditandai dengan S: pasien sudah bisa melakukan gerakan kecil dan
penurunan keterampilan motorik halus, lebih bauk dari gerakan sebelumnya
penurunan rentang gerak, dan O: pasien nampak sudah bisa menggerakan lengannya
ketidaknyamanan. A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan prosedur

Siang
S: pasien sudah mampu menggerakan lenganya
dengan sempurna
O: pasien terlihat dapat menggerakan lenganya ke atas
dan ke bawah
A: masalah teratasi
P: hentikan prosedur
PERHITUNGAN

1. Jumlah Tetes per menit

𝐾𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝐶𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑥 𝑓𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠

𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠

500 𝑥 20
10 𝑥 60

= 16,6 tetes

2. Balance Cairan

a. Masuk

• Infus 500 cc (24 jam = 1100 cc)

• Minum 500 ml = 500 cc

• Paracetamol 3 x 500 mg = 1500 mg (1cc = 5 mg)

= 1500 mg : 3 = 300 cc

• Air Metabolisme = 5 cc / kgBB/24 Jam

= 5 x 39 kg = 195 cc/KgBB

= 2.095
b. Keluar

• Urine = 500 cc

• IWL Anak = (30 – usia anak dalam tahun) x cc/KgBB/hari

= (30-9) x 39 = 819 cc/kgBB

= 1.319

c. BC 24 Jam

INTAKE – OUTPUT

= 2.095 – 1319

= 776