SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An. AR
b. Umur : 2 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : islam
e. Suku/ Bangsa : jawa indonesia
f. Alamat : banyuwangi
g. Pekerjaan :-
h. Nomor Register : 19960307
i. Tanggal MRS : 30 april 2020
j. Tanggal Pengkajian : 30 april 2020
k. Diagnosa Medis : kejang demam

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. G
b. Umur : 29 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Agama : islam
e. Pekerjaan : IRT
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : ibu
h. Suku Bangsa : jawa indonesia
i. Alamat : Banyuwangi

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS
Ibu pasien mengatakan anaknya panas kejang disertai batuk dan pilek
b. Keluhan saat Pengkajian
Ibu pasien mengatakan anaknya panas kejang disertai batuk dan pilek
3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien datang dengan keluhan kejang yang terjadi sejak 30 menit sebelum
masuk rumah sakit. Kejang terjadi 2 kali kurang lebih selama 2 menit. Saat kejang terjadi
badan panas dan tubuh pasien kelonjotan, mata melotot. Setelah pasien mengalami kejang,
pasien muntah dan langsung menangis. Ibu pasien mengatakan 5 hari sebelum masuk
 rumah sakit pasien mengalami batuk dan flu yang kemudian diikuti dengan demam.
Awalnya demam yang dialami tidak begitu tinggi, dan demam turun setelah pemberian
obat penurun demam. Kemudian dimalam harinya pasien kembali demam dan demam tidak
turun setelah pemberian obat penurun demam. Ibu pasien mengatakan demam yang dialami
demam tinggi, saat diukur suhu tubuh pasien mencapai 38,7°C.
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mempunyai penyakit serupa
5. Riwayat Imunisasi Dasar
Ibu pasien mengatakan An. AR hanya belum di imunisasi campak karena sedang sakit.
6. Riwayat Kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan pernah bahwa kakak pasien (anak pertama) pernah mengalami hal
yang serupa dengan pasien
7. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
An. AR sudah bisa membuat menara dari 2 kubus
An. AR sudah bisa membuat menara dari 4 kubus
An. AR sudah bisa membuat menara dari 6 kubus
b. Motorik Kasar
An. AR sudah bisa menendang bola
An. AR sudah bisa berjalan naik tangga
An. AR sudah bisa berdiri 1 kaki 1 detik
c. Bahasa / Komunikasi
An. AR sudah bisa bicara dengan dimengerti
An. AR sudah bisa Menunjuk 4 gambar
An. AR sudah bisa menyebut 1 gambar
d. Adaptasi Sosial
An. AR sudah bisa gosok gigi dengan bantuan
An. AR sudah bisa cuci dan mengeringkan tangan
8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Status Psikologis
ibu pasien mengatakan anaknya bermain dengan teman seumuran
b. Status Sosial
ibu pasien mengatakan anaknya bermain dengan teman seumuran dirumah
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
beragama islam sesuai kepercayaan orang tuanya
9. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan sebelu sakit An. AR makan 2-3 kali sehari dengan nasi,
sayur dan lauk
2). Saat Sakit
Ibu pasien mengatakan An. AR mendapat makanan dari RS dan hanya dihabiskan
setengah porsi
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
 a). Sebelum Sakit
Ibu Pasien mengatakan anaknya BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak warna
kuning kecoklatan dan bau khas feses
b). Saat Sakit
Ibu Pasien mengatakan anaknya belum BAB
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
ibu pasien mengatakan An. AR menggunakan pempers bak 6-8 kali perhari
b). Saat Sakit
ibu pasien mengatakan An. AR menggunakan pemoers bak 6-8 kali perhari
c. Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
Ibu Pasien mengatakan anaknya mandi 2x sehari pagi dan sore
2). Saat Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya hanya diseka saja
d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit An.AR aktif bermain dan selalu ceria
2). Saat Sakit
Ibu pasien mengatakan An. AR hanya ditempat tidur dan digendong karena sering
menangis dan rewel
e. Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya tidur 10-12 jam tanpa mudah terbangun
2). Saat Sakit
Ibu pasien mengatakan anaknya tidur 8-10 jam dan mudah terbangun
10. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Keadaan umum lemah
b. Tanda – tanda Vital
Tensi :- Nadi : 109 x/ menit
RR : 26 x/ menit Suhu : 38,7°C
BB : 13 kg TB : 90 cm
LL : …………………………. LK : ………………………………….
c. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala dan Rambut
Kepala tampak bulat, kulit kepala tampak bersih dan penyebaran rambut merata,
warna rambut hitam .
2). Hidung
Simetris posisi septumnasi berada ditengah, lubang hidung kanan dan kiri tampak
simetris, tidak terdapat cuping hidung
3). Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, lubang telinga tampak bersih,
4). Mata
Mata kanan dan kiri tampak simetris tidak terdapat nyeri tekan, konjungtiva
anemis, sclera putih, pupil mengecil jika terkena cahaya, tidak terdapat kelainan
pada kornea dan iris, tidak ada kelainan pada pergerakan mata.
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Mukosa bibir tampak kering, tidak ada perdarahan pada gigi dan gusi, gigi tampak
bersih, lidah tampak bersih, dan tidak terdapat peradangan pada pharing.
6). Leher dan Tenggorokan
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada kaku kuduk
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada lesi gerakan dada simetris kanan dan
kiri
(2). Palpasi
Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
(3). Perkusi
Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor

(4). Auskultasi
Terdapat suara vesikuler
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Tidak terdapat lesi, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar
(2). Palpasi
Ictus cordis tidak teraba, dan tidak ada nyeri tekan
(3). Perkusi
ICS II-V Sinistra : Pekak
Batas atas : ICS III Linea Parasternalis Dextra
Batas bawah : ICS IV Linea Parasternalis Dextra
Kiri atas :ICS II Linea Parasternalis Sinistra
Batas kanan :Sejajar sisi sternum kanan
(4). Auskultasi
S1 : Lup, ketika katup semilunar membuka
S2 : Dup, ketika katup trikus dan bikus membuka dan semilunar menutup

8). Payudara
(a). Inspeksi
Kanan dan kiri tampak simetris, tidak terdapat lesi
(b). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Warna sama dengan sekitar, tidak terdapat lesi
(b). Auskultasi
Terdengar Bising usus 8x/menit
(c). Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
(d). Perkusi
Timpani
10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
Ekstrimitas : tidak ada odem
Kuku : CRT < 2 detik
Kekuatan otot : 5 5

5 5
11). Genetalia dan Anus
Tidak ada kelainan
12). Pemeriksaan Neurologi
Compos mentis
E4 : membuka mata spontan
V5 : Orientasi baik
M 6 : dapat menggerakkan ektremitas sesuai perintah

11. Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)

No Parameter Skor
.
1. Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian
subjektif dari orang tua pasien ATAU untuk bayi<1 tahun: berat badan
naik selama 3 bulan terakhir). 0
a. Tidak
b. Ya
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu
terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir 0
a. Tidak
b. Ya
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
berisiko mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah).
a. Tidak 0
b. Ya +

Total Skor : .......1......

..
 Tabel 1 : Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu).  Keadaan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) penyakit jantung bawaan. menyebabkan kesulitan makan (misal:
 (Tersangka) infeksi human bibir sumbing).
immunodeficiency virus (HIV).  Trauma
 (Tersangka) kanker.  Kelainan metabolik bawaan (inborn
 Penyakit hati kronik. error metabolism)
 Penyakit ginjal kronik.  Reterdasi mental
 TB paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar luas  Rencana/pasca operasi mayor (misal:
 Lain – lain ( Berdasarkan pertimbangan laparatomi, torakotomi).
Dokter) ....................................................  Terpasang stoma.
..................
Intepretasi skor:
0 : Risiko rendah 1 – 3 : Risiko sedang 4 – 5 : Risiko berat
12. Risiko Cedera / Jatuh ( untuk anak usia ≥ 12-18 tahun)
Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pasien anak (berdasarkan Skala
Humpty Dumpty)

13. Pemeriksaan Penunjang

Hasil lab:
Hb 10,9 gr/dl
Ht 28 %
Eritrosit 6,2 x 106/mm3
Leukosit 24.700/mm3
Trombosit 423000 U/L
E/B/NS/L/M 0/0/66/27/7
Na/K/Cl 139/4,0/100 mmol/L
Ur/Cr 14/0,20 mg/dL
14. Penatalaksanaan
IVFD RL 30 gtt/i
Inj. Cefotaxime 200 mg/24 jam
Inj. Ampicilin 400 mg/12 jam
Stesolid supp 10 mg bila kejang
Paracetamol syr 3 x 11/2 Cth
15. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
Ibu pasien berharap anaknya segera sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga dirumah
16. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

Banyuwangi, 30 april 2020

Mahasiswa

Madinatus Syukria
 ANALISA DATA

Nama Pasien :An. AR

No. Register : 19960307

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Ibu pasien mengatakan anaknya panas dan Infksi ekstrakranial Hipertermia
kejang disertai batuk dan pilek
Gangguan keseimbangan sel
DO: keadaan umum lemah neuron
TTV:
Suhu: 38,7°C Difusi Na+ dan K+ berlebih
Nadi : 109 x/ menit
RR: 26x/ menit Depolarisasi membran dan
Hb: 10,9 gr/dl lepas muatan listrik berlebih

Kejang

Aktivitas otot meningkat

Metabolisme meningkat

Hipertermi

DS: Ibu pasien mengatakan anaknya panas dan Infksi ekstrakranial Resiko kejang
2 kejang disertai batuk dan pilek, dan dirumah berulang
anaknya kejang 2 kali selama 2 menit saat Gangguan keseimbangan sel
badannya panas neuron

DO: keadaan umum lemah Difusi Na+ dan K+ berlebih

TTV:
Suhu: 38,7°C Depolarisasi membran dan
Nadi : 109 x/ menit lepas muatan listrik berlebih
RR: 26x/ menit
Hb: 10,9 gr/dl Kejang

Aktivitas otot meningkat

Metabolisme meningkat

Hipertermi

Resiko kejang berulang

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. AR

No. Register : 19960307

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
(1) Hipertermi berhubungan dengan gangguan
30/04/20
keseimbangan cairan dan elektrolit.
Ditandai dengan:
DS: Ibu pasien mengatakan anaknya panas dan
kejang disertai batuk dan pilek

DO: keadaan umum lemah

TTV:
Suhu: 38,7°C
Nadi : 109 x/ menit
RR: 26x/ menit
Hb: 10,9 gr/dl

(2) Resiko kejang berulang berhubungan dengan

hipertermi.
Ditandai dengan:
DS: Ibu pasien mengatakan anaknya panas dan
kejang disertai batuk dan pilek, dan dirumah
anaknya kejang 2 kali selama 2 menit saat
badannya panas

DO: keadaan umum lemah

TTV:
Suhu: 38,7°C
Nadi : 109 x/ menit
RR: 26x/ menit
Hb: 10,9 gr/dl
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :An. AR

No. Register : 19960307
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
30/04/20 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Suhu tubuh cukup membaik Observasi
keperawatan 3x8 jam 2. Suhu kulit cukup membaik 1. Monitor suhu tubuh
diharapkan panas pasien 3. Kejang menurun Terapeutik
turun 4. Pucat cukup menurun 2. Lakukan penghangatan pasif
5. Takikardi menurun 3. Berikan pakaian tipis yang menyerap keringat
Edukasi
4. Anjurkan klien untuk banyak minum
kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian antibiotik dan antipiretik

30/04/20 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Tidak terjadi serangan kejang Observasi

keperawatan 1x 24 jam berulang. 1. Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam
diharapkan pasien tidak Terapeutik
2. Suhu normal
mengalami kejang selama 2. Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah
hipertermi 3. Takikardi menurun menyerap keringat.
3. Berikan kompres air hangat.
4. Memberikan ekstra cairan (susu, sari buah, dan lain-lain).
Edukasi
5. Batasi aktivitas selama anak panas.
kolaborasi
6. Memberikan antipiretika dan pengobatan sesuai advis.
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. AR

No. Register : 19960307
NO
Tgl JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
30/04/20 19.00 1,2 1. Melakukan bhsp
R/ pasien bersedian diberikan intervensi
19.15 1 2. Memonitor suhu tubuh
R : peningkatan suhu tubuh mengidentifikasikan beratnya
kejang.
19.30 1 3. MeLakukan penghangatan pasif
R/ lakukan kompres hangat
19.40 1 4. Memberikan pakaian tipis yang menyerap keringat.
R : Pakaian yang tipis membantu mempercepat
pengeluaran panas.
19.50 1
5. Menganjurkan Klien untuk banyak minum
R : Minum yang banyak mencegah terjadinya dehidrasi
sehingga peningkatan suhu tubuh dapat dicegah.
20.00 1 6. Berkolaborasi pemberian antibiotik dan antipiretik
R : Inj. Cefotaxime 200 mg/24 jam
Inj. Ampicilin 400 mg/12 jam
Paracetamol syr 3 x 11/2 Cth
1/05/20 10.00 2 1. Mengobservasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam.
R : Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang
akan dilakukan.
10.30 2 2. Melonggarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah
menyerap keringat.
R/ Proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat
dan tidak menyerap keringat.
11.00 2 3. Memberikan kompres air hangat.
R : Perpindahan panas secara konduksi, pori-pori
mengalami vasodilatasi yang mempercepat proses
penguapan.
11.30 2
4. Memberikan ekstra cairan (susu, sari buah, dan lain-lain).
R : Saat demam, kebutuhan cairan tubuh meningkat.
11.35 2 5. Membatasi aktivitas selama anak panas.
R :Aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan
meningkatkan panas.
12.00 2 6. Memberikan antipiretika dan pengobatan sesuai advis.
R : Menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai
profilaksis
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An. AR

No. Register : 19960307

NO TANGGAL TANGGAL
TANGGAL
DX 30/04/2020 1/05/2020
1 S: Ibu pasien mengatakan anaknya S: Ibu pasien mengatakan An.
panas dan kejang disertai batuk dan AR panasnya sudah turun
pilek

O: keadaan umum lemah O: keadaan umum lemah

TTV: TTV:
Suhu: 38,7°C Suhu: 37,6°C
Nadi : 109 x/ menit Nadi : 100 x/menit
RR: 26x/ menit RR : 22x/menit
Hb: 10,9 gr/dl Hb : 10,9 gr/dl

A: masalah belum teratasi A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1-5 P : lanjutkan intervensi 1,3,5

2 S: Ibu pasien mengatakan anaknya S: Ibu pasien mengatakan

panas dan kejang disertai batuk dan anaknya sudah tidak kejang
pilek, dan dirumah anaknya kejang
2 kali selama 2 menit saat badannya
panas O: keadaan umum lemah
TTV:
O: keadaan umum lemah Suhu: 37,6°C
TTV: Nadi : 100 x/menit
Suhu: 38,7°C RR : 22x/menit
Nadi : 109 x/ menit Hb : 10,9 gr/dl
RR: 26x/ menit
Hb: 10,9 gr/dl A: masalah teratasi sebagian

A: masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

1,4,5,6
P : lanjutkan intervensi 1-6