NILAI:

CEKLIST EVALUASI PRAKTIKUM

PERAWATAN WATER SEAL DRAINASE (WSD)

NAMA MAHASISWA :.......................................................................................................

NIM :.......................................................................................................
HARI/TANGGAL :.......................................................................................................

BOBOT NIALI (N) JLH

ASPEK YANG DINILAI (BO) 0 1 2 (∑NxBO)
NM
A. Tahap Persiapan : 20
1. Persiapan Perawat
a. Melakukan pengkajian klien, baca catatan
keperawatan dan medis
b. Rumuskan diagnosa keperawatan
c. Buat rencana tindakan (intervensi)
d. Minta bantuan tenaga perawat lain, jika
diperlukan
e. Siapkan dan dekatkan alat yang akan
digunakan

2. Persiapan Pasien
a. Pastikan identitas klien
b. Kaji kondisi klien
c. Beritahu dan jelaskan pada klien atau
keluarganya tindakan yg dilakukan
d. Jaga privacy klien

3. Persiapan Alat
a. Bak instrumen steril berisi :
- kom kecil : 2 buah
- pinset anatomis : 2 buah
- pinset cirurgis : 1 buah
- gunting kasa : 1 buah
- kasa steril secukupnya
b. Sarung tangan bersih (bila diperlukan, 1 psg)
c. Sarung tangan steril (1 psg)
d. Klem 2 buah tanpa gerigi
e. Betadin secukupnya
f. Larutan NaCl 0,9 % secukupnya
g. Duk steril 3 buah
h. Plester/Hipapix secukupnya
i. Gunting plester
j. Korentang
k. Bengkok (piala ginjal)
l. Masker (bila diperlukan)
m. Tempat sampah
JUMLAH NILAI (A)

Ceklist Perawatan WSD, Praktikum KMB I 1

 BOBOT NIALI (N) JLH
ASPEK YANG DINILAI (BO) 0 1 2 (∑NxBO)
NM
B. TAHAP KERJA (PELAKSANAAN) 60
1. Ucapkan salam, sebutkan nama serta tanggung
jawab perawat yang akan dilakukan.
2. Panggil klien dengan nama kesukaannya.
3. Jelaskan prosedur, tujuan dan lama tindakan yang
akan dilakukan.
4. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya, minta
klien untuk memberitahu tanda secara verbal/non
verbal jika klien merasa tidak nyaman dengan
prosedur yang dilakukan
5. Menjaga privacy klien, dengan memasang
sampiran di sekitar tempat tidur klien
6. Atur posisi klien semi fowler dengan posisi kepala
mengarah berlawanan dengan letak selang dada
7. Letakan perlak dibawah punggung klien sesuai
letak selang dada (kiri atau kanan), dan letakan
bengkok disamping klien
8. Siapkan dan buka set steril ganti balutan yang akan
digunakan dan tuangkan NaCl 0,9 % dan betadin
pada kom yang telah disediakan
9. Lakukan cuci tangan bersih dan gunakan sarung
tangan bersih jika akan membuka balutan tanpa
menggunakan bantuan pinset
10. Periksa selang dada terhadap adanya kebocoran
terutama pada daerah konektor, kemungkinan
selang tertekuk, jika alat WSD tidak berfungsi
dengan baik segera klem.
11. Anjurkan klien untuk tarik nafas panjang selama 5
kali sebelum dibuka balutan
12. Lakukan klem selang dada selama tindakan
perawatan (dari mulai membuka balutan sampai
selesai mengganti balutan) di dua tempat yaitu
didekat ujung insersi selang dada (± 25 cm) dan
dekat konektor (diatasnya). Pemasangan klem
dilapisi dengan kasa
13. Buka balutan luka pada bekas insersi selang dada.
Cek ulang adanya rembesan dan bunyi berdesis
pada daerah sekitar insersi selang dada
14. Lepas sarung tangan, ganti sarung tangan bersih
dengan sarung tangan steril
15. Bersihkan luka insersi dengan NaCl 0,9 %,
lakukan desinfeksi dengan kasa betadin pada
bagian insersi dan sampai selang dada sejauh 8 –
10 cm, bilas kembali dengan NaCl 0,9 % dan tutup
dengan kasa kering yang steril
16. Plester dan lakukan fiksasi selang dada dengan
baik dan benar
17. Buka klem selang dada dan yakinkan alat WSD
berfungsi kembali dengan baik
18. Ganti botol WSD dan cairan desinfektan jika
diperlukan
19. Bereskan kembali alat yang telah digunakan untuk

Ceklist Perawatan WSD, Praktikum KMB I 2

 penggunaan selanjutnya
20. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman, kaji
respon klien dan anjurkan klien untuk tetap
berlatih nafas dalam
21. Cuci tangan

JUMLAH NILAI (B)

C. TAHAP EVALUASI 10
1. Evaluasi respon klien
2. Kaji tanda vital, RR, nadi
(status hemodinamik klien)
3. Berikan reinforcement positif
4. Lakukan kontrak untuk kegiatan
selanjutnya
5. Mengakhiri kegiatan dengan
baik

JUMLAH NILAI (C)

D. TAHAP PENDOKUMENTASIAN 10
1. Catat kegiatan yang telah
dilakukan dalam catatan keperawatan :
2. Catat hasil pengkajian terhadap
respon klien setelah dilakukan tindakan : jumlah
sekret, warna, jenis cairan, banyaknya desinfektan
yang digunakan sebagai water seal, hari/tgl/jam
dilakukan perawatan WSD
3. Dokumentasikan evaluasi
tindakan : SOAP
4. Tanda tangan dan nama perawat

JUMLAH NILAI (D)

TOTAL NILAI : A + B + C + D

KETERANGAN :
* Klien dengan Perawatan WSD
0 : Tidak dilakukan sama sekali A : Tahap persiapan
1 : Dilakukan tapi tidak sempurna B : Tahap Kerja
2 : Dilakukan dengan sempurna C : Tahap Evaluasi
NM : Nilai maksimum per tahap D : Tahap Pendokumentasian
Nilai batas lulus : 70

Jember,……………………………..
Penguji,

Ceklist Perawatan WSD, Praktikum KMB I 3

 (…………………………………….)
NIP :………………………………..

Ceklist Perawatan WSD, Praktikum KMB I 4