FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

SEMESTER GENAP 2020 / 2021

Hal: Permohonan Perubahan UKT. Samarinda, 18 Januari 2021

Kepada Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman
di - Samarinda

Saya yang beridentitas berikut ini:

NIM 1810033040
Nama : ALDI PRAWIRA
Program Studi : KEPERAWATAN
Fakultas : KEDOKTERAN
Semester ke 6
Alamat : Desa Karang Tunggal kec. Tenggarong seberang Kab. Kutai Kartanegara
Kontak Mahasiswa 085282036409
Kontak Orang Tua 085250671136
Email : Aldiprawira28@gmail.com

bersama dengan ini memgajukan permohonan untuk mendapatkan Pengurangan UKT, dengan alasan
dikarenakan pendapatan/penghasilan orang tua saya mengalami penurunan dan hampir sulit
mendapatkan pekerjaan "serabutan" dalam kondisi pandemi covid 19 yang melanda ini., dan
melampirkan dokumen pendukung yang telah diunggah pada situs https://ukt.unmul.ac.id.

Permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan siap menerima konsekuensi apabila dikemudian
hari terbukti permohonan ini tidak benar, atas perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

..................................... ALDI PRAWIRA

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang saya isikan dan berkas yang diunggah
pada situs ukt.unmul.ac.id adalah benar adanya. Jika dikemudian hari data tersebut terbukti tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi UKT Kategori Tertinggi dari pihak Universitas
Mulawarman.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

Materai 6000

..................................... ALDI PRAWIRA