BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA
Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama Lengkap

*)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)
4. Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin Pria / Wanita x)
6. Agama
7. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda x)
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta Hitam
x) coret yang tidak perlu
II. P E N D I D I K A N

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/IJAZAH GELAR
NAMA SEKOLAH /
NO. TINGKAT AKREDITASI NOMOR TANGGAL PEJABAT DEPAN BELAKANG
PERGURUAN TINGGI
PENANDATANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. SD/MI

2. SLTP/MTs

3. SLTA/MA

4. DI
5. D II
6. D III/AKADEMI

7. D IV
8. S1

9. S2
10. S3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
13. Profesi
...................
 3

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA INSTITUSI
NO. NAMA KURSUS/ LATIHAN NOMOR TEMPAT
TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI PENYELENGGARA
1 2 3 4 5 6 7

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

MASA KERJA
SURAT KEPUTUSAN
INSTANSI/ GAJI
NO. JABATAN
PERUSAHAAN TANGGAL TANGGAL POKOK PEJABAT
NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI PENANDATANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 4

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/ SURAT KEPUTUSAN TAHUN NAMA NEGARA/ INSTANSI YANG

NO.
LENCANA PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL PEROLEHAN MEMBERIKAN
1 2 3 4 5 6

V. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami

AKTE TANGGAL
TEMPAT, PEKERJAAN/
PERUSAHAAN/ STATUS NIKAH/ MENIKAH/ STATUS
NO. NIK NIP** NAMA TANGGAL POSISI
INSTITUSI PERKAWINAN AKTE CERAI/ HIDUP
LAHIR JABATAN
CERAI MENINGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

2. A n a k

PEKERJAAN/
TEMPAT, PERUSAHAAN/
NO. NIK NIP** NAMA POSISI STATUS HIDUP
TANGGAL LAHIR INSTITUSI
JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 5

3. Orang Tua Kandung

PEKERJAAN/
TEMPAT, PERUSAHAAN/
NO. NIK NIP** NAMA POSISI STATUS HIDUP
TANGGAL LAHIR INSTITUSI
JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8

4. Saudara Kandung

TEMPAT, PEKERJAAN/
PERUSAHAAN/ STATUS STATUS
NO. NIK NIP** NAMA TANGGAL POSISI
INSTITUSI PERKAWINAN HIDUP
LAHIR JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 6

5. Bapak/Ibu Mertua

TEMPAT, PEKERJAAN/
PERUSAHAAN/ STATUS STATUS
NO. NIK NIP** NAMA TANGGAL POSISI
INSTITUSI PERKAWINAN HIDUP
LAHIR JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 7

VI. KETERANGAN ORGANISASI

MASA KERJA
NAMA PIMPINAN
NO. NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TANGGAL TANGGAL TEMPAT
ORGANISASI
MULAI SELESAI
1 2 3 4 5 6 7

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 2 3 4 5
1. SURAT KETERANGAN CATATAN

KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS

NAPZA

4 SURAT KETERANGAN

KESEHATAN JIWA
 8
SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 2 3 4 5
5. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

………………,…………………………….2019
Yang Membuat,

( ……………………………………………… )

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok, dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
3. Tidak diperkenankan ada kesalahan (coretan/tip-x)