FORMAT - SURAT IJIN KERJA PANAS

(HOT WORK PERMIT – FORM)

Tanggal : Lokasi Kerja :

Rincian Pekerjaan :

Petugas Pelaksana : ( Nama ) Pejabat yang berwenang : ( Nama )

Jenis Pekerjaan : Pengelasan I I Pemotongan I I

Gerinda I I Lain-lain I I
Persiapan Untuk Kerja : Yakinkan bahwa bahaya-bahaya tersebut dibawah ini telah di kontrol oleh
orang yang berwenang.

Bahaya- Bahaya : Pemeriksaan yang dilakukan : Diperiksa oleh :

Pencegahan Kebakaran Daerah bebas dari uap dan bahan mudah terbakar
Bahaya telah dihilangkan, diisolasi
APAR berfungsi dengan baik
Daerah cukup ventilasi
Fire watch disiapkan
Umum Peralatan dalam keadaan baik
P.P.E. digunakan
Jalan keluar untuk keadaan darurat tersedia dengan baik
Instruksi2 Khusus :

Ijin ini berlaku dari : Jam. . . . ....... s/d. Jam............ Tanggal :.....................

Pejabat berwenang tersebut diatas ielah mengijinkan untuk melakukan pekerjaan dimaksud sesuai
dengan yang tertulis.

Tanda Tangan : (Petugas Pelaksana) (Petugas Keselamatan)

 FORMAT - SURAT IJIN KERJA PANAS
(HOT WORK PERMIT – FORM)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saya mengijinkan untuk dilakukan
pekerjaan pada daerah yang telah dicantumkan dalam surat ijin kerja ini.
Tanda Tangan :

Pejabat Berwenang Jabatan :

Perpanjangan dikeluarkan sampai jam :

Tanda Tangan :

Pejabat berwenang

Pekerjaan tersebut telah selesai dengan aman pada jam :

Tanda Tangan :

(Petugas Pelaksana) (Petugas Keselamatan)