FORMAT- PEMERIKSAAN KEBERSIHAN TEMPAT KERJA

(HOUSEKEEPING INSPECTION – FORM)

Tanggal : Lokasi :
Daerah :
No Uraian Pemeriksaan Kondisi Keterangan
Ya Tidak
I. HOUSEKEEPING:
a. Halaman :
• Apakah halaman ditata dengan benar
b. Gedung & Bangunan :
• Apakah dinding dan jendela bebas
dari barang yang tidak berguna
• Apakah kondisi tangga terjaga dengan
baik, tidak licin dan bersih.
• Apakah langit-langit ruangan dalam
keadaan bersih dan lampu menyala
dengan baik.
c. Lantai :
• Apakah kondisi lantai kering dan bersih
• Apakah permukaan lantai tidak rusak
d. Gang :
• Apakah tersedia ruang yang cukup untuk
bergerak dengan bebas saat bekerja
• Apakah ada tanda yang jelas untuk
rnenyatakan tempat kerja
• Apakah gang tersebut bebas dan aman
dari segala rintangan
e. Stock Dan Material :
• Apakah barang-barang ditata dengan
baik
• Apakah ada sistim pencatatan untuk
barang-barang
 FORMAT- PEMERIKSAAN KEBERSIHAN TEMPAT KERJA
(HOUSEKEEPING INSPECTION – FORM)

No Uraian Pemeriksaan Kondisi Keterangan

Ya Tidak
I. HOUSEKEEPING:
f. Mesin dan Peralatan :
• Apakah mesin bebas dari barang-barang
yang tidak terpakai
• Apakah bebas dari genangan Apakah ada
sistim pengaman yang memadai

g- Peralatan Kerja :
• Apakah peralatan kerja ditempatkan pada
tempalnya dan teratur dengan baik
• Apakah peralatan kerja tersebut bersih dari
bekas-bekas minyak ketika disimpan
• Apakah peralatan tersebut masih berfungsi
• Apakah ada tempat untuk menyimpan
peralatan yang rusak dan diberi tulisan
"RUSAK".

II. SAMPAH DAN BARANG BEKAS

Sampah Dan Barang Bekas
• Apakah tersedia tempat untuk sampah dan
barang bekas disekitar daerah kerja.
• Apakah sampah dan barang bekas tersebut
dikurnpulkan dan ditaruh pada tempat yang
telah ditentukan
• Apakah antara sampah organik dan
anorganik dipisahkan
III. INDUSTRIAL ENVIRONMENT
a. Penerangan & Kabel
• Apakah sistim penerangan terpelihara
dengan baik.
• Apakah semua kabel-kabel listrik dalam
kondisi baik dan benar
 FORMAT- PEMERIKSAAN KEBERSIHAN TEMPAT KERJA
(HOUSEKEEPING INSPECTION – FORM)
No Uraian Pemeriksaan Kondisi Keterangan
Ya Tidak
III. INDUSTRIAL ENVIRONMENT
b. Kebisingan
• Apakah Ear Plug disediakan apabila
bekerja pada tingkat kebisingan yang
melebihi standard (85 dba).
• Apakah daerah yang tingkat kebisingan
lebih dari 85 dba diberi tanda dengan
jelas

IV. LAIN-LAIN

a. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (PPPK)

• Apakah obat untuk Pertolongan Pertama
tersedia yang dilengkapi dengan perobatan
secukupnya.
b. Alat Pemadam Api Ringan
• Apakah alat pemadam api ringan
tersedia.
• Apakah alat pemadam api tersebut
berfungsi dengan baik dan diberi label
untuk tanggal pemeriksaan
c. Toilet
• Apakah toilet bersih dan tersedia air
secukupnya
Diperiksa oleh

Pengawas HSE

Catatan :
Hasil dari pemeriksaan ini harus ditindak lanjuti dalam waktu 24 jam setelah disampaikan
kepada Pengawas yang bersangkutan sesuai dengan hasil inspeksi yang telah dilakukan pada
tanggal __________ Item _________________ tersebut diatas telah selesai ditindak lanjuti
oleh Pengawas yang bersangkutan pada tanggal _________________.

(Tanda tangan - Pengawas)