Nama Kategori S O A P

10/3/2 Kebidanan Pasien datang St. Present : Diare akut Oralit sachet
1 dan Perinatal/ diantar orang
BB : 7 kg
Puskesmas tua dengan
By. KY,
keluhan BAB Tax : 37,4C Zink sirup
4 bln, L,
cair sejak tadi 1x1/2 cth
50 cm, RR : 30x/mnt
pagi, BAB cair
7 kg
dikatakan >5x
disertai sedikit Paracetamol
ampas, minum St. General :
sirup 3x1 cth
ASI dikatakan Kepala : kesan normal
menurun,
konsumsi Mata : an -/-, ikt -/-
sufor (-),
Thorax : Cor : S1S2
Riwayat
tunggal regular murmur
demam (+)
(-)

Pul : Ves +/+, Rh -/-, Wh

-/-

Abdomen : BU (+)
meningkat

Ekstremitas : icterus
-/-/-/-, akral hangat +/+/
+/+

Turgor kulit kembali

cepat

10/3/2 Bedah/ Pasien datang St. Present : Selulitis Ciprofloxacin

1 Puskesmas diantar suami Pedis Dextra 2x1
TD : 120/80 mmHg
dengan
Ny. LR, Metronidazole
keluhan luka N : 80x/mnt
31 th, 3x1
dan bengkak
155 cm, Tax : 36,4C
pada Na Diclofenac
punggung kaki RR : 18 x/mnt 2x1
kanan sejak 3
hari yang lalu,
bengkak
dikatakan
mengganggu St lokalis :
aktivitas, luka
Regio dorsum pedis
 dikarenakan dextra
terkena benda
L : vullnus appertum (+)
tajam dan
pus (+) darah (-)
muncul
keluhan F : nyeri (+)
bengkak
diseratai M : Rom (+)
keluar nanah
sejak 2 hari
setelah Pembesaran KGB (+)
kejadian,
demam (-)

10/3/2 Kebidanan Pasien datang St. Present : BBLR + Rujuk Poli

1 dan Perinatal/ diantar oleh icterus Anak RSUD
BB : 2 kg
Puskesmas orang tuanya Neonatoru Buleleng
By. KS,
dengan Tax : 36 C m
1 bln,
keluhan
42 cm, RR : 40x/mnt
kuning di
2 kg
tangan dan
badannya,
pasien St. General :
dikatakan lahir Kepala : kesan normal
di bidan
dengan Mata : an -/-, ikt -/-
gemeli, berat
Thorax : Cor : S1S2
badan lahir
tunggal regular murmur
1700 gram
(-)
dan
dikeluhkan Pul : Ves +/+, Rh -/-, Wh
kuning serta -/-
susah
Abdomen : BU (+)
bernafas,
normal
kemudian oleh
bidan durujuk Ekstremitas : icterus
ke RSUD +/+/-/- akral hangat
Buleleng dan +/+/+/+
setelah 21 hari
Turgor kulit kembali
dirawat di
cepat
incubator
pasien
dipulangkan
9/3/21 Kebidanan Pasien datang St. Present : Vulnus Oxy salep
dan Perinatal/ sendiri dengan laceratum
LW, P, Puskesmas keluahan nyeri TD : 110/80 mmHg
42 th, pada sekitar
N : 70x/mnt Ibuprofen 2x1
155 cm, anus sejak
68 kg kurang lebih 2 Tax : 36 C
bulan yang
lalu, keluhan RR : 18 x/mnt
muncul saat
pasien duduk
lama,pasien St. lokalis :
mengatakan Inspeksi : tampak bekas
keluhan luka jahitan yang belum
muncul di tertutup sempurna
tempat luka
bekas jahitan Rectal toucher : dbn
saat
melahirkan
anak pertama
20 tahun yang
lalu