RSUD Prof. Dr.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO RM

INSTALASI FARMASI

Nama : Tn. Spj Nomor RM : 0 2 8 1 3 0 6

Tgl lahir/Umur :66 th BB : ; Kamar : Mawar 1.5
RPM : ......................................... RPD : ..........................................................
DPJP : dr. Rahman Diagnosis : CHF + CKD
Merokok : ....... batang/hr; Kopi : ....... gelas/hr; Lainnya:
Alergi : …………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT HARIAN

Diisi oleh Apoteker yang merawat :

Parameter Penyakit Nilai 21/1/16 22/1/16 24/1/16 25/1/16 26/1/16 27/80
Tanda Vital

Normal
Tekanan Darah (mm Hg) 120/80 150/90 100/80 150/80 140/80 140/80 140/80
Nadi (kali per menit) 60-100 86 86 80 84 86 80
Suhu Badan (oC) 36-37,50C 36 36 35 37 30 36
Respirasi (kali per menit) 14-20 27 27 20 20 20 22
Pusing
KELUHAN

Lemas √ √ √
Sesak napas √ √ √
Tidak bisa BAK 2 hari √ √
Batuk √
Sulit BAB √
Bengkak √
DATA LAB.

Laboratorium Rutin / Nilai 21/1/16 23/1/16

Tanggal Normal
ureum darah 14,98-38,52 86,0 92,5
Creatinin darah 0,80-1,30 2,79 3,17

Terapi (Nama Obat, Aturan 21/1/16 22/1/16 23/1/16 25/1/16 26/1/16 27/1/16
Kekuataan) Pakai
Furosemid inj 3x1 √ 3x2 amp 3x2 amp 3x2 amp 3x2 amp 3x2 amp
Ranitidin inj 2x1 √ √ √ √ √ √
Insulin 10 unit √ √
Ceftriaksone 2x1 gr √ √ √ √ √
Amlodipin 1x5mg √ √ √
OBAT

Dulcolax 3x1 √ √ √ √
Valsartan 1x80mg √ √ √ √
D5% 10 tpm √ √ √ √
D40% √