KUESIONER

ISTRUMEN DAN JUKNIS
Nama Pewawancara
Hari / Tanggal Wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT DINAS KESEHATAN
1. Profil daerah tempat Praktik Komunitas

a. Jumlah penduduk : .................................................
b. Jumlah kelurahan : .................................................
c. Jumlah RW : .................................................
d. Jumlah RT : .................................................
e. Definisi KK menurut dinas kesehatan :
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
f. Jumlah KK : .....................................
g. Stratifikasi KK menurut dinas kesehatan
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
h. Data Cakupan tahun 2013

1) Cakupan K1 : .................................................
2) Cakupan K4 : .................................................
3) Cakupan Imunisasi : .................................................
4) Cakupan Persalinan Nakes : ..........................................
5) Persalinan non Nakes : .................................................
6) AKI : .................................................
7) AKB : .................................................
8) KN1 : .................................................
9) KN2 : .................................................
10) KF 1 : .................................................
11) KF 2 : .................................................
12) KF 3 : .................................................
13) Cakupan Akseptor KB : .................................................
Panduan Praktik Komunitas Pemberdayaan Perempuan Berbasis Gender Prodi Kebidanan Bukittinggi
1
14) Masalah kesehatan dalam 1 tahun terakhir :
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
15) Cakupan ASI eksklusif : .................................................
16) Pemakaian partograf : .................................................
17) Cakupan IMD : .................................................
18) Cakupan vit K : .................................................
19) Data gizi
Cakupan Vit A bayi : .................................................
Cakupan Vit A balita : .................................................
BGM : .................................................
BGT : .................................................
20) Data Penanggulangan PMS :
.......................................................................................
.......................................................................................
21) PHBS
.......................................................................................
.......................................................................................
........................................................................................
22) Data Promosi Kesehatan Yang Telah Dilakukan

.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
23) Data Kejadian Luar Biasa

Jenis Kejadian Luar Biasa Jumlah
i. Tenaga Kesehatan
Jumlah
Jenis
Rasio
Distribusi
Isu Terkini terkait tenaga
kesehatan
2
j. Fasilitas Kesehatan
Jumlah
Tipe
Jenis (swasta/negri)
Alur Rujukan
Jaminan Kesehatan yang
dilayani di fasilitas kesehatan
k. UKBM
Kader
Polindes
Posyandu
Toga
POD
Donor Darah Berjalan
Tabulin
Ambulan Desa
l. Apa program dinas kesehatan yang menjadi target 5 th (terakhir dan kedepan)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
m. Bagaimana Implementasi Program Pengarusutamaan gender (PUG)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
n. Instansi kesehatan dan LSM terkait kasus kekerasan terhadap anak dan perempuan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
o. Apa harapan dinas kesehatan terhadap praktik komunitas yang dilakukan oleh
mahasiswa s2 kebidanan Unand
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
p. Apa rekomendasi Dinas Kesehatan untuk pelaksanaan praktik komunitas
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3
Nama Pewawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KECAMATAN
1. Jumlah penduduk
a. Usia : …………………………………………………….
b. jenis kelamin : …………………………………………………….
c. Pekerjaan : …………………………………………………….
d. Agama : …………………………………………………….
e. Pendidikan : …………………………………………………….
2. KK :
a. Definisi KK menurut kecamatan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Jumlah KK : …………………………………………………….
3. Stratifikasi
a. Pra Sejahtera : …………………………………………………….
b. Sejahtera 1 : …………………………………………………….
c. Sejahtera 2 : …………………………………………………….
d. Sejahtera 3 : …………………………………………………….
f. Sejahtera 3+ : …………………………………………………….
g. Keluarga Miskin : …………………………………………………….
h. Keluarga Sangat Miskin : ………………………………………………….
4. Jumlah PUS dan WUS : …………………………………………………….
5. Jumlah peserta BPJS : …………………………………………………….
6. Jumlah anak putus sekolah : …………………………………………………….
7. Jumlah kasus KDRT : …………………………………………………….
8. Jumlah pernikahan usia anak : ……………………………………………………
9. Jumlah akseptor KB : …………………………………………………….
10. Jumlah kelahiran dan kematian : …………………………………………….
11. Batas wilayah kecamatan
a. Utara : ……………………………………………………….
b. Barat : ……………………………………………………….
c. Timur : ……………………………………………………….
d. Selatan: ……………………………………………………….
12. Luas wilayah :

………………………………………………………………..
13. Potensi wilayah dan sumber daya : ………………………………………………
4
14. Kondisi geografis : .......................................................................
……………………………………………………………………………………….
.....................................................................................................................................
15. Fasiltas umum
a. Sekolah; : ……………………………………………………….
b. Uks, : ……………………………………………………….
c. Pasar, : ……………………………………………………….
d. Fasilitas kesehatan, : ……………………………………………………….
e. Mesjid, : ……………………………………………………….
f. Gereja, : ……………………………………………………….
g. Jalan, : ……………………………………………………….
h. Sumber air, : ……………………………………………………….
i. Sumber listrik, : ……………………………………………………….
j. Transportasi : ……………………………………………………….
16. Organisasi sosial masyarakat
a. wirid, : ……………………………………………………….
b. Karang Taruna, : ……………………………………………………….
c. PKK, : ……………………………………………………….
d. Majelis ta’lim : ……………………………………………………….
e. UKBM : ……………………………………………………….
17. Kecamatan siaga (jika belum, apa kendalanya):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nama Pewawancara
5
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT PUSKESMAS
a. Jumlah penduduk : …………………………………..

b. Jumlah kelurahan : …………………………………..
c. Jumlah RW : …………………………………..
d. Jumlah RT : …………………………………..
e. Definisi KK menurut dinas kesehatan : ……………………...
…………………………………..……………………………
f. Jumlah KK : …………………………………..
g. Data cakupan tahun 2013
1) Cakupan K1 : …………………………………..
2) Cakupan K4 : …………………………………..
3) Cakupan Imunisasi : …………………………………..
4) Cakupan Persalinan Nakes : ……………………………..
5) Prsalinan non Nakes : …………………………………..
6) AKI dan AKB : …………………………………..
7) KN 1 : …………………………………..
8) KN 2 : …………………………………..
9) KF 1 : …………………………………..
10) KF 2 : …………………………………..
11) KF 3 : …………………………………..
12) Cakupan akseptor KB: …………………………………..
13) Masalah kesehatan dalam 1 tahun terakhir : …………………………………..
………………………..
14) Cakupan ASI eksklusif: …………………………………..
15) Pemakaian partograf : …………………………………..
16) Cakupan IMD : …………………………………..
17) Cakupan vit K : …………………………………..
h. Kehamilan Resti : …………………………………..

i. Data gizi
Cakupan Vit A bayi : …………………………………..
Cakupan Vit A balita : …………………………………..
BGM : …………………………………..
BGT : …………………………………..
j. Tren penyakit dalam 1 tahun terakhir

Tren Penyakit Jumlah
6
k. Data penanggulangan PMS
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
l. PHBS
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
m. Data promosi kesehatan yang telah dilakukan
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
n. Data kejadian luar biasa
Jenis Kejadian Luar Biasa Jumlah
q. Tenaga Kesehatan
Jumlah
Jenis
Rasio
Distribusi
Isu Terkini terkait tenaga
kesehatan
r. Fasilitas Kesehatan
Jumlah
Tipe
Jenis (swasta/negri)
Alur Rujukan
Jaminan Kesehatan yang

dilayani di fasilitas kesehatan
tsb
s. UKBM
UKBM Jumlah
Kader
Polindes
7
Posyandu
Toga
POD
Donor Darah Berjalan
Tabulin
Ambulan Desa
o. Jumlah kunjungan ke puskesmas

…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
p. Data tumbuh kembang anak
Kejadian Jumlah
Pertumbuhan Terhambat
Gangguan Bicara
Autis
ADHD
q. Pelaksanaan SDIDTK
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
r. Pelayanan lansia
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
s. UKS (dokter kecil dan KKR)
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
8
Nama Pewawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT BIDAN KOORDINATOR
a. Jumlah bidan di wilayah kerja (termasuk bidan polindes, BPS/ klinik) :

.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
b. Jumlah tenaga kesehatan lain di wilayah
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c. Jumlah fasilitas pengobatan tradisional
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
d. Jumlah dukun (terlatih atau tidak)
Terlatih ..............................................................................................................................
Tidak terlatih .....................................................................................................................
e. Jumlah kelahiran dan kematian dalam 1 tahun terakhir
Kelahiran : ........................................................................................................................
AKB : ………………................................................................................................
AKI : .......................................................................................................................
f. Data cakupan
1) K1 dan K4
K1 : ......................................................................................................
K4 : ......................................................................................................
KN1 : ......................................................................................................
KN 2 : ......................................................................................................
2) KF 1 2, 3
KF1 : ......................................................................................................
KF2 : ......................................................................................................
KF3 : ......................................................................................................
3) Imunisasi
BCG : ......................................................................................................
HB : ......................................................................................................
DPT : ......................................................................................................
Polio : ......................................................................................................
campak
4) Persalinan nakes : ............................................................................................
5) IMD : ......................................................................................................
6) Asi eksklusif : ......................................................................................................
9
7) Partograf : ......................................................................................................
8) Kehamilan resti : ............................................................................................
9) Buku KIA : ......................................................................................................
10) Pelaksanaan P4K (stiker, ambulan, donor, suami siaga, tabulin, BPJS)
Stiker : ................................................................................................
Ambulan : ................................................................................................
Donor : ................................................................................................
Suami Siaga : ................................................................................................
Tabulin : ................................................................................................
BPJS : ................................................................................................
Akseptor KB : ................................................................................................
Kondom : ................................................................................................
Pil : ................................................................................................
Suntik 1 bln : ................................................................................................
Suntik 3 bln : ................................................................................................
IUD Implant : ................................................................................................
MOW : ................................................................................................
MOP. : ................................................................................................
11) Kasus rujukan dan penyebab

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
12) KLB kasus kebidanan (seperti tetanus neonatorum, PMS
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
g. Peran dan tanggung jawab bidan dalam komunitas

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
h. Kendala yang dihadapi bidan dalam komunitas
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
i. Harapan terhadap praktik komunitas kebidanan

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.
10
j. Isu terkini di wilayah kerja
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
11
Nama Pewawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA BIDAN WILAYAH
a. Jumlah fasilitas pengobatan tradisional : …………………………...

b. Jumlah dukun
Dukun Jumlah
Terlatih
Tidak Terlatih
c. Jumlah kelahiran dan kematian : …………………………...

d. Jumlah sasaran ibu hamil : …………………………...
e. Jumlah sasaran bayi : …………………………...
f. Data cakupan
1) K1 dan K4 : …………………………..............
2) KN 1 : …………………………………..
3) KN 2 : …………………………………..
4) KF 1 : …………………………………..
5) KF 2 : …………………………………..
6) KF 3 : …………………………………..
7) Imunisasi : …………………………………..
8) Persalinan nakes : …………………………………..
9) IMD : …………………………………..
10) Asi Eksklusif : …………………………………..
11) Partograf : …………………………………..
12) Kehamilan Resti : …………………………………..
13) Buku KIA : …………………………………..
14) Bagaimana pendapat Ibu tentang :

Pelaksanaan P4K
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Stiker
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Donor
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Suami siaga
12
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Tabulin
…………………………………..…………………………………...
.............................................................................................................
.............................................................................................................
BPJS
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
15) Jumlah Askeptor KB : ……………………………..
16) Jumlah bayi-balita yang ditimbang : ……………………………..
17) Jumlah BGM : ……………………………..
18) Kasus rujukan dan penyebab : ……………………………..
19) KLB kasus kebidanan (seperti tetanus neonatorum, PMS)
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
Jarak rumah penduduk yang terjauh dari fasilitas kesehatan
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
g. Bagaimana menurut Ibu tentang peran dan tanggung jawab bidan dalam komunitas
…………………………………..…………………………………..……….............
…………………………………..…………………………………..……….............
…………………………………..…………………………………..……….............
Menurut Ibu apa kendala yang dihadapi bidan dalam komunitas

…………………………………..…………………………………..…………..........
…………………………………..…………………………………..……….............
…………………………………..…………………………………..……….............
h. Apa harapan Ibu terhadap praktik kebidanan komunitas

…………………………………..…………………………………..………………...
……...................................................................................................................................
....
…………………………………..…………………………………..………...................
...........................................................................................................................................
Apa isu terkini di wilayah kerja
…………………………………..…………………………………..
…………………………………..…………………………………..
………………………………...........................................................................................
...........................................................
...........................................................................................................................................
13
Nama Pewawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT RT/RW
A. Jumlah penduduk yang ada di RW berdasarkan

a. Jeniskelamin :……………………….
b. Umur :……………………….
c. Pendidikan :……………………….
d. Pekerjaan :……………………….
e. Agama :……………………….
B. Jumlah KK : ……………………….
C. Batas Wilayah
a. Timur : ……………………….
b. Barat : ……………………….
c. Utara : ……………………….
d. Selatan : ……………………….
D. Jumlah Fasilitas Umum

1. Sarana ibadah
a. Jumlah Masjid :……………………….
b. Jumlah Gereja : ……………………….
c. Jumlah Wihara : ……………………….
d. Jumlah Pura : ……………………….
2. Saranapendidikan
a. Jumlah PAUD : ……………………….
b. Jumlah SD : ……………………….
c. Jumlah SMP : ……………………….
d. Jumlah SMA : ……………………….
e. Jumlah MDA : ……………………….
3. Pasar : ……………………….
4. Sarana Olahraga : ……………………….
E. JumlahFasilitasKesehatan
a. Puskesmas : ……………………….
b. Poskesdes : ……………………….
c. Poskeskel : ……………………….
14
F. Unit KegiatanBersumberdayaMasyarakat
a. Dasolin : ……………………….
b. AmbulansDesa : ……………………….
c. Kelompok donor darah : ……………………….
d. Tabulin : ……………………….
e. DasaWiswa : ……………………….
f. Toga : ……………………….
g. Posyandu : ……………………….
G. Jumlah Kematian Dalam1 TahunTerakhir

No Penyebab Kematian Jumlah
H. Jumlah Kejadian Luar Biasa

No Jenis Kejadian Luar Biasa Jumlah
I. Kegiatan Sosial Masyarakat

a. Arisan : ……………………….
b. Wirid Pengajian : ……………………….
c. PKK : ……………………….
J. Pola perilaku masyarakat dalam menangani masalah kesehatan

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
K. Kepercayaan/ budaya masyarakat terkait kesehatan

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
L. Pemberdayaan perempuan dalamkegiatan sosial masyarakat

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
M. Tokoh agama
15
No Nama Keterangan
N. Tokoh Masyarakat Formal

No Nama Jabatan Keterangan
O. Tokoh Masyarakat Informal

No Nama Jabatan Keterangan
P. Nama Masyarakat Yang Siap Menjadi Donor Darah

No Nama Gol Darah Alamat Keterangan
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
16
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KADER
Q. Upaya Kesehatan Bersumberdaya masyarakat (UKBM)

1. Posyandu
a. Jumlah kader : …………………………………… orang
a) Kader terlatih …………………………….orang
b) Kader tidak terlatih ……………………..oarang
b. Jenis kader yang ada diposyandu
a) kader kesehatan dan Gizi
b) kader beragam (kader kesehatan,pertanian,PAUD)
c. Sarana posyandu
a) lengkap
b) belum lengkap
d. Prasarana posyandu
a) lingkungan posyandu bersih (tidak dekat sumber pencemaran)
b) lingkungan posyandu tidak bersih (dekat sumber pencemaran)
e. Pelaksanaan program pokok posyandu
a) Semua program pokok (KIA,KB,Imunisasi, Gizi,penanggulangan diare dan ispa)
b) Belum semua program pokok
f. Pelaksanaan program pengembangan
a) Pencegahan pemberantasan penyakit endemic , deteksi dini penyakit ringan, penyediaan
obot, kegiatan PSN, polindes
b) Belum ada satupun dilakukan program pengembangan
2. Polindes
a. Jumlah polindes ………………………….
b. Tersedianya bidan bekerja penuh untuk mengelola polindes
1) Tersedia
2) Tidak tersedia
3) Jumlah Kader aktif di polindes …………
3. Pos Obat Desa (POD)
a. Ada
b. Tidak ada
4. Pengobatan Tradisional (Batra )
a. Ada
b. Tidak ada
5. Poskesdes
a. Ada
b. Tidak ada
Nama Pewawancara
Lokasi
17
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT TOKOH MASYARAKAT/
TOKOH AGAMA
a. Bagaimana pendapat masyarakat tentang pemanfaatan fasilitas kesehatan

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.
b. Bagaimana pendapat masyarakat tentang kualitas pelayanan kesehatan

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.
c. Bagaimana pendapat masyarakat tentang program kesehatan :

Imunisasi :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Pemberian vit A
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
ASI eksklusif
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
IMD ( Inisiasi Menyusu Dini )
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Pemberian abate untuk pemberantasan jentik

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
BPJS
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
UKBM
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Bagaimana pendapat masyarakat tentang :
18
Kematian bayi
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Kematian Maternal
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6. Bagaimana pendapat untuk mengatasi masalah kesahatan di masyarakat

.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7. Bagaimana pendapat masyarakat tentang:

Pengambilan keputusan dalam kontrasepsi
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Penggunaan alat kontrasepsi

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
8. Bagaimana pendapat masyarakat tentang pola perilaku dalam mekanisme rujukan

terutama kasus obstetri
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
9. Apa harapan masyarakat terhadap praktik kebidanan komunitas

.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KELUARGA

19
R. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga :.................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Agama : ................................................................................................
Suku/ Bangsa : ................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
RT ................ RW ..................... No
Pengambil Keputusan dalam Keluarga:
- Perencanaan kehamilan : ………………………………………
- Perencanaan persalinan : ………………………………………
- Penggunaan alat kontrasepsi : ………………………………………
- Perencanaan kesehatan anak : ………………………………………
- Perencanaan pendidikan anak : ………………………………………
- Pengelola keuangan rumah tangga : ………………………………………
- Pengasuhan anak : ………………………………………
- Kegawatdaruratan : ………………………………………
- Otonomi perempuaan : ………………………………………
b. Status kesehatan keluarga 1 tahun terakhir

N Nama Usia L/P Hub Pedidika Pekerjaa Ggn Pengobatan Kondisi
o Keluarg n n Kesehatan yang saat ini
a yang dilakukan
diderita
c. Pendapat Tentang Pelayanan Kesehatan

a) Pendapat kepala keluarga mengenai fasilitas kesehatan (data kualitatif)
1) Rumah sakit : ………………………………………
2) Puskemas : ………………………………………
20
3) Posyandu : ………………………………………
4) Bidan Praktek Mandiri : ………………………………………
5) Klinik bersalin : ………………………………………
6) Dokter praktek : ………………………………………
7) Dukun : ………………………………………
b) Kepemilikan Jaminan Kesehatan/Jaminan Sosial (data kualitatif/data kuantitatif)
1) Ada, jelaskan …………………………..
2) Tidak, jelaskan……………………..............
d. Pengetahuan tentang kesehatan umum, KIA dan Implementasi

No Komponen Tahu Tidak Sumber Implementasi
Pengetahuan
1 Sebelum makan
Cuci tangan Sebelum dan
setelah kegiatan
aktifitas
2 Persalinan dengan Nakes
nakes Non Nakes
3 Merokok dalam Ya
rumah Tidak
4 Penggunaan air bersih PDAM

Sumur
Sungai
5 ASI eksklusif Ya
Tidak
6 Menimbang bayi dan Ya

balita Tidak
7 Makan buah dan Ya

sayur setiap hari Tidak
8 Memberantas jentik Ada

nyamuk Tidak ada
9 Ventilasi rumah Cukup

Tidak cukup
10 Melakukan aktivitas Jalan pagi

fisik setiap hari Senam
11 Lantai rumah Semen

Keramik
Papan
21
Tanah
12 Pengelolaan limbah Buang kesungai
rumah tangga Dibakar
Dikubur
13 System pengelolaan Dimasak

air minum Tidak dimasak
Isi ulang
14 Jarak kandang ternak ≥ 250 M
dengan rumah < 250 M
e. Ekonomi
1) Penghasilan tetap perbulan
a) < Rp. 1.350.000
b) Rp. 1.350.000
2) Alokasi dana : (nominal)
a) Pendidikan : ………………………………………
b) Kesehatan : ………………………………………
c) Listrik : ………………………………………
d) Air : ………………………………………
e) Belanja dapur : ………………………………………
f) Tabungan : ………………………………………
f. Transportasi keluarga
1) Kendaraan dimiliki:
a) Ada , jelaskan…..
Kesediaan kendaraan digunakan untuk trasportasi siaga
Jika bersedia syarat pengunaan…………………………………..
b) Tidak ada
22
PETUNJUK TEKNIS INSTRUMENT KELUARGA
No Variabel Definisi operasional

1 KK Berdasarkan status sah menikah ada atau tidak kartu keluarga
2 Umur Sesuai tahun kecuali lupa dibagi dalam kelompok umur
reproduksi
3 Agama Sesuai keyakinan
4 Suku /bangsa Berdasarkan suku bangsa secara garis besar, misal minang, jawa
5 Pendidikan terakhir Berdasarkan ijazah terakhir
6 Pekerjaan Berdasarkan pekerjaan yang seddang dilakukan saat itu
7 Alamat Berdasarkan tempat tinggal warga sekarang
8 Pengambilan Yang mengambil keputusan tentang kapan mulai hamil, tempat
keputusan pemeriksaan, jumlah anak, biaya untuk kehamilan
perencanaan Perencanan tempat persalinan, mendampingi persalinan, biaya
kehamilan, persalinan, transportasi,
persalinan, Perencanaaan tentang jenis alat kontrasepsi, siapa yang menjadi
kontrasepsi, akseptor
kesehatan anak, Keputusan tentang dimana berobat, imunisasi,
pendidikan anak, Keputusan pendidikan anak, dimana sekolah, biaya pendidikan
pengelolaan Yang mengurus atau mengelola keuangan dalam rumah tangga
keuangan rumah apakah istri, suami
tangga, pengasuhan Mengambil keputusan tentang siapa yang akan mengasuh anak
anak, dalam kegiatan sehari – hari
kegawatdarutan, Yang mengambil keputusan dalam kondisi darurat seperti
otonomi perempuan tindakan operasi dll
( kualitatif) Yang memutuskan hal – hal terkait personality seperti
penampilan
9 Status kesakitan Sembuh, kronis, atau meninggal
/kesehatan
10 Pelayanan kesehatan Pendapat keluarga terhadap pelayanan kesehatan dan fasilitas
kesehatan yaitu Rumah sakit, puskesmas, posyandu, BPM, klinik
bersalin, praktik dokter, bidan, dokter dan tenaga kesehatan lain.
11 Pengetahuan tentang Pengetahuan tahu yaitu mengetahui secara teori dan aplikasinya
kesehatan umum, Pengetahuan tidak tahu yaitu tidak mengetahui dan tidak
kesehatan ibu dan mengaplikasinya
anak Ventilasi yaitu adanya udara dan penerangan masuk kedalam
rumah
Lantai rumah yang sehat yaitu lantai rumah yang terbuat dari
semen
Kegiatan fisik yaitu kegiatan olahraga
12 Ekonomi Penghasilan tetap/bulan dan sesuai dengan UMR ( Rp 1.350.000)
Apakah dibawah UMR , lebih UMR atau sama dengan UMR
Alokasi dana dalam bentuk Nominal
13 Transpotasi Jenis transportasi yang dimiliki dan dimanfaatkan sebagai
keluarga transportasi siaga dan syarat penggunaan apa, misal belikan
23
bensin, rental. Dikembalikan dalam kondisi bersih
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA IBU HAMIL
A. KONDISI KEHAMILAN IBU

Data ibu hamil
Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Pendidikan : ...................................................................
1. Perencanaan dan penerimaan kehamilan:

a. Ya
b. Tidak,
jelaskan :.............................................................................................
2. Berapa usia kehamilan ibu saat ini
a. HPHT : .........................
b. Jika Lupa, pernahkah test kehamilan / USG? ............ Kapan ?.....................
Hasilnya ..............
c. Tidak tahu : Jika tidak pernah test kehamilan / USG
3. Pemeriksaan fisik :
TD : .................. N : ................. RR : .................. Suhu : ......................
Lila : .................
4. Apakah selama hamil ibu memeriksakan kehamilannya?
a. Belum pernah (jika baru terlambat menstruasi dan baru test
kehamilan)
b. Tidak periksa, Alasan : ................................................................
Rencana persalinan:
a. Penolong : ........................................................................................
b. Tempat : ..........................................................................................
24
c. Pendamping persalinan : .................................................................
d. Persiapan keuangan : ......................................................................
e. Persiapan teknis (pakaian bayi, pakaian ibu dll) : ...........................
f. P4K : stiker, kartu amanat persalinan, gol darah, calon pendonor,
transportasi: .....................................................................................
g. Jika terjadi komplikasi / gawat darurat, siapa pengambil keputusan
..........................................................................................................
c. Periksa ke nakes
Dimana : ..................................................................................
Frekuensi : ........ x (usia pertama kali periksa hamil : ................)
Dgn siapa : ...................................................................................
Buku KIA :
a. Tidak ada : alasannya :
b. Ada, cek kolom dibawah ini :
Kelengkapan Catatan Hasil Obat-obatan Status Riw
ANC khusus Lab imunisasi penyakit /
bidan komplikasi
(sebelum dan
saat ini)
Jenis: ...............
.........................
.........................
..........
Obat yang
diberikan
apakah
dikonsumsi /
tidak:
.........................
Alasan tdk
mengkonsumsi
: .......................
.........................
25
.........................
.......
Apakah bidan memberikan penjelasan pada ibu ttg buku KIA :

............................................................................................................................
Pengetahuan dan implementasi ibu tentang buku KIA
(beri ceklist pada item yang diketahui ibu)
Yang diketahui Ibu Implementasi

o Tanda bahaya Rencana ibu jika mengalami salah satu
kehamilan tanda : ..................................................................................
..............................................................................................
....................................................
o Tanda – tanda Rencana ibu jika mengalami salah satu

persalinan tanda : ..................................................................................
..............................................................................................
....................................................
o Persiapan persalinan a. Penolong : ..............................

.................
b. Tempat : ...............................................
c. Pendamping persalinan: .........................
d. Persiapan keuangan: .............................
e. Persiapan teknis (pakaian bayi, pakaian ibu
dll) : ...................................................
f. P4K : stiker, kartu amanat persalinan, gol darah,
calon pendonor,
transportasi: ...............................................................
.
g. Jika terjadi komplikasi / gadar, siapa pengambil
keputusan : ...........................
26
o Nutrisi ibu hamil Jumlah / porsi yang
dimakan : .............................................................................
...........................................................................
Jenis: ....................................................................................
...................................................................
o Perilaku sehat saat ..............................................................................................

hamil ..............................................................................................
........................................
5. Apa saja yang dilakukan nakes saat ANC : (lingkari yang dilakukan)
1. Penimbangan tinggi badan BB
2. Pengukuran Tekanan Darah
3. Pengukuran tinggi fundus uteri
4. Pemberian tablet Fe
5. Pemberian Imunisasi TT
6. Pemeriksaan Hb
7. Pemeriksaan VDRL
8. Perawatan payudara
9. Pemeliharaan kebugaran ibu hamil/ senam ibu hamil
10. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan
11. Pemeriksaan protein urine atas indikasi
12. Pemeriksaan protein urine atas indikasi
13. Pemberian terapi kapsul yodium untuk daerah endemis
14. Pemberian terapi anti malaria untuk daerah endemis
6. Apakah keluhan yang dialami ibu selama hamil (jawaban boleh lebih dari
1) :
a. Keluhan fisiologis sesuai usia kehamilan
b. Keluhan non fisiologis, jelaskan :
...............................................................................................................................
........................................................................................................................
27
7. Perilaku
Perilaku terkait kesehatan kehamilan Ya Tidak
Minum jamu yg dapat membahayakan kehamilan (pewawancara
menanyakan jenisnya)
Konsumsi obat yg membahayakan (obat warung)
Konsumsi minuman / makanan yang mengandung alkohol
Merokok (ibu hamil, perokok pasif)
Minum kopi > 4 gelas /hari
Pica (makan yang tdk lazim)
Kepercayaan yang membahayakan kehamilan
Jelaskan : ....................................................................................
8. Skrinning adaptasi psikologi masa hamil
N PERTANYAAN
O
1 Dalam kehamilan saat ini, saya sangat senang, dapat tertawa dan melihat hal secara
lucu :
(1) Ya, sama seperti biasa
(2) Sekarang, agak tidak begitu sering
(3) Pasti tidak begitu sering
(4) Tidak sama sekali
2 Dalam kehamilan saat ini, saya dapat menantikan dan memandang masa depan
dengan baik :
(0) Ya, sama seperti biasa
(1) Sekarang, agak tidak begitu sering
(2) Pasti tidak begitu sering
(3) Jarang sekali
3 Dalam kehamilan saat ini, saya menyalahkan diri sendiri apabila terdapat masalah
timbul:
(3) Ya, lebih sering seperti itu
(2) Ya, kadang-kadang
(1) Tidak begitu sering
(1) Tidak, sama sekali
4 Dalam kehamilan saat ini, saya resah dan bimbang tanpa sebab:
(2) Jarang sekali
(3) Ya, kadangkala
28
(4) Ya, sering sekali
5 Dalam kehamilan saat ini, saya merasa takut atau panik tanpa sebab:
(3) Ya, agak sering
(2) Ya, kadang-kadang
6 Dalam kehamilan saat ini, saya merasa terdesak karena ada masalah yang saya
hadapi:
(3) Ya, sebagian besar , saya belum mampu mengatasi dan menghadapinya sama
sekali
(2) Ya , kadang-kadang saya tidak bisa mengatasi keadaan seperti biasanya
(2) Tidak, sebagian besar waktu saya dapat berupaya cukup baik
(1) Tidak, saya dapat menghadapi keadaan dengan sebaik mungkin
7 Dalam kehamilan saat ini, saya sangat sedih sehingga sulit tidur:
(3) Ya, kebanyakan waktu
(2) Ya, agak sering
8 Dalam kehamilan saat ini, saya merasa sangat sedih atau sengsara:
(2) Ya, agak sering
9 Dalam kehamilan saat ini, saya merasa sangat sedih sehingga saya menangis:
(2) Ya, agak sering
(1) Kadang-kadang
(0) Tidak pernah
10 Dalam kehamilan saat ini, saya terfikir ingin membahayakan diri sendiri:
(3) Ya, agak sering
(2) Kadangkala
(1) Jarang sekali
(0) Tidak pernah
9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil Riw Persalinan Riw Nifas Riw KB
ke U J BB / Peno- Peny IMD ASI Keluhan Jenis Keluhan Lama
K K PB long ulit eksklusif pemakaian
29
ETUNJUK TEKNIS INSTRUMEN IBU HAMIL
N
VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
O
Identitas ibu
1 Nama ibu Identitas ibu hamil sesuai ktp
2 Umur ibu Usia ibu saat ini dalam tahun berdasarkan tahun lahir
3 Pekerjaan Kegiatan rutin harian ibu yang menghasilkan uang
Pendidikan terakhir yang diselesaikan ibu berdasarkan ijazah
4 Pendidikan
terakhir
Kondisi kehamilan ibu
Penerimaan dan
1 perencanaan Apakah kehalmilan ini direncanakan dan di terima oleh ibu
kehamilan
Usia kehamilan ibu saat ini dihitung dari hari pertama haid
terakhir (hpht)
Usia kehamilan ibu
2 Jika lupa, pernahkan ibu melakukan test kehamilan/ usg dan
saat ini
kapan dilakukan
Jika ibu tidak pernah test kehamilan/ usg: tidak pernah
Gambaran kondisi umum ibu saat wawancara yang dikeyahui
dari hasil pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi
3 Pemeriksaan fisik
pernapasan, suhu dan ukuran lingkar lengan atas dalam satuan
centimeter
4 Pemeriksaan Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilannya saat ini ke
kehamilan tenaga kesehatan dan persiapan persalinan yang telah
dipersiapkan ibu, frekuensi pemeriksaan kehamilan sesuaikan
dengan usia kehamilan ibu, kepemilikan buku kia, promosi
kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terkait
dengan buku kia, pengetahuan dan implementasi ibu terhadap
anjuran-anjuran/ informasi yang ada di dalam buku kia dan
pelayanan yang diterima ibu hamil saat anc (cakupan standar
30
pelayanan 14t sesuai kondisi ibu saat berkunjung)
Keluhan yang dialami Keluhan yang dialami ibu selama kehamilan (baik keluhan
5
ibu selama hamil fisiologis dan non fisiologis) sesuai dengan usia kehamilan
Perilaku ibu dan lingkungan sekitar ibu hamil terkait kesehatan
6 Perilaku ibu
kehamilannya
Skiring adaptasi Deteksi dini untuk mengetahui kondisi psikologis ibu terkait
7
psikologi kehamilan kehamilannya
Riwayat kehamilan, Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu untuk
8 persalinan dan nifas melihat gambaran kondisi kesehatan ibu sebelumnya terkait
yang lalu perannya sebagai seorang ibu
31
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA IBU NIFAS, BAYI DAN BALITA
I. KESEHATAN IBU NIFAS/ POST ABORTUS

1. Tanggal, jam persalinan/ abortus ...........................................................
Jenis persalinan : .....................................................................
Penolong : .....................................................................
Penyulit, jika ada jelaskan: ....................................................................
Tempat : .....................................................................
2. Alasan pertolongan persalinan dengan non nakes:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………................
3. Apakah ibu mengkonsumsiVit A?
Ya Tidak, alasan
4. Apa ibu berencana menggunakan alat kontrasepsi

Ya, kapan dan apa jenisnya Tidak, alasan
5. Sebutkan pola dan porsi makan ibu dalam satu hari

Pagi : ............................................................
Siang : ............................................................
Malam : ............................................................
6. Apakah ibu melakukan pemeriksaan pada masa nifas

Ya, kapandanberapa kali Tidak, alas an
7. Berapa kali ibu mengganti pembalut dalam sehari

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………................
8. Apakah ada kepercayaan atau kebiasaan sesuai dengan masa nifas yang ibu jalani
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………................
II. Ibu Meneteki ( 0-2 tahun) :
1. Apakahibumemberikan ASI Eksklusif :
Ya, berapa lama Tidak (alasan)
32
2. Pada usia berapa ibu menyapih bayinya (bagi Ibu yang sudah
menyapih saja) :
< 2 tahun 2 tahun atau lebih
3. Bagaimana ibu cara

menyusui : ............................................................
4. Seberapa sering ibu menyusui
bayi : ............................................................
5. Pola makan ibu
Pagi : ............................................................
Siang : ............................................................
Malam : ............................................................
6. Apakah ibu mempunyai masalah selama menyusui
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
33
III.Bayi dan Balita
1. Riwayat Kesehatan
Us BB Jika POSISI STATUS IMUNISASI
ia SA KM GRAFIK BB
C LAI
ge AT S
TG A N,S
sta LA B adal
L. M EB
N NA si HI U anjut POLIO DPT HB
LA I B B PA UT
O MA R K keka AG
HI M N G C K KA
U nan H
R D M G N
KI
I I I I I I I I I I
A
I I V I I I I
I I I
Keterangan :
N : Naik
AGH : Atas Garis Hijau
BGM : Bawah Garis Merah
2. Jika bayi tidak diimunisasi / imunisasi tidak lengkap, apa alasan ibu :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Apakah bayi/balita ibu ditimbang setiap bulan :

a. Ya b. Tidak/ kadang-kadang, alasan:
4. Apakah bayi/balita mendapat Vit A

a. Ya
b. Tidak, alasan
34
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KUESIONER NIFAS, BAYI DAN BALITA
No Indikator Pertanyaan Juknis

NIFAS
1. Data persalinan yang Tanggal, jam persalinan/
lalu abortus Jenis persalinan:
Penolong :
Penyulit, jika ada jelaskan:
Tempat :
2 Alasan persalinan Alasan ibu bersalin dengan Alasan yang dikemukakanm

non nakes non nakes ibu mengapa ibu bersalin
dengan tenaga non nakes
3 Vitamin A Apakah ibu mengkonsumsi
vitamin A?
Ya Diberikan vitamin A
Tidak, alasan Tidak diberikan vitamin A

dan alasannya
4 Alat kontrasepsi Apa ibu berencana
menggunakan alat
kontrasepsi Jenis kontrasepsi
Ya, kapan dan apa
jenisnya
Alasan yang dikemukakan
ibu mengapa ibu tidak
Tidak, alasan menggunakan alat
kontrasepsi
5 Nutrisi Sebutkan pola dan porsi Pola makan ibu sehari-hari
makan ibu dalam satu hari
Pagi :
Siang :
Malam :
6 Pemeriksaan nifas Apakah ibu melakukan Pemeriksaan pada masa

pemeriksaan pada masa nifas nifas yang dilakukan oleh
Ya, kapan dan berapa tenaga kesehatan bai
kali kunjungan rumah maupun
ibu yang pergi ke fasilitas
Tidak, alasan kesehatan
7 Hygine Berapa kali ibu mengganti Frekuensi menganti

pembalut dalam sehari pembalut dalam 24 jam
35
8 Budaya Apakah ada kepercayaan atau Kepercayaan dan budaya
kebiasaan sesuai dengan yang dilakukan ibu yang
masanifas yang ibu jalani bertentangan dengan ilmu
kebidanan dan kedokteran
IBU MENETEKI ( 0 – 2 Tahun )

1 Pemberian asi Apakah ibu memberikan ASI Berapa lama ibu menyusui
tanpa memberi makanan
Eksklusif :
dan minuman di luar asi
Ya, berapa lama
Alasan tidak memberikan
asi eksklusif
Tidak (alasan)
2 Cara menyusui Bagaimana ibu cara menyusui Minta ibu untuk

mencontohkan bagaimana
cara mereka menyusui
bayinya
Kesimpulan
Benar
Tidak
3 Frekuensi menyusui Seberapa sering ibu menyusui Frekuensi ibu menyusui
dalam 24 jam
bayi
4 Nutrisi Pola makan ibu Pola makan ibu sehari-hari
Pagi :
Siang :
Malam :
5 Masalah dalam Apakah ibu mempunyai Masalah yang dalam
menyusui menyusui yang
masalah selama menyusui
dikemukakan ibu
BAYI dan BALITA

1. Alasan bayi tidak Jika bayi tidak diimunisasi /Alasan yang dikemukakan
diimunisasi imunisasi tidak lengkap, apa ibu mengapa bayi tidak
alasan ibu diimunisasi / imunisasinya
tidak lengkap
2. Pemantauan tumbuh Apakah bayi/balita ibu Penimbangan berat badan
kembang bayi bayi di fasilitas kesehatan /
ditimbang setiap bulan :
diposyandu
b. Ya
36
Alan ibu mengapa tidak
menimbang bayinya
c. Tid
ak/ kadang-kadang,
alasan:
3. Pemberian vitamin A Apakah bayi/balita mendapat Peberian kaprul vitaminan

Vit A A yang berwarna biru
c. Ya (doseis 100.000 IU) untuk
bayi dan yang berwarna
d. Tidak, alas an merah (dosis (200.000 IU)
untuk balita yang diberikan
tiap 6 bulan
37
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA KESEHATAN REMAJA PUTERI

(12-20 TAHUN DAN BELUM MENIKAH), WUS, PUS DAN LASIA
Petunjuk Pengisian :
1. Isi dengan tanda ceklist (√) pada jawaban yang saudari anggap benar
2. Jawablah sesuai kondisi yang saudari pernah rasakan/lalui.
1. Apakah anda pernah melakukan di bawah ini?

Prilaku Ya (0) Tidak (1)
Minum alcohol
Narkoba
Merokok
2. Apakah anda melakukan kegiatan dibawah ini?

Kegiatan Ya (1) Tidak (0)
Osis/BEM
Organisasi Pemuda
Team olahraga
Pengajian
Wirid remaja
Sanggar seni
Kegiatan social
3. Apakah anda mempunyai pacar?

Ya tidak
Yang Anda Lakukan Saat Pacaran Ya (0) Tidak (1)
Hanya jalan-jalan saja
Pegangan tangan
Berpelukan
Ciuman
38
petting
Perabaan bagian tubuh yang sensitive
Oral sex
Hubungan badan
4. Apakah anda sudah mendapatkan haid pertama ?

Sudah , Belum
Usia menarche Siklus haid

Teratur/tidak Disminore
(tahun) (hari)
Tidak
Antara < 11 > 16 Antara 21- < 21 > 35 Teratur
teratur
11-16 (1) (0) (0) 35 (1) (0) (0) (1)
(0)
5. Pendidikan kesehatan reproduksi yang pernah anda dapatkan

Pendidikan Kespro Ya (1) Tidak (0)
Organ reproduksi manusia
Ciri-ciri puberitas
Proses kehamilan
Dampak sex bebas
Infeksi menular seksual
Personal Hygine
Dari mana pendidikan tersebut anda dapatkan .............
6. Personal hygine
Pernyataan Ya Tidak
Mandi 2X sehari
Ganti pakaian dalam minimal 2x sehari
Ganti pembalut 3-4 x sehari
Membersihkan kemaluan dari arah depan kebelakang
Membersihkan alat kelamin dengan menggunakan
sabun pembersih
Mengganti pakaian setiap hari
Pakaian yang sudah dicuci dan disetrika
Pakaian dalam yang terbuat dari bahan yang menyerap
39
keringat
Penggunaan pantiliner
7. Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan reproduksi?

Pernah, masalahnya............................................ (0)
pemecahan masalah dengan cara...................................
Tidak pernah (1)
8. Perencanaan nikah? Kategori usia

< 20 tahun (0)
20-35 tahun (1)
> 35 tahun (0)
9. Pengetahuan terkait HIV/AIDS ?
Ya, dari mana ......................sebutkan............... (1)
................
Tidak (0)
10. Bersediakah anda ikut serta dalam pembentukan Pelaksanaan Pelayanan

Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Bersedia, alasan............ (1)
Tidak bersedia, alasan...... (0)
A. IBU PASANGAN USIA SUBUR (PUS) USIA 15 - 49 TAHUN :

1. Berapa usia ibu saat menikah :
a. < 20 tahun (0)
b. b . 20 – 35 tahun (1)
c. c. > 35 tahun (0)
2. Apakah ibu saat ini menggunakan kontrasepsi :
a. Ya, jenis.................keluhan (1)
b. Tidak, alasan (0)
B. WANITA USIA SUBUR (WUS) :>18 tahun
40
Usia menarche Siklus haid
Teratur/tidak Disminore
(tahun) (hari)
Tidak
Antara < 11 > 16 Antara 21- < 21 > 35 Teratur
teratur
11-16 (1) (0) (0) 35 (1) (0) (0) (1)
(0)
Apakah WUS pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi :

a. Ada, dari mana .............. (1)
b. Tidak (0)
C. Lansia (usia > 50 tahun) :

1. Apakah ibu masih mengalami menstruasi :
a. Masih, teratur/tidak, keluhan ...............
(0)
b. Tidak, keluhan ...............
(1)
2. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi tentang menopause :

a. Pernah, apa informasinya ........... (1)
Darimana ...........
b. Tidak pernah (0)
3. Kegiatan apa saja yang dilakukan / diikuti oleh ibu sehari-hari (jawaban bisa lebih
dari satu) :
a. Olah raga / senam lansia d. Keagamaang. Rekreasi
b. Beternak e. Berkebun h. Lain-lain sebut
-
c. Mengasuh cucu f. Membaca kan
…………….
4. Apakah keluarga ibu mengalami masalah kesehatan ?
a. Ya, sebutkan ......... (0)
b. Tidak (1)
5. Jika mengalami masalah kesehatan, kemanakah ibu pergi :
41
a. Tenaga kesehatan (1)
b. Bukan tenaga kesehatan (0)
6. Apakah keluarga memahami bagaimana perawatan lansia di rumah :
a. Ya (1)
b. Tidak, alasannya ……………………... (0)
7. Apakah ibu mengikuti Posyandu lansia :
a. Ada, teratur/tidak (1)
b. Tidak, alasan (0)
42
JUKNIS PENGISIAN KUISIONER KESPRO REMAJA, WUS, PUS, DAN LANSIA
Juknis Kespro Remaja
NO PERTANYAAN DO Skala Ukur

1 Apakah remaja/i pernah Prilaku adalah tanggapan atau reaksi Jika pernah
melakukan perilaku individu terhadap rangsangan atau melakukan,
dibawah ini (merokok, lingkungan. tergolong perilaku
alkohol, narkoba)? Prilaku positif : perilaku yang sesuai negatif.
kaidah dan norma di lingkungan Nilainya : 0
Perilaku negatif : perlaku yang tidak
sesuai dengan kaidah lingkungan Jika tidak pernah
melakukan, maka
tergolong perilaku
positif.
Nilainya : 1
2 Organisasi apa yang Organisasi adalah penyusunan dan Jika tidak,
pernah anda ikuti? pengaturan bagian bagian hingga nilainya : 0
menjadi suatu satu kesatuan, susunan
dan aturan dari berbagai bagian Jika ada,
sehingga merupakan persatuan yang nilai :1
teratur
3 Apakah anda punya Pacaran adalah proses perkenalan Jika dijawab ya,
pacar dan lanjut kepada antara 2 insan manusia yang nilainya : 0
pertanyaan kegiatan apa biasanya berada dalam rangkaian
yang dilakukan selama tahap pencarian kecocokan menuju Jika dijawab tidak,
berpacaran? kehidupan berkeluarga. nilainya :1
Jika melakukan kegiatan yang
memberi hasil kebaikan, yang sesuai
norma yang berlaku maka pacaran
positif
Jika berefek merugikan baik waktu,
financial, pemikiran dsb kepada diri
remaja/remaji, maka tergolong
negatif
4 Apakah anda sudah Menarche adalah haid pertama yang Jika jawabannya
terjadi akibat proses hormonal yang < 11 thn dan > 16
mendapatkan haid
kompleks. thn = tidak normal
pertama ? Normalnya usia 11-16 tahun (0)
Jika jawabannya
Antara 11 - 16 thn
= normal (1)
5 Apa yang anda ketahui Kesehatan reproduksi adalah
tentang kesehatan keadaan sehat yang menyeluruh dari Tidak pernah,
reproduksi fisik, mental dan kesejahteraan sosial nilainya : 0
43
dan tidak semata-mata karena tidak Pernah, nilainya 1
adanya penyakit dan kecacatan pada
semua yang berkaitan dengan sistim,
fungsi dan proses reproduksi
6 Personal hygine selama Personal hygine adalah suatu Jika ya (dilakukan),

menstruasi adalah? tindakan untuk memelihara nilainya : 1
kebersihan dan kesehtan seseorang Jika tidak,
untuk kesejahteraan fisik dan mental nilainya : 0
7 Apakah anda pernah Kesehatan reproduksi adalah Jika ya,
mengalami masalah keadaan sehat yang menyeluruh dari nilainya : 0
kesehatan reproduksi? fisik, mental dan kesejahteraan sosial Jika tidak,
dan tidak semata mata karena tidak nilainya : 1
adanya penyakit dan kecacatan pada
semua yang berkaitan dengan sistim,
fungsi dan proses reproduksi
8 Kapan rencana Nikah adalah ikatan perkawinan Jika < 20 tahun atau
menikah? yang dilakukan sesuai ketentuan > 35 tahun,
hukum dan ajaran agama nilainya : 0
Jika antar 20-35
tahun, nilainya :1
9 Pengetahuan terkait HIV adalah suatu penyakit yang Jika tahu,
menyerang sistem kekebalan tubuh nilainya : 1
HIV/AIDS ?
dan virus ini dapat menyebabkan Jika tidak,
penyakit AIDS nilainya : 0
10 Bersediakan anda ikut PKPR adalah pelayanan kesehatan Bersedia, nilainya :
yang peduli remaja, melayani semua 1
serta dalam
remaja dalam bentuk konseling dan Tidak bersedia,
pembentukan berbagai hal yang berhubungan nilainya : 0
dengan kesehatan remaja.
Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan Peduli
Remaja (PKPR)
JUKNIS WUS
NO PERTANYAAN DEFENISI OPERASIONAL SKALA
1 Menarche Merupakan datangnya haid Jika usia < 11 thn atau
pertama bagi perempuan remaja > 16 thn = tidak normal.
Normalnya antara usia : 11-16 Nilainya : 0
tahun.
Jika usia antara 11-16 tahun
= normal, nilainya : 1
2 Siklus Haid Daur menstruasi yang dialami Jika <21 hari atau > 35 hari,
wanita dalam usia produktif. nilainya : 0
Normalnya : 21-35 hari Jika antara 21-35 hari,
nilainya : 1
44
3. Teratur/tidak Keteraturan menstruasi sesuai Teratur, nilainya : 1
siklusnya. Tidak teratur, nilainya : 0
4. Apakah ibu Informasi kesehatan adalah Jika pernah, nilainya : 1
pernah pengetahuan yang mencakup Jika tidak, nilainya : 0
mendapatkan kesehatan dengan semua aspek
informasi tentang soistem dalam tubuh serta khusus
kesehatan? sistem reproduksi.
JUKNIS PUS
NO PERTANYAAN DEFENISI OPERASIONAL SKALA
1 Berapa usia ibu Usia Nikah adalah usia untuk Jika < 20 tahun atau > 35
saat menikah adanya ikatan perkawinan yang tahun,
dilakukan sesuai ketentuan hukum nilainya : 0
dan ajaran agama. Usia nikah Jika antar 20-35 tahun,
sebaiknya sesuai usia reproduksi nilainya :1
yaitu antara 20-35 tahun.
2. Apakah saat ini Alat kontrasepsi merupakan alat Jika ya, nilainya : 1
ibu menggunakan yang bertujuan untuk mencegah Jika tidak. Nilainya : 0
alat kontrasepsi? terjadinya pembuahan/pertemuan
sel ovum dan sel sperma serta juga
berfungsi untuk menjarakkan
kehamilan.
(pertanyaan ini sangat dikaji
riwayat kehamilan dan jumlah ada
yang ada)
JUKNIS LANSIA
N Pertanyaan Definisi Operasional SKALA
o
1 Apakah ibu Menstruasi: Jika ya, nilainya : 0
masih mengalami suatu proses meluruhnya dinding rahim bagian Jika tidak, nilainya 1
menstruasi? dalam (endometrium) yang keluar melalui
vagina.
Teratur jika setiap bulannya ibu mengalami
menstruasisiklus 28 hari
Tidak teratur, diluar
2 Apakah ibu Segala informasi mengenai menopause. Jika pernah,
mendapatkan Pernah, jika ibu pernah mendapatkan nilainya : 1
informasi tentang informasi tentang menopause Jika tidak, nilainya :
menopause Tidak pernah, jika ibu tidak pernah 0
mendapatkan informasi tentang menopause.
Informasi yang didapat mengenai menopause,
seperti definisi, gejala, keluhan, dll
Darimana, sumber informasi yang didapat
oleh ibu, seperti tenaga kesehatan (bidan,
dokter, perawat), bukan tenaga kesehatan
(dukun,dll)
45
3 Kegiatan apa saja Kegiatan positif yang dilakukan oleh ibu
yang dilakukan lansia, seperti : olahraga, beternak, mengasuh
ibu sehari-hari cucu, keagamaan (wirid), berkebun, membaca,
rekreasi
4 Apakah keluarga Masalah kesehatan berupa penyakit Jika ya, nilainya : 0
ibu mengalami degeneratif, seperti : jantung, DM, ginjal, Jika tidak, nilainya :
masalah hipertensi, asma, osteoporosisfr 1
kesehatan Ya, jika ibu mengalami penyakit degeneratif
diatas
Tidak, jika ibu tidak mengalami penyakit
degeneratif diatas
5 Jika mengalami Tempat ibu memecahkan solusi mengenai Jika ke tenaga
masalah masalah kesehatannya (penyakit degeneratif) kesehatan, nilainya :
kesehatan, Tenaga kesehatan : bidan, dokter, perawat 1
kemanakah ibu Bukan tenaga kesehatan: dukun, obat Jika bukan tenaga
pergi tradisional, kesehatan, nilainya :
0
6 Apakah keluarga Perawatan lansia meliputi personal hygine, Jika ya, nilainya : 1
memahami nutrisi, gaya hidup yang sehat, pemeriksaan Jika tidak, nilainya :
bagaimana kesehatan 0
bagaimana Ya, jika keluarga memahami perawatan diatas
perawatan lansia Tidak, jika keluarga tidak memahami
perawatan diatas
7 Apakah ibu Kegiatan posyandu lansia, dilakukan sebulan Jika ya, nilainya : 1
mengikuti sekali . meliputi pemeriksaan kesehatan lansia, Jika tidak, nilainya :
posyandu pengobatan ringan, penyuluhan. 0
Ada, jika ibu mengikuti posyandu lansia
Tidak, jika ibu tidak mengikuti lansia
Teratur, jika ibu mengikuti posyandu rutin
sebulan sekali
Tidak teratur, jika ibu tidak rutin mengikuti
posyandu sebulan sekali
46
Nama pewawancara
Tanggal wawancara
Lokasi
FORMAT PENGKAJIAN DATA KILMAKTERIUM DAN MENOPAUSE
MENOPAUSE
1. Usia saat ini :

2. Apakah ibu masih mengalami haid?
Ya, haid teratur
Ya, haid tidak teratur
Tidak haid lagi

3. Apakah ibu merasakan keluhan di bawah ini?
Susah tidur
Rasa panas pada tubuh
Emosi yang kurang terkontrol
Sering buang air kecil
Lain-lain, sebutkan.......................................................
4. Apakah ada keluhan yang ibu rasakan yang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari?
Ya
Tidak
5. Apa yang ibu lakukan untuk mengatasi masalah di atas?

Konsultasi dengan bidan/ dokter
Diatasi sendiri dengan...................................................
Dibiarkan saja
47
6. Apakah ketika istri menopause menyebabkan timbulnya masalah dalam keluarga
Ya Tidak
7. Sebutkan aktivitas sosial/ politik yang dilakukan oleh isteri

a. .......................................................
b. ........................................................
c. .......................................................
d. ........................................................
e. .........................................................
48
JUKNIS KOESIONER DATA MENOPAUSE
No Indikator Pertanyaan Juknis Tujuan

akhir
1. Usia saat ini Usia ibu menopause adalah berhentinya
40-44 Tahun siklus menstruasi untuk
45-49 Tahun selamanya bagi wanita dalam
50-54 Tahun 12 bulan terakhir dan bukan
55-59 Tahun disebabkan oleh keadaan
60-64 Tahun patologis.
Dengan rentang 40 – 64 tahun
1. Haid Apakah ibu masih

mengalami haid? Teratur
Ya, haid Siklus 21-35 hari
teratur
Tidak teratur
Siklus < 21 dan > 35
Ya, haid
tidak teratur
Tidak haid
lagi
2. Keluhan Susah tidur Dikatakan susah tidur jika

menopause lamanya tidur < 7 jam pada
malam hari
Sulit tertidur pulas, atau sering
kali terbangun mendadak tanpa
sebab yang jelas dan sulit
untuk pulas kembali
Rasa panas pada tubuh Rasa panas disekitar leher dan
wajah, biasanya berlangsunmg
singkat dan terjadi pada saat
darah haid mulai berkurang
dan sampai berhenti.
Emosi yang kurang Mudah marah, sensitif
terkontrol
Sering BAK Frekuensi BAK > 8x sehari
3. Keluhan yang Apakahada keluhan yang Ya, jika ada keluhan yang
menganggu ibu rasakan yang dapat menganggu aktivitas
49
Aktivitas mengganggu aktivitas Tidak, tidak ada keluhan
sehari-hari? menganggu aktivitas
Ya
Tidak
4. Tindaklanjut Apa yang ibu lakukan

dari keluhan untuk mengatasi masalah
di atas?
Konsultasi dengan
bidan/ dokter
Diatasi sendiri
dengan....................
...............................
Dibiarkan saja
5. Apakah ketika istri Semua masalah yang dapat Jika

mengganggu keharmonisan terdapat
menopause menyebabkan
dalam rumah tangga masalah ,
timbulnya masalah dalam Seperti : bertengkar, tidak ada bidan bisa
gairah seks, mudah marah dll memberik
keluarga
an
Ya Tidak konseling
yang
berhubung
an dengan
permasala
han
tersebut.
6. Sebutkan aktivitas sosial/ Untuk
politik yang dilakukan mengetahu
oleh isteri i apakah
a. ............................... istri
........................ mengalami
b. ............................... masalah
......................... psikologis
c. ............................... dan sosial
........................
d. ...............................
.........................
e. ...............................
.........
50
Lampiran 13 : ISTRUMEN FGD
FGD IBU HAMIL
1. Apakah tujuan dari pemeriksaan kehamilan?

…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
2. Berapa kali pemeriksaan yang ideal selama kehamilan?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………
3. Hal-hal apa saja yang mempengaruhi risiko terhadap kehamilan?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
4. Dimana saja ibu mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
5. Jenis imunisasi apa saja yang dilakukan selama hamil?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
6. Apa tujuan pemberian imunisasi TT pada ibu hamil?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
51
7. Apakah tanda-tanda bahaya dalam kehamilan?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
8. Bagaimana cara pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu hamil ?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
FGD TENTANG SIKAP SUAMI YANG BERBASIS GENDER

TERHADAP KEHAMILAN
1. Apakah Suami mengetahui kehamilan ibu

…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
2. Apakah Rencana kehamilan ditentukan/ disepakati oleh kedua pasangan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
3. Apakah Memelihara kehamilan juga merupakan tanggung jawab suami
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
4. Apakah Jika ada penyuluhan kehamilan di puskesmas ataupun posyandu, bapak bersedia
mengantarkan istri untuk mendengarkan penyuluhan tersebut
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
52
5. Apakah Jika terjadi sesuatu dengan kehamilan istri, dengan cepat bapak langsung akan
membawa istri ke tenaga kesehatan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
6. Apakah bapak berkewajiban untuk memenuhi segala kebutuhan istri agar kehamilannya
berjalan dengan baik
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
7. Apakah bapak selalu menyempatkan diri untuk menemani istri memeriksakan
kehamilannya
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
8. Apakah bapak membantu istri yang sedang hamil memasak di dapur
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
9. Apakah Karena istri sedang hamil, bapak selalu berusaha menyempatkan diri memandikan
anak pagi-pagi
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
10. Ternyata pekerjaan rumah tangga dan mengurus anak itu melelahkan, kasihan juga dengan
istri saya yang sedang hamil dan harus mengerjakan semuanya
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
11. Apakah menurut bapak, Melayani suami untuk berhubungan badan adalah kewajiban istri,
meskipun hamil, saya dan istri tetap berhubungan badan seperti biasa (tidak hamil)
53
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
FGD TENTANG PERILAKU BERBASIS GENDER TERHADAP KEHAMILAN (FGD

bapak, FGD ibu – ibu, FGD TOMA / TOGA)
1. Apakah bapak Mengetahui ibu terlambat haid

…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
2. Siapa yang paling banyak melakukan Pekerjaan rumah tangga
54
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
3. Siapa paling banyak menghabiskan waktu untuk Mengurus anak
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
4. Siapa yang Mengajak berhubungan badan paling sering
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
5. Siapa yang Membantu untuk menyediakan makanan/minuman ibu saat mengalami mual
muntah
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
6. Adakah Dukungan psikososial yang diberikan kepada istri
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………....................................................................................................................................
7. Siapa yang Mengingatkan untuk pemeriksaan kehamilan ulang

…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………....................................................................................................................................
8. Siapa yang Menemani ibu untuk pemeriksaan kehamilan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………....................................................................................................................................
55
9. Siapa yang Menemani ibu jalan pagi
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………....................................................................................................................................
10. Siapa yang Mengingatkan minum obat untuk kehamilan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………....................................................................................................................................
11. Siapa yang Menemani ibu bepergian

…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………....................................................................................................................................
12. Siapa yang menyiapkan persalinan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………....................................................................................................................................
13. Siapa yang Memutuskan tempat bersalin/penolong persalinan
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………....................................................................................................................................
56
FGD TENTANG BBL DAN BALITA
Pengetahuan ibu tentang kesehatan dan perawatan bayi (FGD)

1. Bagaimanakah cara ibu merawat tali pusat?
…………………………………………………..……………………………………….
………………………………………………………………………………………………
..………................................................................................................................................
2. Apa aja kebutuhan gizi yang sangat di butuhkan pada bayi?
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………...............................................................................................................................
3. Menurut ibu apakah bayi memerlukan imunisasi?
ya, kenapa ……………………………………………………………………………….
Tidak, kenapa ……………………………………………………………………….…..
4. Apakah ada kekerasan terhadap anak di dalam keluarga?
Ada, apa contoh kekerasannya ………………………………………………………….
Tidak ada
5. Apa tindakan yang ibu lakukan apabila terdapat kekerasan terhadap anak di dalam
keluarga?
…………………………………………………..………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…..
………................................................................................................................................
Stimulasi
1. Apakah ibu mengerti dengan stimulasi tumbuh kembang anak?
57
…………………………………………………..………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…..
………................................................................................................................................
2. Apakah ibu ada memberikan rangsangan motorik halus dan motorik kasar, bila
menemukan bayinya tidak sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan yang normal?
…………………………………………………..………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…..
………................................................................................................................................
3. Apa – apa saja bentuk tumbuh kembang yang tidak sesuai yang ditemukan terhadap anak
dan apa bentuk stimulasi yang diberikan?
…………………………………………………..………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…..
………................................................................................................................................
Tanda – tanda bahaya pada bayi dan balita

1. Apakah ibu tahu tanda-tanda bahaya pada bayi dan balita?
Ya, jelaskan………………………………………………………………………..…
Tidak…………………………………………………………….…………………..
2. Jika ibu menemukan salah satu dari tanda-tanda bahaya tersebut, apa tindakan yang
ibu lakukan terhadap anak?
…………………………………………………..……………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………..….....................................................................................................................
58
Analisis Harvard (FGD)
Berilah tanda silang (X) sesuai dengan kolom kegiatan yang dilakukan di bawah ini.
Tanda silang boleh lebih dari satu pada pelaku kegiatan
Pelaku Kegiatan
No Kegiatan Suami Istri Anak Laki- Anak Lain-
laki Perempuan lain
-
1 Memandikan anak
2 Mengganti pakaian anak
3 Menyuapi anak makan
4 Paling sering Bermain dengan
anak
5 Membawa anak ke posyandu
6 Membawa anak berobat jika
sakit
7 Membeli kebutuhan anak
8 Mengasuh anak
FGD TENTANG GENDER IMS

PENGETAHUAN
1. Apakah ibu/bapak pernah mendengar tentang Infeksi Menular Seksual?
a. Pernah (1) b. Tidak (0)
2. Infeksi Menular Seksual yang ibu/bapak ketahui adalah :
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………........
59
3. Kemungkinan penyebab infeksi menular seksual yang ibu/bapak ketahui adalah :
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………........
4. Apa tanda-tanda penyakit infeksi menular seksual yang ibu/bapak ketahui?
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………........
5. Siapa pengambil keputusan jika terjadi infeksi menular seksual?
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………........
6. Apa yang ibu/bapak lakukan jika ditemui gejala infeksi menular seksual?
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………........
7. Menurut ibu/bapak, apakah infeksi menular seksual akan berdampak pada proses
berkemih (Buang Air Kecil)?
a. Ya (1) b. Tidak (0)
8. Dibawah ini kondisi yang harus dilaporkan ke Tenaga Kesehatan adalah :
No Pernyataan Ya (1) Tidak (0)
A Nyeri saat berkemih
B Keputihan yang Putih kental
C Keputihan berwarna kekuningan dan hijau
D Rasa gatal dan panas pada alat kelamin
E Adanya luka lecer, benjolan pada alat kelamin/anus pada ibu
F Adanya luka lecer, mengeluarkan cairan dari alat kelamin
suami
G Keputihan berbau
H Nyeri saat berhubungan intim
I Perdarahan diluar haid atau setelah berhubungan seks
PERILAKU
Kondisi yang pernah ibu/suami rasakan :
No Pernyataan Pernah Tidak
60
(0) (1)
A Nyeri saat berkemih
B Keputihan yang Putih kental
C Keputihan berwarna kekuningan dan hijau
D Rasa gatal dan panas pada alat kelamin
E Adanya luka lecer, benjolan pada alat kelamin/anus pada ibu
F Adanya luka lecer, mengeluarkan cairan dari alat kelamin
suami
G Keputihan berbau
H Nyeri saat berhubungan intim
I Perdarahan diluar haid atau setelah berhubungan seks
61
FGD TENTANG GENDER LANSIA
1. Menurut ibu/bapak, menopause adalah:

…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….......
2. Apa saja tanda dan gejala dari menopause?
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….......
3. Gizi untuk wanita menopause adalah :
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………........
4. Cara menangani gejala menopause adalah :
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………........
5. Cara menangani gejala yang ibu rasakan :
…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………........
6. Siapa yang memutuskan ke pelayanan kesehatan jika ada gangguan kesehatan pada ibu?
a. Ibu sendiri b. Suami.
7. Apakah masih aktif untuk hubungan seksual?
A. Masih b. Tidak
8. Siapa yang memutuskan untuk melakukan hubungan seksual?
A. Ibu sendiri b. Suami
62
Lampiran 14 : Contoh Tabel Tabulasi
FORMAT TABULASI DATA
A. Kependudukan :
Tabel 1
Distribusi Penduduk Menurut Kelompok Umur dan Jenis Kelamin :
LAKI-LAKI PEREMPUAN
KELOMPOK
NO Jumla % Jumlah % JUMLAH KET
UMUR
h
1 0 – 12 bulan
2 >1 – 3 tahun
3 >3 – 5 tahun
4 >5 – 12 tahun
5 >12 – 20tahun
6 >20- 40 tahun
7 >40 - 64 tahun
8 >64 tahun
Jumlah
Tabel 2
Distribusi Penduduk Menurut Tingkat Pendidikan :
N TINGKAT
JUMLAH % KET
O PENDIDIKAN
1. Belum sekolah - -
2 Tidak Tamat SD - -
3 Tamat SD / sederajat - -
4 Tamat SMP / sederajat - -
5 Tamat SMU / sederajat - -
6 Perguruan Tinggi - -
Jumlah
Tabel 3
Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian :
N JENIS PEKERJAAN JUMLAH % KET
O
63
1. TNI/POLRI
2. Pegawai Negeri
3. Pegawai Swasta
4 Wiraswasta
5 Petani
Jumlah
Table 4
distribusi penduduk berdasarkan agama
N AGAMA JUMLAH % KET
O
1. ISLAM
2. KRISTEN
3. KATOLIK
4 HINDU
5 BUDHA
Jumlah
Table 5
distribusi penduduk berdasarkan suku bangsa
N SUKU JUMLAH % KET
O
1. Minang kabau
2. Batak
3. Jawa
4 Sunda
5 Melayu
Jumlah
Table 6
distribusi penduduk berdasarkan pengambilan keputusan dalam keluarga
N PENGAMBIL JUMLAH % KET
O KEPUTUSAN
1. SUAMI
2. ISTRI
3. SUAMI - ISTRI
4 KELUARGA LAIN
Jumlah
Tabel 7.
Distirbusi kesakitan dalam 1 tahun terakhir
N Kesakitan JUMLAH % KET
O
1. SEHAT
64
2. KRONIS
3. MENINGGAL
Jumlah
Tabel 8
Distribusi frekuensi kepemilikan jaminan kesehatan
N Jaminan Kesehatan JUMLAH % KET
O
1. BPJS
2. Jamkesmas
3. Umum
Jumlah
Tabel 9
Distribusi frekuensi penghasilan keluarga
N Penghasilan JUMLAH % KET
O
1. ≥ UMR
2. < UMR
Jumlah
Ibu Hamil
a. Umur
Tabel 10.
Distribusi Frekuensi Ibu Hamil Berdasarkan Umur
N
Umur JUMLAH % KET
O
1. Beresiko (<35 tahun)
2. Tidak Beresiko
Jumlah
b. Pekerjaan
Tabel 11.
Distribusi Frekuensi Ibu Hamil Berdasarkan Pekerjaan
N JENIS PEKERJAAN JUMLAH % KET
O
1. Bekerja
2. Tidak Bekerja
Jumlah
c. Pendidikan
Tabel 12.
Distribusi Frekuensi Ibu Hamil Berdasarkan Pendidikan
TINGKAT JUMLAH % KET
65
N
PENDIDIKAN
O
1. Tidak Tamat SD
2. Tamat SD / sederajat
3. Tamat SMP / sederajat
4. Tamat SMU / sederajat
5. Perguruan Tinggi
Jumlah
Tabel 13.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Perencanaan dan Penerimaan Kehamilan
N Perencanaan & JUMLAH % KET

O Penerimaan
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 14.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Usia Kehamilan
N Usia Kehamilan JUMLAH % KET

O
1. Trimester I
2. Trimester II
3. Trimester III
Jumlah
Tabel 15.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Pemeriksaaan Fisik
N Kondisi Ibu Hamil JUMLAH % KET

O
1. Normal
2. Tidak Normal
Jumlah
Tabel 16.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan
N Jumlah Kunjungan JUMLAH % KET

O
1. < 4 kali kunjungan
2. > 4 kali kunjungan
Jumlah
Tabel 17.
66
Distribusi Ftekuensi Berdasarkan Standar Pelayanan ANC
N Jenis Pelayanan JUMLAH % KET

O
1. Sesuai standar
2. Tidak sesuai standar
Jumlah
Tabel 18.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Keluhan yang dialami Selama Hamil
N Jenis Keluhan Selama JUMLAH % KET

O Hamil
1. Fisiologis
2. Non fisiologis
Jumlah
Tabel 19.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Keluhan Non Fisiologis
N Keluhan Non Fisiologis JUMLAH % KET

O
1. Hiperemisis Gravidarum
2. Pre Eklamsi
3. Anemia
4. Hipertensi
5. Dan lain-lain
Jumlah
Tabel 20.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Perilaku Terkait Kesehatan Kehamilan
N Jenis Perilaku JUMLAH % KET

O
1. Minum Jamu
2. Konsumsi Obat
3. Konsumsi
makanan/minuman
mengandung alkohol
4. Merokok
67
5. Minum kopi
6. Pica
7. Kepercayaan
Jumlah
Tabel 21.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Adaptasi Psikologi Masa Hamil
N Psikologi Masa Hamil JUMLAH % KET

O
1. Cemas
2. Tidak cemas
Jumlah
Tabel 22.
Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
yang lalu
N Riwayat JUMLAH % KET

O Kehamilan, Persalinan dan
Nifas yang lalu
1. Penyulit
2. Tidak ada penyulit
Jumlah
TABULASI IBU NIFAS

Tabel 23
Distribusi Ibu Nifas Menurut Jenis Persalinanya
No. Jenis Persalinan Jumlah % KET

1 Normal
2 SC
3 Vakum
4 Forcep
Jumlah
Tabel 24
Distribusi Ibu Nifas Menurut Penolong Persalian
No. Penolong Persalinan Jumlah % KET

1 Nakes
2 Dukun Terlatih
3 Dukun Tidak terlatih
Jumlah
68
Tabel 25.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Penyulit
No. Penyulit Jumlah % KET

1 Perdarahan
2 Infeksi
3 Bendungan ASI
4 Mastitis
Jumlah
Tabel 26.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Tempat Persalinan
No. Tempat Persalinan Jumlah % KET

1 Rumah Sakit
2 Puskesmas
3 BPS
4 Rumah
Jumlah
Tabel 27.
Distribusi Alasan Ibu Nifas Bersalin Dengan Non Nakes
No. Alasan bersalin dengan non Jumlah % KET

nakes
1 Budaya
2 Mahal
3 Nakes Tidak Ramah
Jumlah
Tabel 28.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Konsumsi Vitamin A
No. Konsumsi Vit. A Jumlah % KET

1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Tabel 29.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Rencana Penggunaan Alat Kontrasepsi
No. Jenis Kontrasepsi Jumlah % KET
1 IUD
69
2 Implan
3 Suntik
4 Pil
5 Kondom
6 Kontap
Jumlah
Tabel30.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Pola Makan
No. Pemeriksaan Masa Nifas Jumlah % KET

1 Seimbang
2 Tidak Seimbang
Jumlah
Tabel 31.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Pemeriksaan Masa Nifas
1 1 kali
2 2 kali
3 Tidak Pernah
Jumlah
Tabel 32.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Frekuensi Mengganti Pembalut
1 1 kali
2 2 kali
3 3 kali
4 4 kali
5 >5 kali
Jumlah
Tabel 33.
Distribusi Ibu Nifas Menurut Kepercayaan atau Kebiasaan Yang Merugikan Kesehatan
No. Kebiasaan Jumlah % KET
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
TABULASI IBU MENETEKI
Tbel 34.
70
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Pemberian ASI Eksklusif
No. ASI Eksklusif Jumlah % KET
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Tabel 35.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Usia Menyapih
No. Usia Menyapih Jumlah % KET
1 < 2 tahun
2 ≥ 2 tahun
Jumlah
Tabel 36.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Cara Menyusui
No. Cara Menyusui Jumlah % KET
1 Benar
2 Tidak Benar
Jumlah
Tabel 37.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Pola Makan
No. Pola Makan Jumlah % KET
1 Seimbang
2 Tidak Seimbang
Jumlah
Tabel 38.
Distribusi Ibu Meneteki Menurut Masalah Selama Menyusui
No. Masalah Menyusui Jumlah % KET
1 Puting terbenam
2 Putting lecet
3 Bendungan Asi
4 Mastitis
5 ASI kurang
Jumlah
BAYI DAN BALITA
Tabel 39.
Distribusi Bayi Berdasarkan Usia Gestasi
No Variabel Jumlah %
1. Aterm 1 100
2. Preterm dan Posterm 0 0
Jumlah
71
Tabel 40
Distribusi Bayi Berdasarkan Beberapa Berat Badan Bayi Waktu Lahir
No Berat Badan Lahir Jumlah %
1. < 2500 gram dan .> 4000 gram
2. >= 2500 gram – 4000 gram
3. Tidak ditimbang
Jumlah
Tabel 41.
Distribusi Bayi Berdasarkan Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
No. IMD Jumlah %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 42.
Distribusi Bayi Berdasarkan Memiliki Buku KIA
No Buku KIA Jumlah %
1. Ya
2. Tidak Mempunyai
Jumlah
Tabel 43.
Distribusi Bayi Berdasarkan Kepemilikan KMS
No KMS Jumlah %
1. Ya, terisi lengkap
2. Ya, tidak terisi lengkap
3. Ya, tidak terisi
4. Tidak mempunyai
Jumlah
Tabel 44.
Distribusi Bayi Berdasarkan Status Iminusasi
No Imunisasi Jumlah %
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
3. Tidak pernah
Jumlah
72
Tabel 45.
Distribusi Bayi Berdasarkan Status Gizi
No. Variabel Jumlah %
1. Normal
2. AGH
3. BGM
Jumlah
Tabel 46.
Distribusi Balita Berdasarkan Memiliki Buku KIA
No Buku KIA Jumlah %
1. Ya
2. Tidak Mempunyai
Jumlah
Tabel 47.
Distribusi Balita Berdasarkan Kepemilikan KMS
No Variabel Jumlah %
1. Ya, terisi lengkap
2 Ya, tidak terisi lengkap
3 Ya, tidak terisi
4 Tidak mempunyai
Jumlah
Tabel 48.
Distribusi Balita Berdasarkan Keadaan Gizi
No. Variabel Jumlah %
1. Normal
2. AGH
3. BGM
Jumlah
Tabel 49.
Distribusi Balita Berdasarkan Status Imunisasi
NO Variabel Jumlah %
1. Lengkap
2. Tidak Lengkap
3 Tidak Pernah
Jumlah
Tabel 50.
Distribusi Frekuensi Berdasarkan Status Imunisasi
73
No Imunisasi Jumlah %
1 Lengkap
2 Tidak lengkap
Jumlah
Tabel 51.
Distribusi Frekuensi Berdasarkan Frekuensi Menimbang Berat Badan
No Frekuensi Menimbang Jumlah %
1 Ya
2 Kadang-kadang
3 Tidak pernah
Jumlah
Tabel 52.
Disribusi Bayi Berdasarkan Perolehan Vitamin A
No Vitamin A Jumlah %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 52.
Disribusi Balita Berdasarkan Perolehan Vitamin A
No Vitamin A Jumlah %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
Tabel 53.
Distribusi Berdasarkan Kegiatan terlarang pada remaja
Jenis kegiatan Frekuensi Persentase
Merokok
Minum alkohol
Narkoba
Jumlah
Tabel 54.
Distribusi Berdasarkan kegiatan sosial
Jenis kegiatan Frekuensi Persentase
OSIS/BEM
Organisasi pemuda
Wirid remaja
Dll
Jumlah
74
Tabel 55.
Distribusi Berdasarkan Pacaran Dan Pergaulan
Pacaran Frekuensi Persentase
Ya
Tidak
Jumlah
Tabel 56.
Distribusi Berdasarkan Yang di lakukan Saat Pacaran
Yang Anda Lakukan Saat Pacaran Frekuensi Persentase

Hanya jalan-jalan saja
Pegangan tangan
Berpelukan
Ciuman
Necking
Perabaan bagian tubuh yang sensitive
Oral sex
Hubungan badan
Jumlah
Tabel 57.
Distribusi Berdasarkan Haid Pertama
Jenis Frekuensi Persentase

Sudah
Belum
Jumlah
Tabel 58.
Distribusi Berdasarkan Usia Haid Pertama
Usia Frekuensi Persentase
< 11 Tahun
11-16 tahun
> 16 tahun
Jumlah
Tabel 59.
Distribusi Berdasarkan Siklus Menstruasi
Siklus Frekuensi Persentase
< 21 hari
21-35 hari
> 35 hari
Jumlah
75
Tabel 60.
Distribusi Berdasarkan Keteraturan Menstruasi
Teratur
Tidak teratur
Jumlah
Tabel 61.
Distribusi Berdasarkan Dismenorrhoe
Dismenorrhoe Frekuensi Persentase
Ya
Tidak
Jumlah
Tabel 62.
Distribusi Berdasarkan Apakah remaja mengetahui tentang kesehatan reproduksi
ya
Tidak tahu
Jumlah
Tabel 63.
Distribusi Berdasarkan Pengetahuan Tentang Kesehatan Reproduksi
Organ reproduksi manusia
Ciri-ciri puberitas
Proses kehamilan
Dampak sex bebas
Infeksi menular seksual
Personal Hygine
Jumlah
Tabel 64.
Distribusi Berdasarkan Pengetahuan Kesehatan Reproduksi Diberikan Oleh
Konsultasi dengan tenaga kesehatan
Cerita kepada orang tua
Cerita kepada teman
76
Dll
Jumlah
Tabel 65.
Distribusi Berdasarkan Personal Hygiene
Pernyataan Frekuensi Persentase
Mandi 2X sehari
Ganti pakaian dalam minimal 2x sehari
Ganti pembalut 3-4 x sehari
Membersihkan kemaluan dari arah depan kebelakang
Membersihkan alat kelamin dengan menggunakan sabun
pembersih
Mengganti pakaian setiap hari
Pakaian yang sudah dicuci dan disetrika
Pakaian dalam yang terbuat dari bahan yang menyerap
keringat
Penggunaan pantiliner
Tabel 66.
Distribusi Berdasarkan Apakah Remaja Pernah Mengalami Masalah Kesehatan
Reproduksi?

Pernah
Tidak pernah
Jumlah
Tabel 67.
Distribusi Berdasarkan Masalah Kesehatan Reproduksi Yang Dialami
Jumlah
Tabel 68.
Distribusi Berdasarkan Cara Memecahkan Masalah Kesehatan Reproduksi
Konsultasi dengan tenaga kesehatan
Cerita kepada orang tua
Cerita kepada teman
Dll
Jumlah
77
Tabel 69.
Distribusi Berdasarkan Usia Perencanaan Nikah
Usia Frekuensi Persentase
< 21 tahun
21-35 tahun
> 35 tahun
Jumlah
Tabel 70.
Distribusi Berdasarkan Pengetahuan Tentang HIV/AIDS
Ya/tahu
Tidak
Jumlah
Tabel 71.
Distribusi Berdasarkan Kesediaan ikut Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Kesediaan Frekuensi Persentase
Ya
Tidak
Jumlah
Tabel 72.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Usia
No Rentang Usia Frekuensi %
1 40-44 Tahun
2 45-49 Tahun
3 50-54 Tahun
4 55-59 Tahun
5 60-64 tahun
Jumlah
Tabel 73.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopouse Berdasarkan Haid dan
Keteraturannya
No Kriteria Haid Frekuensi %
1 Haid, teratur
2 Haid, Tidak Teratur
78
3 Tidak haid
Jumlah
Tabel 74.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopouse Berdasarkan Keluhan yang
Dialami
No Keluhan yang Dirasakan Frekuensi %
1 Susah tidur
2 Rasa panas pada tubuh
3 Emosi yang kurang terkontrol
4 Sering BAK
5 Lain-lain
Jumlah
Tabel 75.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Keluhan yang
Ibu Rasakan yang Dapat Mengganggu Aktifitas Sehari-hari
No Mengganggu Aktifitas Sehari- Frekuensi %
hari
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Tabel 76.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Cara
Mengatasi Keluhan yang Dialaminya
No Cara Mengatasi Frekuensi %
1 Konsultasidenganbidan/dokter
2 Diatasisendiri
3 Dibiarkansaja
Jumlah
Tabel 77.
Distribusi Frekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan Ada atau
Tidaknya Permasalahan yang Timbul Dalam Keluarga
No Permaslahan Frekuensi %
1 Ada
2 Tidak
Jumlah
Tabel 78.
Distribus iFrekuensi Kesehatan Reproduksi Ibu Menopause Berdasarkan
KegiatanSosial / Politik yang Dilakukan oleh Istri
No JenisKegiatan Frekuensi %
1
79
2
3
Jumlah
80
DAFTAR NAMA IBU HAMIL
STATUS
N HASIL ANC CAKUPAN
NAMA/SUAMI ALAMAT
O ASSESMENT FE, NUTRISI
(Kunjungan)
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
G…….P……Ab…..
UK :………Minggu
DAFTAR NAMA IBU NIFAS

ASI
N EKSKLUSI KUNJUNGA HASIL
NAMA/SUAMI ALAMAT
O F N BIDAN ASSESMENT
YA/TIDAK
81
82
DAFTAR NAMA BALITA
ASI
N EKSKLUSI HASIL
NAMA IBU IMUNISASI ALAMAT
O F ASSESMENT
YA/TIDAK
83
DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN KELUARGA BINAAN
NAMA NAMA KK
NO MASALAH SOLUSI
MAHASISWA BINAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
84
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
85
45.
46.
47.
48.
49.
50.
86

KUESIONER

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ISTRUMEN DAN JUKNIS

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT DINAS KESEHATAN

1. Profil daerah tempat Praktik Komunitas

h. Data Cakupan tahun 2013

22) Data Promosi Kesehatan Yang Telah Dilakukan

23) Data Kejadian Luar Biasa

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KECAMATAN

12. Luas wilayah :

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT PUSKESMAS

a. Jumlah penduduk : …………………………………..

h. Kehamilan Resti : …………………………………..

j. Tren penyakit dalam 1 tahun terakhir

Jaminan Kesehatan yang

o. Jumlah kunjungan ke puskesmas

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT BIDAN KOORDINATOR

a. Jumlah bidan di wilayah kerja (termasuk bidan polindes, BPS/ klinik) :

11) Kasus rujukan dan penyebab

g. Peran dan tanggung jawab bidan dalam komunitas

i. Harapan terhadap praktik komunitas kebidanan

FORMAT PENGKAJIAN DATA BIDAN WILAYAH

a. Jumlah fasilitas pengobatan tradisional : …………………………...

c. Jumlah kelahiran dan kematian : …………………………...

14) Bagaimana pendapat Ibu tentang :

Menurut Ibu apa kendala yang dihadapi bidan dalam komunitas

h. Apa harapan Ibu terhadap praktik kebidanan komunitas

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT RT/RW

A. Jumlah penduduk yang ada di RW berdasarkan

D. Jumlah Fasilitas Umum

G. Jumlah Kematian Dalam1 TahunTerakhir

H. Jumlah Kejadian Luar Biasa

I. Kegiatan Sosial Masyarakat

J. Pola perilaku masyarakat dalam menangani masalah kesehatan

K. Kepercayaan/ budaya masyarakat terkait kesehatan

L. Pemberdayaan perempuan dalamkegiatan sosial masyarakat

N. Tokoh Masyarakat Formal

O. Tokoh Masyarakat Informal

P. Nama Masyarakat Yang Siap Menjadi Donor Darah

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KADER

Q. Upaya Kesehatan Bersumberdaya masyarakat (UKBM)

a. Bagaimana pendapat masyarakat tentang pemanfaatan fasilitas kesehatan

b. Bagaimana pendapat masyarakat tentang kualitas pelayanan kesehatan

c. Bagaimana pendapat masyarakat tentang program kesehatan :

Pemberian abate untuk pemberantasan jentik

6. Bagaimana pendapat untuk mengatasi masalah kesahatan di masyarakat

7. Bagaimana pendapat masyarakat tentang:

Penggunaan alat kontrasepsi

8. Bagaimana pendapat masyarakat tentang pola perilaku dalam mekanisme rujukan

9. Apa harapan masyarakat terhadap praktik kebidanan komunitas

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KELUARGA

b. Status kesehatan keluarga 1 tahun terakhir

c. Pendapat Tentang Pelayanan Kesehatan

d. Pengetahuan tentang kesehatan umum, KIA dan Implementasi

4 Penggunaan air bersih PDAM

6 Menimbang bayi dan Ya

7 Makan buah dan Ya

8 Memberantas jentik Ada

9 Ventilasi rumah Cukup

10 Melakukan aktivitas Jalan pagi

11 Lantai rumah Semen

13 System pengelolaan Dimasak

No Variabel Definisi operasional

FORMAT PENGKAJIAN DATA IBU HAMIL

A. KONDISI KEHAMILAN IBU

1. Perencanaan dan penerimaan kehamilan: