b.

Ruang Kelas 2

Kondisi Tingkat Kerusakan

Komponen Bangunan Satuan
Baik Rusak 1 2 3 4 5
1. Atap
a. Penutup Atap Luas/ m2
b. Rangka Atap Luas/ m2
c. Listpank& Talang Panjang
2. Plafon
a. Rangka Plafon Luas/ m2
b. Penutup & ListPlafon Luas/ m2
c. Cat Luas/ m2
3. Dinding
a. Kolom & Balok Ring Panjang
b. Bata/Dinding Pengisi Luas/ m2
c. Cat Luas/ m2
4. Pintu & Jendela
a. Kusen M3
b. Daun Pintu M3
c. Daun Jendela Unit
5. Lantai
a. Struktur Bawah Luas
b. Penutup Lantai Luas
6. Pondasi
a. Pondasi Panjang
b. Sloof Panjang
7. Utilitas
a. Instalasi Listrik Unit
b. Instalasi air hujan& dan Panjang
Pasangan Balokbeton Keliling
Bangunan

Petunjuk Pengusian kolom Tingkat Kerusakan

1. Jika ≤ 20% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
2. Jika 21-40% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
3. Jika 41-60% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
4. Jika 61-80% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
5. Jika 81-100% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit

*) 1 ( satu ) tabel hanya untuk satu ruang saja. Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan ruang Kelas rusak
( minimal 3 ruang )

Informasi Tambahan Jika diperlukan

Menyatakan Data tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung Jawabkan

Tempat : Sendangasri
Tanggal : 24 April 2015

Kepala SDN 1 Sendangasri Petugas Pendataan

AGUSMAN, S.Pd.I Nama..........................................

NIP> 19660920 198808 1001 NIP.
b. Ruang Kelas 3

Kondisi Tingkat Kerusakan

Komponen Bangunan Satuan
Baik Rusak 1 2 3 4 5
8. Atap
d. Penutup Atap Luas/ m2
e. Rangka Atap Luas/ m2
f. Listpank& Talang Panjang
9. Plafon
d. Rangka Plafon Luas/ m2
e. Penutup & ListPlafon Luas/ m2
f. Cat Luas/ m2
10. Dinding
d. Kolom & Balok Ring Panjang
e. Bata/Dinding Pengisi Luas/ m2
f. Cat Luas/ m2
11. Pintu & Jendela
d. Kusen M3
e. Daun Pintu M3
f. Daun Jendela Unit
12. Lantai
c. Struktur Bawah Luas
d. Penutup Lantai Luas
13. Pondasi
c. Pondasi Panjang
d. Sloof Panjang
14. Utilitas
c. Instalasi Listrik Unit
d. Instalasi air hujan& dan Panjang
Pasangan Balokbeton Keliling
Bangunan

Petunjuk Pengusian kolom Tingkat Kerusakan

6. Jika ≤ 20% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
7. Jika 21-40% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
8. Jika 41-60% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
9. Jika 61-80% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
10. Jika 81-100% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit

*) 1 ( satu ) tabel hanya untuk satu ruang saja. Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan ruang Kelas rusak
( minimal 3 ruang )

Informasi Tambahan Jika diperlukan

Menyatakan Data tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung Jawabkan

Tempat : Sendangasri
Tanggal : 24 April 2015

Kepala SDN 1 Sendangasri Petugas Pendataan

AGUSMAN, S.Pd.I Nama..........................................

NIP> 19660920 198808 1001 NIP.
b. Ruang Kelas 4

Kondisi Tingkat Kerusakan

Komponen Bangunan Satuan
Baik Rusak 1 2 3 4 5
15. Atap
g. Penutup Atap Luas/ m2
h. Rangka Atap Luas/ m2
i. Listpank& Talang Panjang
16. Plafon
g. Rangka Plafon Luas/ m2
h. Penutup & ListPlafon Luas/ m2
i. Cat Luas/ m2
17. Dinding
g. Kolom & Balok Ring Panjang
h. Bata/Dinding Pengisi Luas/ m2
i. Cat Luas/ m2
18. Pintu & Jendela
g. Kusen M3
h. Daun Pintu M3
i. Daun Jendela Unit
19. Lantai
e. Struktur Bawah Luas
f. Penutup Lantai Luas
20. Pondasi
e. Pondasi Panjang
f. Sloof Panjang
21. Utilitas
e. Instalasi Listrik Unit
f. Instalasi air hujan& dan Panjang
Pasangan Balokbeton Keliling
Bangunan

Petunjuk Pengusian kolom Tingkat Kerusakan

11. Jika ≤ 20% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
12. Jika 21-40% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
13. Jika 41-60% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
14. Jika 61-80% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
15. Jika 81-100% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit

*) 1 ( satu ) tabel hanya untuk satu ruang saja. Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan ruang Kelas rusak
( minimal 3 ruang )

Informasi Tambahan Jika diperlukan

Menyatakan Data tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung Jawabkan

Tempat : Sendangasri
Tanggal : 24 April 2015

Kepala SDN 1 Sendangasri Petugas Pendataan

AGUSMAN, S.Pd.I Nama..........................................

NIP> 19660920 198808 1001 NIP.
b. Ruang Kelas 5

Kondisi Tingkat Kerusakan

Komponen Bangunan Satuan
Baik Rusak 1 2 3 4 5
22. Atap
j. Penutup Atap Luas/ m2
k. Rangka Atap Luas/ m2
l. Listpank& Talang Panjang
23. Plafon
j. Rangka Plafon Luas/ m2
k. Penutup & ListPlafon Luas/ m2
l. Cat Luas/ m2
24. Dinding
j. Kolom & Balok Ring Panjang
k. Bata/Dinding Pengisi Luas/ m2
l. Cat Luas/ m2
25. Pintu & Jendela
j. Kusen M3
k. Daun Pintu M3
l. Daun Jendela Unit
26. Lantai
g. Struktur Bawah Luas
h. Penutup Lantai Luas
27. Pondasi
g. Pondasi Panjang
h. Sloof Panjang
28. Utilitas
g. Instalasi Listrik Unit
h. Instalasi air hujan& dan Panjang
Pasangan Balokbeton Keliling
Bangunan

Petunjuk Pengusian kolom Tingkat Kerusakan

16. Jika ≤ 20% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
17. Jika 21-40% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
18. Jika 41-60% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
19. Jika 61-80% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
20. Jika 81-100% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit

*) 1 ( satu ) tabel hanya untuk satu ruang saja. Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan ruang Kelas rusak
( minimal 3 ruang )

Informasi Tambahan Jika diperlukan

Menyatakan Data tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung Jawabkan

Tempat : Sendangasri
Tanggal : 24 April 2015

Kepala SDN 1 Sendangasri Petugas Pendataan

AGUSMAN, S.Pd.I Nama..........................................

NIP> 19660920 198808 1001 NIP.
b. Ruang Kelas 6

Kondisi Tingkat Kerusakan

Komponen Bangunan Satuan
Baik Rusak 1 2 3 4 5
29. Atap
m. Penutup Atap Luas/ m2
n. Rangka Atap Luas/ m2
o. Listpank& Talang Panjang
30. Plafon
m. Rangka Plafon Luas/ m2
n. Penutup & ListPlafon Luas/ m2
o. Cat Luas/ m2
31. Dinding
m. Kolom & Balok Ring Panjang
n. Bata/Dinding Pengisi Luas/ m2
o. Cat Luas/ m2
32. Pintu & Jendela
m. Kusen M3
n. Daun Pintu M3
o. Daun Jendela Unit
33. Lantai
i. Struktur Bawah Luas
j. Penutup Lantai Luas
34. Pondasi
i. Pondasi Panjang
j. Sloof Panjang
35. Utilitas
i. Instalasi Listrik Unit
j. Instalasi air hujan& dan Panjang
Pasangan Balokbeton Keliling
Bangunan

Petunjuk Pengusian kolom Tingkat Kerusakan

21. Jika ≤ 20% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
22. Jika 21-40% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
23. Jika 41-60% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
24. Jika 61-80% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit
25. Jika 81-100% dari Total Luasatau dari Total Panjang atau dari Total Unit

*) 1 ( satu ) tabel hanya untuk satu ruang saja. Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan ruang Kelas rusak
( minimal 3 ruang )

Informasi Tambahan Jika diperlukan

Menyatakan Data tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung Jawabkan

Tempat : Sendangasri
Tanggal : 24 April 2015

Kepala SDN 1 Sendangasri Petugas Pendataan

AGUSMAN, S.Pd.I Nama..........................................

NIP> 19660920 198808 1001 NIP.