MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN RANTING MUHAMMADIYAH

MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH (MIM) PENGADEGAN
Alamat : Komplek Masjid Baitussalam Pengadegan, Purbalingga 53393

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU 

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ............................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tinggi badan : ………cm
5. Lingkar kepala : ………cm
6. Berat badan : ………kg
7. NIK anak : …………………………………………………………………………………………..
8. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
9. Asal Madrasah : ………………………………………………………………………………………….
10. Alamat Asal Madrasah : ………………………………………………………………………………………….
11. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
12. Anak ke : .......... (......................................).
13. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
14. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
15. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
16. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
17. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
18. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
19. No. PKH/ KKS/ KIP : ……………………………./……………………………../……………………………
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ............................................................................................................................
2. Cita – cita : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. NIK ayah : ………………………………………………………………………………………….
c. Ibu : ............................................................................................................................
d. NIK ibu : ………………………………………………………………………………………….
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.