No.

061/RM/RSB/02/16/REV:00
RU MAH SAK IT BER SALI N

PERNYATAAN KRONOLOGI
Mendampingi Sedekat Sahabat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Murni Adisty Lucita.S.Farm.Apt

Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi

Alamat / No. HP : Jl. Kelapa Sawit no 19

Menerangkan bahwa :

Nama Pasien : Yossi Wijayanti

Umur :

No Rekam Medis :

No.BPJS : 0001451381332
Alamat /No.HP
Keluhan pada tanggal 25 September 2017. Resep datang dari poli ke Apotik, saat menginput obat ke sistem
ternyata ada obat paten dengan harga untuk satu resepnya Rp.580.000., kemudian petugas farmasi konfirmasi
kebagian poli obgyndan mendapatkan penjelasan bahwa pasien setuju untuk membeli obat tersebut, karena
sesuai dengan permintaan pasien, untuk mendapatkan obat yang lebih bagus. Lalu pasien datang ke Apotik dan
petugas apotik menjelaskan cara pakai obat. kemudian petugas farmasi bertanya kepasien obat mau di beli di
annisa atau diluar, dan pasien kembali bertanya jika obat di beli di annisa berapa harganya. Petugas farmasi
menjelaskan harga obat yang diminta pasien tersebut, setelah mengetahui harga obat tersebut pasien meminta
copy resep agar obat dibeli di luar saja.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pekanbaru,06 Oktober 2017

Yang menyatakan,

(Murni Adisty Lucita.S.Farm.Apt)

Jl. Garuda No.35-B Tengkerang Tengah Marpoyan Damai Pekanbaru Telp./Fax. 0761-868452 www.rsbannisa.com