e. Tn.

R 41 tahun dengan diagnosis CKD + hipertensi, klien mengeluh sesak napas disertai
kepala pusing dan kaki bengkak, riwayat hipertensi sejak usia 25 tahun, sering konsumsi
obat warung jika mengeluh nyeri kepala. Klien seorang karyawan swasta yang sibuk dan
bekerja dala posisi duduk berjam – jam. Klien merasa tidak percaya dengan kondisi saat
ini, merasa hidup tidak berguna dan merasa bersalah karena tidak bisa menjada pola hidup.
BB : 63 Kg, TB : 175 cm, TD 180/100 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit, frekuensi napas
26x/menit, suhu 37,5. Pasien terlihat pucat, bibir dan mukosa mulut kering, konjungtiva
anemis, terdapat stomatitis, napas pada mulut bau uremik, ada peningkatan JVP, Bentuk
dada simetris, pergerakan simetris, ada bunyi paru tambahan. terdapat bunyi jantung
tambahan S4 gallops. Batas jantung dari ICS 2-IC6. Pemeriksaan shifting dullness dan
ballottement +, hepatomegaly + (teraba minimal), CRT 3 detik, akral teraba dingin, edema
ekstremitas bawah (++), tremor (-), clubbing finger (+), uremic frost pada kulit (+), urin
output 200 cc/24 jam. Hematologi = LED : 25 (0-10); Hb: 9,7 (13-16)

PERTANYAAN
1 Apakah faktor predisposisi dan presipitasi pada pasien?
2 Deskripsikan pengkajian (wawancara dan pemeriksaan fisik) spesifik yang perlu
dilengkapi pada kasus tersebut
3 Apakah diagnosa keperawatan yang utama pada kasus tersebut

JAWABAN:

1. Factor predisposisi : riwayat hipertensi sejak usia 25 tahun,

Factor presipitasi : sering konsumsi obat warung dan tidak menjaga pola hidup sehat.

2. Wawancara
 identitas Pasien
- nama: Tn.A
- umur: 23 tahun
- jenis kelamin: laki-laki
- Agama: islam
- Pendidikan: S1 Ekonomi
- Pekerjaan: Karyawan swasta
- Alamat: serang
- status pernikahan: kawin
- diagnosa medis: CKD+HT
 Keluhan utama: klien mengeluh sesak napas disertai kepala pusing dan kaki
bengkak
 Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengeluh sesak napas disrtai kepala pusing
dan bengkak diarea kaki, sesak terasa seperti terikat tali, terasa diseluruh lapang
dada, sesak terjadi ketika sedang beraktivitas
 riwayat penyakit dahulu: Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 25 tahun
 Riwayat penyakit keluarga: tidak ada kelurag yang memiliki penyakit sepertinya
 Riwayat pengobatan: pasien hanya mengkonsumsi oabt-obat warung saja

 Tanda-tanda vital
- Kesadaran umum: Baik
- Kesadaran : composmentis
- Tekanan darah: 180/100
- Nadi : 100 x/menit
- Respirasi: 26 x/menit
- Suhu: 37,5C
- Bb: 63 kg
- Tb:175cm

 Pemeriksaan fisik
- System pernafasan:
Pasien didapatkan sesak dengan RR 26x/menit namun tidak ada pernafasan
cuping hidung,bentuk dada simetris, terdapat suara bunyi paru tambahan terdapat
stomatitis, nafas pada mulut bau uremik
- System kardioveskuler: terdapat peningkatan vena jugularis, mukosa bibir pasien
kering, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. CRT 3 detik, terdapat akral
terasa dingin. Denyut nadi pasien teratur dan terasa kuat 100x/menit.terdapat
bunyi jantung tambahan S4 gallops di batas jantung ICS2-ICS6, clumber finger
(+), tekanan darah 180/100
- System pencernaan: conjungtiva pasien anemis,bentuk abdomen simetris tidak
terdapat distensi dan asites, terdapat pemeriksaan shifting dullness dan
ballottement (+), pemeriksaan hepatomegaly(+).
- System persyarafan: nilai GCS 15 composentis tidak terdapat tremor,reflek
patologis negative.
- System endokrin; tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid , trias 3P normal.
- Sistem integument : terdapat uremic frost (+) pada kulit pasien, terdapat edema
pada ekstremitas kaki bawah,
3. Diagnose keperawatan:

Vesikuler

Hipertensi

Suplai darah ke ginjal

GFR (bun & kreatinin )

CKD

Retensi

Tekanan

Volume intersisial

Edema

Kelebihan volume cairan sesak saat nafas

Ketidakefektifan pola nafas