REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN

KB TINGKAT PERTAMA
BULAN MEI TAHUN 2018

GPA
NO NAMA NOMOR ALAMAT NO.TELP /HP TANGGAL (GRAVID/PARTUS/ JENIS PELAYANAN BESARAN TARIF BIDAN YANG
PENDERITA KARTU BPJS PELAYANAN PAKET MELAYANI
ABORTUS)
000147392590
1 Wagiati Mulyoarjo 3/12 - 16/05/2018 PI00I Ab000 Pemasangan Kb IUD Rp 100,000 Puskesmas Lawang
4

2. JUMLAH Rp 100,000
FC
kartu
BPJS
Lamp
Kese
iran1.
hata
Surat
Peng
n/Kar
Peng
ajuan Malang, Mei 2018
tu
ajuan
Klaim
Iden 3.
Klaim
:Surat Yang Mengajukan
titas
(FPK)
Perin
lain
Rang 5.
tah
Bukti4.3
kap6.
sesu
Rawa
Surat
Pelay
Kuita
ai
(tiga)
tnsi
Pern
anan
PKS
Inap
yataa
yang
asli
(Aske
7.
dari
n
suda
rang
s/Ja
PKS
dokt
Peser
h
kap
msos3
dr. Nur Syamsu Dhuha
(Aske
er
ta
ditan
di
tek/J
s/Ja NIP. 197712022010011002
data
atas
amke
msos
ngani
mate
smas
tek/J
pasie
rai
/KTA
amke
n
Rp
)
smas
6.00
/KTA
)0
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN
KB TINGKAT PERTAMA
BULAN MARET TAHUN 2017

GPA
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP TANGGAL (GRAVID/PARTUS/ JENIS PELAYANAN BESARAN TARIF BIDAN YANG
PELAYANAN PAKET MELAYANI
ABORTUS)

1 Sri Wulandari 0000683624512 Purwosari 35/12 - 05/03/2017 P2002 Ab000 Pemasangan Kb IUD Rp 100,000 Puskesmas Lawang

2. JUMLAH Rp 100,000
FC
kartu
BPJS
Lamp
Kese
iran1.
hata
Peng
Surat
n/Kar
ajuan
Peng
tu
Klaim
ajuan
Iden 3.
:Surat
Klaim Malang, 20 Februari 2017
titas
(FPK)
Perin
lain5.
Rang
tah
Bukti
sesu 6.
4. Yang Mengajukan
kap
ai 3
Rawa
Pelay
Kuita
Surat
(tiga)
tPKS
anan
nsi
Pern
Inap
yang
asli
yataa
7.
(Aske
dari
suda
rang
n
PKS
s/Ja
dokt
h
kap
msos3
Peser
(Aske
er
ditan
di
ta
s/Ja
tek/J dr. Nur Syamsu Dhuha
data
atas
msos
amke
ngani
mate
tek/J NIP. 197712022010011002
smas
pasie
rai
amke
/KTA
n
Rp
smas
)
6.00
/KTA
)0
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN
KB TINGKAT PERTAMA
BULAN JULI TAHUN 2017

GPA
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP TANGGAL (GRAVID/PARTUS/ JENIS PELAYANAN BESARAN TARIF BIDAN YANG
PELAYANAN PAKET MELAYANI
ABORTUS)

1 Nur Hadi Susanti 0001848760525 Sidodai 02/04 - 18/07/2017 Pi00i Ab000 Suntik KB 3 bulan Rp 15,000 Puskesmas Lawang

JUMLAH Rp 15,000
2.
FC
kartu
Lamp
BPJS
iran1.
Kese
Peng
hata
Surat
ajuan
n/Kar
Peng
Klaim
tu
ajuan
:Klaim
Iden 3.
Surat Malang, 20 Februari 2017
titas
(FPK)
Perin
lain 5.
Rang
tah 4. Yang Mengajukan
Bukti
sesu
kap 6.3
Rawa
Surat
Pelay
Kuita
ai
(tiga)
tPKS
Pern
anan
nsi
Inap
yataa
yang
asli
(Aske
7.
dari
n
suda
rang
s/Ja
PKS
dokt
Peser
h
kap
msos3
(Aske
er
ta
ditan
di
tek/J
s/Ja dr. Nur Syamsu Dhuha
data
atas
amke
msos
ngani
mate
smas
tek/J NIP. 197712022010011002
pasie
rai
/KTA
amke
n
Rp
)
smas
6.00
/KTA
)0
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN
KB TINGKAT PERTAMA
BULAN OKTOBER TAHUN 2017

GPA
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP TANGGAL (GRAVID/PARTUS/ JENIS PELAYANAN BESARAN TARIF BIDAN YANG
PELAYANAN PAKET MELAYANI
ABORTUS)

1 Dyah Pangestuningtias 0001454024079 Sidodai 06/04 PI00I Ab000 Suntik KB 3 bulan Rp 15,000 Puskesmas Lawang

JUMLAH Rp 15,000
2.
FC
kartu
Lamp
BPJS
iran1.
Kese
Peng
hata
Surat
ajuan
n/Kar
Peng
Klaim
tu
ajuan
:Iden 3.
Klaim
Surat Malang, 20 Februari 2017
titas
(FPK)
Perin
lain 5.
Rang
tah Yang Mengajukan
Bukti
sesu
kap 4.3
6.
Rawa
Pelay
Surat
Kuita
ai
(tiga)
tPKS
anan
Pern
nsi
Inap
yang
yataa
asli
(Aske
7.
dari
suda
n
rang
s/Ja
PKS
dokt
h
Peser
kap
msos3
(Aske
er
ditan
ta
di
tek/J
s/Ja dr. Nur Syamsu Dhuha
data
atas
amke
msos
ngani
mate
smas
tek/J NIP. 197712022010011002
pasie
rai
/KTA
amke
n
Rp
)
smas
6.00
/KTA
)0