REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK I

INC TINGKAT PERTAMA Nama Faskes : Puskesmas Lawang

BULAN AGUSTUS TAHUN 2017 Alamat : Lawang
Bulan : Agustus 2017

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU STATUS PENOLONG ALAMAT NO.TELP/ DIAGNOSA TGL MASUK TGL. KELUAR JML TARIF TAGIHAN
BPJS HP RWT INAP RWT INAP HARI PAKET
1 Prilia Ruri R W 0000683944108 KIS PUSKESMAS Kalirejo 02/13 - GIIP1001Ab000 9/8/2017 10/8/2017 1 700,000 700,000
JUMLAH 700,000

Lampiran Pengajuan Klaim : Malang, 20 Februari 2017

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
2. FC kartu BPJS Kesehatan/Kartu Identitas lain sesuai PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA)
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4. Surat Pernyataan Peserta
5. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6. Kuitansi asli rangkap 3 di atas materai Rp 6.000 dr. Nur Syamsu Dhuha
7. PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA) NIP. 19771202 201001 1 002
 REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK I
INC TINGKAT PERTAMA Nama Faskes : Puskesmas Lawang
BULAN OKTOBER TAHUN 2017 Alamat : Lawang
Bulan : Oktober 2017

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU STATUS PENOLONG ALAMAT NO.TELP/ DIAGNOSA TGL MASUK TGL. KELUAR JML TARIF TAGIHAN
BPJS HP RWT INAP RWT INAP HARI PAKET
1 Aluf Dwi Retno 0001538354575 JKN MANDIRI PUSKESMAS Sidodai 04/02 - GIP0000Ab000 26/10/2017 27/10/2017 1 700,000 700,000
2 Retno Ayu Wulandari 0001807133771 JKN MANDIRI PUSKESMAS wonorejo 05/07 GII PI00I Ab000 5/10/2017 6/10/2017 1 700,000 700,000
JUMLAH 1,400,000

Lampiran Pengajuan Klaim : Malang, 20 Februari 2017

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
2. FC kartu BPJS Kesehatan/Kartu Identitas lain sesuai PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA)
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4. Surat Pernyataan Peserta
5. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6. Kuitansi asli rangkap 3 di atas materai Rp 6.000 dr. Nur Syamsu Dhuha
7. PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA) NIP. 19771202 201001 1 002
 REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK I
INC TINGKAT PERTAMA Nama Faskes : Puskesmas Lawang
BULAN OKTOBER TAHUN 2017 Alamat : Lawang
Bulan : Oktober 2017

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU STATUS PENOLONG ALAMAT NO.TELP/ DIAGNOSA TGL MASUK TGL. KELUAR JML TARIF TAGIHAN
BPJS HP RWT INAP RWT INAP HARI PAKET
1 Sutin 0000683428724 KIS PUSKESMAS Sri gading 03/02 - GII PI00I Ab000 4/10/2017 5/10/2017 1 700,000 700,000
2 Fera Hayani 0000586280823 KIS PUSKESMAS Kedung Winong 10/01 GI P0000 Ab000 13/10/2017 14/10/2017 1 700,000 700,000
3 Alfisyah Fitri Mauludiah 0002064198227 JKN MANDIRI PUSKESMAS Turirejo 01/03 GII PI00I Ab000 16/10/2017 17/10/2017 1 700,000 700,000
JUMLAH 2,100,000

Lampiran Pengajuan Klaim : Malang, 20 Februari 2017

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
2. FC kartu BPJS Kesehatan/Kartu Identitas lain sesuai PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA)
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4. Surat Pernyataan Peserta
5. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6. Kuitansi asli rangkap 3 di atas materai Rp 6.000 dr. Nur Syamsu Dhuha
7. PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA) NIP. 19771202 201001 1 002
 REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK I
INC TINGKAT PERTAMA Nama Faskes : Puskesmas Lawang
BULAN NOVEMBER TAHUN 2017 Alamat : Lawang
Bulan : November 2017

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU STATUS PENOLONG ALAMAT NO.TELP/ DIAGNOSA TGL MASUK TGL. KELUAR JML TARIF TAGIHAN
BPJS HP RWT INAP RWT INAP HARI PAKET
1 Puji Lestari 0001540410333 JKN MANDIRI PUSKESMAS Lawang 02/01 - GIII P2002 Ab000 2/11/2017 3/11/2017 1 700,000 700,000
2 Nurdiansya Novitasari 000173034557 JKN MANDIRI PUSKESMAS Kedung Winong 10/01 GI P0000 Ab000 13/10/2017 14/10/2017 1 700,000 700,000
3 Charolina Firda Sari 0002215180002 KIS PUSKESMAS Kalirejo 07/09 GV P4004 Ab000 10/11/2017 11/11/2017 1 700,000 700,000
4 Winda Friyandari 0001965435524 JKN MANDIRI PUSKESMAS Turirejo 04/09 GI P0000 Ab000 16/11/2017 17/11/2017 1 700,000 700,000
5 Cindi Ardiani 0002060350828 JKN MANDIRI PUSKESMAS Lawang 09/01 GIII P2002 Ab000 27/11/2017 28/11/2017 1 700,000 700,000
6 Afrili Cynthia miftalia 0001441467797 JKN MANDIRI PUSKESMAS Wonorejo 01/04 GII PI00I Ab000 21/11/2017 22/11/2017 1 700,000 700,000
JUMLAH 4,200,000

Lampiran Pengajuan Klaim : Malang, 20 Februari 2017

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
2. FC kartu BPJS Kesehatan/Kartu Identitas lain sesuai PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA)
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4. Surat Pernyataan Peserta
5. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6. Kuitansi asli rangkap 3 di atas materai Rp 6.000 dr. Nur Syamsu Dhuha
7. PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA) NIP. 19771202 201001 1 002
 REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK I
INC TINGKAT PERTAMA Nama Faskes : Puskesmas Lawang
BULAN JUNI TAHUN 2018 Alamat : Lawang
Bulan : Juni 2018

TGL.
NOMOR KARTU NO.TEL TGL MASUK KELUAR JML TARIF
NO NAMA PENDERITA BPJS STATUS PENOLONG ALAMAT P/ HP DIAGNOSA RWT INAP HARI PAKET TAGIHAN
RWT INAP
1 Bawon Setia p 0001728288786 KIS PUSKESMAS Bedali 2/4 - GI P0000 Ab000 10/6/2018 11/6/2018 1 700,000 700,000
2 Wiwik Kusumawati 0000683477368 KIS PUSKESMAS Ketindan 7/9 GIII P2002 Ab000 9/6/2018 10/6/2018 1 700,000 700,000
3 Kuspitasari 0002441379104 KIS PUSKESMAS Sumber ngepoh 2/4 GI P0000 Ab000 9/6/2018 10/6/2018 1 700,000 700,000
JUMLAH 2,100,000

Lampiran Pengajuan Klaim : Malang, juni 2018

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan

2. FC kartu BPJS Kesehatan/Kartu Identitas lain sesuai PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA)

3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4. Surat Pernyataan Peserta
5. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6. Kuitansi asli rangkap 3 di atas materai Rp 6.000 dr. Nur Syamsu Dhuha
7. PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA) NIP. 19771202 201001 1 002
 REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK I
INC TINGKAT PERTAMA Nama Faskes : Puskesmas Lawang
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2017 Alamat : Lawang
Bulan : September 2017

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU STATUS PENOLONG ALAMAT NO.TELP/ DIAGNOSA TGL MASUK TGL. KELUAR JML TARIF TAGIHAN
BPJS HP RWT INAP RWT INAP HARI PAKET
1 Hudaifah 0000683762916 KIS PUSKESMAS Sidoluhur 04/01 - GII PI00I Ab000 2/9/2017 3/9/2017 1 700,000 700,000
2 Tipa 000683148778 KIS PUSKESMAS sidoluhur 05/01 GI P0000 Ab000 7/9/2017 8/9/2018 1 700,000 700,000
3 Tika 0000682925196 KIS PUSKESMAS Sisoluhur 03/11 GI P0000 Ab000 8/9/2017 9/8/2017 1 700,000 700,000
4 Sri L 0000683468199 KIS PUSKESMAS Wonorejo 02/04 GII PI00I Ab000 8/9/2017 9/8/2017 1 700,000 700,000
5 Suliha 0000683992517 KIS PUSKESMAS Sidoluhur 01/04 GII PI00I Ab000 18/9/2017 19/9/2017 1 700,000 700,000
6 Husnul Chotimah 0001809933074 JKN MANDIRI PUSKESMAS Bedali 06/11 GIII P2002 Ab000 18/9/2017 19/9/2017 1 700,000 700,000
7 Esa Hanjar Syamdini 000011005201 JKN MANDIRI PUSKESMAS Turirejo 04/06 GI P0000 Ab000 22/09/2017 23/9/2017 1 700,000 700,000
8 Iin Handayani 0000683442066 KIS PUSKESMAS Ketindan 05/10 GII PI00I Ab000 23/9/207 24/9/2017 1 700,000 700,000
4 Binti siti nurhabibah 0001972637987 KIS PUSKESMAS Turirejo 01/09 GII PI00I Ab000 24/9/2017 25/9/2017 1 700,000 700,000
JUMLAH 6,300,000

Lampiran Pengajuan Klaim : Malang, 20 Februari 2017

1. Surat Pengajuan Klaim (FPK) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
2. FC kartu BPJS Kesehatan/Kartu Identitas lain sesuai PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA)
3. Surat Perintah Rawat Inap dari dokter
4. Surat Pernyataan Peserta
5. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
6. Kuitansi asli rangkap 3 di atas materai Rp 6.000 dr. Nur Syamsu Dhuha
7. PKS (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/KTA) NIP. 19771202 201001 1 002