No.

Klaim: 299984-TPA-IP-0028-014-IV-2019

SURAT JAMINAN
[SURAT JAMINAN INI HARUS DITANDATANGANI OLEH PASIEN]

Kepada : OMNI HOSPITALS ALAM SUTERA, RS Tanggal : 02/04/2019

No. Fax/ Email : +6221 29779909 / sugeng.riyanto@omni- Plan Polis : 1000 Platinum I+
hospitals.com,sugeng.riyanto@omni-hospitals.com,
bambang.nurdiansyah@omni-hospitals.com,
pds.alamsutera@omni-hospitals.com
Penerima : Admin Rumah Sakit

Bersama ini kami mengirimkan Surat Jaminan atas nama Pasien sebagai berikut :

Jenis Surat Jaminan : Surat Jaminan Akhir

Nama Pasien : Hioe Alvin

Nomor Polis : 00022299

Efektif Polis : 16/03/2017-16/03/2073

Nama Asuransi/ Penanggung : PT Tokio Marine Life Insurance Indonesia

Tanggal Perawatan : 31/03/2019-02/04/2019

Diagnosa : D21.4. Benign neoplasm of connective and other soft tissue of abdomen

Bersama surat ini kami dari PT. AA International Indonesia bertindak mewakili perusahaan asuransi/ penanggung untuk mengeluarkan Surat
Jaminan atas nama Pasien tersebut di atas.

Total Biaya Perawatan Total Biaya Dijaminkan Total Ekses Klaim

IDR 13,252,362 IDR 13,023,362 IDR 229,000
Keterangan

RMO tgl 31/03/2019 Rp.229,000.00

Mohon dapat mengirimkan tagihan asli ke alamat di bawah ini dengan mencantumkan nomor rekening dan detail bank paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kalender setelah Pasien keluar dari rumah sakit .

SYARAT DAN KETENTUAN

1. Surat jaminan ini berlaku hanya untuk diagnosa yang tercantum di atas. Apabila ditemukan adanya perubahan atau penambahan diagnosa, maka PT. AA International Indonesia berhak
membatalkan surat jaminan. Mohon menghubungi PT. AA International Indonesia apabila ada perubahan diagnosa dan diagnosa tambahan.
2. Surat jaminan ini dinyatakan berlaku apabila disertai surat jaminan akhir dengan nominal yang tertera pada kolom diatas.
3. Surat jaminan ini tidak berlaku untuk biaya di luar medis seperti makan/minum di luar ketentuan, tagihan telepon, binatu, dan lain lain. Mohon ditagihkan langsung ke pasien.
4. Rumah sakit harap segera menghubungi PT. AA International Indonesia apabila biaya rumah sakit melebihi batas tertanggung di atas.
5. Rumah sakit wajib menghubungi PT. AA International Indonesia sebelum pasien meninggalkan rumah sakit agar pihak rumah sakit dapat mengetahui biaya apa saja yang dijamin oleh PT. AA
International Indonesia. Jika pasien meninggalkan rumah sakit sebelum mengkonfirmasikan ke PT. AA International Indonesia, maka PT. AA International Indonesia tidak bertanggung jawab
atas biaya yang tidak dijamin oleh pihak asuransi.
6. Nasabah bertanggung jawab untuk menyelesaikan secara langsung kepada pihak rumah sakit dan penyedia jasa medis apabila terjadi selisih biaya (ekses) atas seluruh biaya perawatan, biaya
medis, dan yang lain yang telah terjadi sehubungan dengan rawat inap, maupun atas perihal perawatan medis yang tidak tercakup dalam polis asuransi dikarenakan karena alasan apapun.
Apabila biaya-biaya tersebut telah dijaminkan oleh PT. AA International Indonesia atas nama nasabah, maka nasabah akan membayar kembali ke pihak PT. AA International Indonesia secara
penuh termasuk biaya berhubungan dengan penagihan (apabila ada) yang terjadi ke pihak PT. AA International Indonesia atas biaya yang tidak termasuk dalam manfaat polis.
7. Dengan ini nasabah menyatakan mengetahui dan menyetujui ketentuan selisih biaya yang telah disebutkan di atas.
8. Dalam hal surat jaminan ini tidak ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan, maka rumah sakit berkewajiban untuk menyampaikan keadaan tersebut kepada PT. AA International
Indonesia dalam kurun waktu paling lambat 1x24 jam, dalam hal tidak ada perubahan dalam jangka waktu yang telah ditentukan tersebut maka dianggap pasien yang bersangkutan telah setuju
dengan ketentuan yang terdapat dalam surat jaminan ini.

UP : Bagian Klaim PT. AA International Indonesia

GEDUNG TIFA Lantai 10, Ruang 1003
Jl. Kuningan Barat 1 No. 26, Jakarta 12710 - INDONESIA
Telp : +62-21 29279602, Faks : +62-21 5275523; +62-21 5275524

Hormat Kami, Menyetujui,

 Djati Prasetiawan Hioe Alvin

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)