Anda di halaman 1dari 1

Surat Kuasa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Baiq Maryam

TTL : 31 Desember 1947

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gb. Motong Desa Masbagik Selatan

Saya sebagai pihak yang memberikan kuasa dengan surat ini memberikan kuasa untuk
pengurusan BPJS kepada :

Nama : Nurhayati

TTL : 7 Juni 1975

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Asrama Proyek Kodim 1615 Selong

Dengan demikian surat kuasa ini saya buat sebenar-benarnya tanpa paksaan dan dengan
penuh kesadaran pribadi. Semoga surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 20 Juli 2020

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Hj. Baiq Maryam Nurhayati

Anda mungkin juga menyukai