Ditjen. Energi Baru, Terbarukan dan Konservasi Energi (EBTKE) KEMENTERIAN ESDM REPUBLIK INDONESIA FORM CHECKLIST PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PEMBANGUNGAN LTSHE WILAYAH PEDESAAN GELAP GULITA DI WILAYAH KALIMANTAN DAN PAPUA | TAHUN ANGGARAN 2019 DESA DISTRIK KABUPATEN COMORO PROVINSI PAPUA© Meare te BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEMASANGAN LTSHE CY. CENDANA Consultant PaketPekeriaan | Palasanaan Mone | Nomor ont ibenssegaEep ap Pembangunan LTSHE Wiayah —_|.../was_Falpa/2015 Pedesaan Gelap Gulia Wioyah Kalimantan don Pap Taha Raan 28 Tree od feng / Pada hari ini Me cangear 2 pr peemeoer ore) Sami yang eran tangon dbawah gy: 4 1. Nama T ASL Jabaton PENGAWAS LAPANGAN ay Anat hae piven of = 2. Nama Y : Iabetan AEC ee : ‘Alamat vesa.. CHM 78 Dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa Pengawas Lapangan yang ditugaskan untuk melaksanakan pengawasan dan pengecekan pemasangan LTSHE oleh Konsultan Pengawas benar telah melaksanakad tugasnya. dengan sebaik-baiknya dengan melakukan pengecekan LTSHE yang telah di pasang pada rumah-rumah penerima hiibah LTSHE oleh Tim Pemasangan dari Kontraktor Pelaksana Dari hasil pengawasan dan pengecekan di lokasi Desa Penerima Hibah LTSHE, di simpulkan sebagai berikut Ta Pens Ta vo] mama denyosieabuptn | senatoneverman |, 2H | Tay | Ketone on “ (Kontrak) "P9526 | terpasang 1 Carne bey Tf aa Daftar Nama-nama penerima hibah LTSHE terlampir dalam checklist Delian beta acara pemertsan Il buat, untuk dlpergunalan sebagaimana estoy, Comer 29-"~ sus ARIS KE Jetahui, Menye Dibuat; rePACROESA coin KONSULTAN PENGAWAS{@ CV. CENDANA Consultant ‘lara Jlan Roya Abepura Enon = Jyopra na toteaccan open KEMENTERIAN ENERGI OAN SUMBER DAVA MINERAL (ESDM) DIRJEN.ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! (ean) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima OTNEL 47AP Desa/Kampung. Comoro Kecamatan ave Kabupaten :ASMAT Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan 1 pos Koordinat GPS variTube- Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas KSO PT. Bu CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/Kartu Pengenal LONGITUDE = iarisma Lininusa dan PT. Sankeindo QUANTITY ‘QUALITY (*) | No.) BARANG/KOMPONEN | QUANTITY _{_QUAHTY() | KETERANGAN [5 Modutrane saya 30 BATU 2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah | 7% 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port a | Bush | Y 4 [Kabel DC Plug & Pay eae ae S| Tieng Pemyangea 1 ah 6 _| Remote Control Lampu 4 Buah vu } 7_| Kabel USB Charger 1 Set ~ Buku Petunjuk, Kartu Garansi, uv |_® | sticker Barcode 1 Set Keterangan: * Certang (pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | ne. URAIAN Fs] KeTERANGAN [1 Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | “7 | 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) uv) [3 | Remote Control Lampu Berfungsi cal [4 [use Charger berfungsi 4 (Giatan Dokument foto (1 oto romah mbar di paang USE, Foto talitor Sat mamaria 3, Foto Ramah Sete dl Pang dengan Lampu Nyala 4, Foto Perms LTSHE ta form check it, 5. Foto Kartu Pengenal 6 foto penerma sat menerinsLTSHE) PENGAWAS LAPANGAN 6 PRU PENERIMA HIBAH LTSHE \ OTRIEL ataDivo KeaseMies Tokath CV. CENDANA Consultant ‘at dln Ray Abpia Ene — ype KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERG! (came) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Henaey Teo Desa/Kampung COMoeRo Kecamatan AY P Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA ‘Tanggal Pemasangan_ / (2019 Koordinat GPS LaTiTuDE Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo KTP/Kartu Pengenal LONGITUDE | ‘QUANTITY ‘QUALITY (* No. | __BARANG/KOMPONEN | yaaiqn'|” SATUAN | BAIK TY) _KETERANGAN T_ | Modul Pane! Surya 30 Wp aa laauiee fe CZ 2 | Lampu LED + Batteray 4 | euah fo | 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | w | [4 | Kabel 0c Pug & Play 5 set | 7] | | Tiang Penyangga 1 Bush | | : [76 [Remote Control ampa @) Bush |e” 7_ | Kabel USB Charger 1 set | UV A | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, vi Sticker Barcode | erage Se Pee a Fe a PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS | No. URAIAN eee KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga - 2 | Lampu Berfungi Semua (Nyaa) er 3_| Remote Control Lampu Berfungsi VA 4_| USB Charger berfungsi CG (Gaatan Dokurnetas foto (1. Foto rumah saber dl posing CTSHE, 2, Foto salar Seat mcmusang, 3, Foto Rar Seta @ Pasang donaan {Lampu Nyala Foto Penerima LTSHE td form check st, 5, Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerma saat menerima TSHE) PENGAWAS LAPANGAN bone PERUL PENERIMA HIBAH LTSHE Ht _HEerae TeCV. CENDANA Consultant Amit Jalan Raya Abepra Eto DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! (come) KeasRea Feiatit @ KEMENTERIAN ENERG!OAN SUMBER DAVA MINERAL (ESOM) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi ‘Tanggal Pemasangan SOPETER CAL crP/kartuPengenal: / 7/2019 Koordinat GPS LONGITUDE = Barcode Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo ° Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY QuaLTY (*) No.| BARANG/KOMPONEN = kT caTaaN paix | RUSAK| __KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit | 2_| Lampu LED + Batteray aia) jo Bush eae 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Por a} Bah | MY an 4_ | Kabel DC Plug & Play 5 | set | uw 5_| Tiang Penyangea 1 | Buah | 6 _| Remote Control Lampu Cen ee 7_| Kabel USB Charger 1 set jv [g | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 7 [2 | sticker Barcode a aa Keterangan:* Centang (pada Kolom yang tersedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG _ 0 | [_status - No. URAIAN TA TIDAK KETERANGAN ‘Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga wv | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) ly - oe Remote Control LampuBerfungsi | | eee charger berfungsi 4 (Gtatan Dokumentasl foto (1. Foto rumah sebsum dl pacing LTSME, 7, Foo lator Saat mematang, 3, Fo Rumah Seta a Patna dengan \Lampu Nyala Foto Penerma LTSHE te form chec it, 5 Foto Kart Pengenal, foto penerima sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (om FARM...) oe SoPATER wea& y ico Noagoiias Fohath KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESM) CV. CENDANA Consultant DIRIEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! ‘amt: Jalan Raya Abepura Ertop~ Jyeovra (eaTKe} FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas SEINAL KTP/Kartu Pengenal COMMO ' al casniar? : PAPUA, 7 fais LATITUDE LONGITUDE = KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | No. |__BARANG/KOMPONEN Fae a OHA! keTeRANGAN [2 [ Modul Panel Surya 30 Wp 1 2. | Lampu LED + Batteray an 3 | KotakTerminal(HUB)6Port | 1 | Buah | U4 = 4_| Kabel DC Plug & Play 5 st | Hp iil liriong Parana 1) Buah | 7] [6 | Remote Control Lampu 4 Buah | 7_| Kabel USB Charger alam set | U Buku Petunjuk, Kartu Garansi, v 8 | sticker Barcode a Set | ‘eferangon:* Centang (7) pada Flom yang trsedia f STATUS | Sau KETERANGAN (TI Modul Panel Surya Bedin dengan Tiang Penyangea | U7 | [2 | Lampu BerfungsiSemua (Nyala) |v i - |". | Remote Control Lampu Berfungsi y 4_ | USB Charger berfungsi uv I (Gata : Dokumentas foto (1. Foto rumah sebelam dl pasang UISHE, 2, Foto insalatr Saat memaang, 3. Foto Rumah Setlah di Pasang dengan tm LTSHE td form check st, 5 Foto Kartu Pengenal, 6 oto penerima saat menerima TSHE) {ampu Nyala. Foto PENGAWAS LAPANGAN SEAL PENERIMA HIBAH LTSHE) Bice NoaroiNen Fohatl KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! ‘lara aon Raye Abepua Ero - dvape (eoree) CS antecnaicoe FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE layah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 NamaPenerima —: MATWS TIPO KTP Kartu Pengenal : Desa/Kampung : COMofto Kecamatan au? Kabupaten ‘ASMAT Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan : / p09 Koordinat GPS LATITUDE =... LonGiTubE = Barcode F ° Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo ° Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE WUANTITY ALITY (*) No. | _BARANG/KOMPONEN Fim eG _KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wo sa unit | 7 - 3_| Kotak Ter nial (HUB) 6 Port a | Buah eal i: Kabel DC Plug & Play Sia [Sad | 5_ | Tiang Penyangea 1 | Buah_ | | 6 | Remote Control Lampu 4 | Buah | 7__| Kabel USB Charger a set | | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | Keerangan :* Centang (7) pada kolom yang tersedia @ a 0 No. URAIAN ee KETERANGAN, 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | U7 _2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) ws | i 3_| Remote Control Lampu Berfungsi 2 4 | USB Charger berfungsi Y| ‘Gaatan :Dokumentas foto (1 Foto rumah sebelm d pasang UTSRE, 2, Foto nalatr Saat memasang, 3. Foto Rumah Seta di Pasang dengan Lampu Nyaa Foto Penerima UTSHE td form checks, 5, Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerima sat menetima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN, PENERIMA HIBAH LTSHE Z NAT Tio tennee pion” oes Totatit CV. CENDANA Consultant art ier Roy eg Eton =e KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERG! (come) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ACMAn WAR Desa/Kampung Comoro Kecamatan Lule Kabupaten :ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan 7 pos Koordinat GPS LATITUDE =... Barcode Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE nua dan PT. Sankeindo KTP/kartu Pengenal LONGITUDE =... No.| BARANG/KOMPONEN QUANTITY t aya | _ RETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 | nit a | 2_ | Lampu LED + Batteray 4 Uv | 3 [ Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 = i | 4 | Kabel DC Plug & Play _ 5 Y | 5 | TiangPenyangga a uv | 6 _| Remote Control Lampu 4a | ea oe 7__| Kabel USB Charger a_| Wz Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode 1 | ka eterangan * Centang (“) pada Kolom yang tersedia — PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN eal KETERANGAN | 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga _| | | 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) —|¥ - - 3_| Remote Control Lampu Berfungsi - vy - 4 | USB Charger berfungsi ial (Gtatan : Dokumentasi foto (1. Foto rumah sebelam di paiana TNE, 2, Foto Instalotor Saat memasong, 3 Foto Rumah Seth dl Pasang dengan ampu Nyala Foto Peneria LTSHE tt form chek lat, 5. Fato Katy Pengenal foto peneia sat ener LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN (nnn QQ YE, PENERIMA HIBAH LTSHE i seman RaeDice Koavolian Tonal EMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (SDM) CV. CENDANA Consultant DIRIEN.ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS!ENERGI | ‘Alamat Jalon Raya Abepura Enon ~ Jayepurs (esrxe) Saget Rae en FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Qeeeck THO KTP/Kartu Pengenal esa/Kampung Comoro Kecamatan eure Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan / /2019 Koordinat GPS LATITUDE = LONGITUDE =... Barcode : Kontraktor Pelaksana __: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo e e Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE wo.| —aaraneirononen [aq GUAM [QUAY CT ereRnGan 1_| Modul Panel Surya 30 Wp [ 2_ | Lampu LED + Batteray | _3__| Kotak Terminal (Ht | | 4 _| Kabel DC Plug & Play [oT - 5__| Tiang Penyangga oe - — 6 _| Remote Control Lampu vl 7 | Kabel USB Charger 7 Buku Petunjuk, Kartu Garansi, - 5 | sticker tarcode a | (eterangan ;* Centang (7) pada Kalon yong teredia ° PENGUNAN LTS SETELAN TERPASANG e STATUS No. URAIAN TauI CAE KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga__| -~ | 2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) e “3. | Remote Control Lampu Berfungsi_—=SSSsSCS«dSC ~ 4 | USB Charger berfungsi = ‘Gata = Dokumentas foto (1. Foto rumah sebelam a psang UISNE, 2. Fot nsaato Sat memasan, 3, Foto Ramah Setloh ai Psang dengan Lampu Nyaa 4. Foto Penerima LTSHE td form check ist, 5, Foto Kartu Pengeral 6 foto penerima sat menerima LTSHE] PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE