Ditjen. Energi Baru, Terbarukan dan Konservasi Energi (EBTKE) KEMENTERIAN ESDM REPUBLIK INDONESIA FORM CHECKLIST PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PEMBANGUNGAN LTSHE WILAYAH PEDESAAN GELAP GULITA DI WILAYAH KALIMANTAN DAN PAPUA TAHUN ANGGARAN 2019 DISTRIK KABUPATEN YASAKOR SIRETS PROVINSI PAPUA NA ConsultantBERITA ACARA PEMERIKSAAN PEMASANGAN LTSHE @s22ee | Ses See ecergecneeeeore PembangunenLTSHE Wiayah Pedesaan Gel Gulita di Wiayah Kalimantan dan Papua Nomar Joes 3/2039 2019 Tonal yee: per ee 2 eae Lec eaeenn mae a a erate Dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa Pengawas Lapangan yang ditugaskan untuk melaksanakan pengawasan dan pengecekan pemasangan LTSHE oleh Konsultan Pengawas benar telah melaksanakan tugasnya dengan sebaik-baiknya dengan melakukan pengecekan LTSHE yang telah di pasang pada rumah-rumah penerima hibah LTSHE oleh Tim Pemasangan dari Kontraktor Pelaksana, Dari hasil pengawasan dan pengecekan di lokasi Desa Penerima Hibah LTSHE, di simpulkan sebagai berikut i aa = No. Nama Desa/Distrik/Kabupaten ‘Sesuai Data Verifikasi ee Tidak ae (Kontak) ‘serpasané | terpasang | ees 4 4 Daftar Nama-nama penerima hibah LTSHE terlampir dalam checklist - ay—-10 - Mengetahui,Menyetujui, Dibuat; 2019 KEPALADESA. YOSAtAR- ONSULTAN PENGAWAS YAnYA WOTAYavotaa Tohath CV. CENDANA Consultant Sreeesen ee en EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAA MINERAL (ESOM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI (come) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 ABNER SOA Nama Penerima Desa/Kampung YAoSAKOR Kecametan SRETs, Kabupaten ASMAT Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode 2 1 \O [201 virmupe «25: 22180885 (tsk 2019000267 KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan CV. CENDANA CONSULTANT Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/Kartu Pengenal C4 72t772724t LONGITUDE PT. Sankeindo [quantity ‘QUALITY (*) No.| _BARANG/KOMPONEN —iiaiai|SATUAN[BAIK [RUSAK| __KETERANGAN [PT ModuiPanel Suya30wp | 4 unit [2 | tampu LED + Batteray [a Bah 7 3 | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | 4_| Kabel DC Plug & Play 5 set | % 5_ | Tiang Penyangga 1 Buah uv 6 _| Remote Control Lampu 4 Buah a 7__| Kabel USB Charger 1 set | a Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode 2 sl 4 eterangan: * Centang (7) pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN YA] TIDAK KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penvanaga |)” 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) iy 3._| Remote Control Lampu Berfungsi vw 4__| Us8 Charger berfungsi ‘Gtatan Dokumentasi foto (1. Foto rumah sebelam di patang LTSHE, 2 Foto intalator Seat memasang, 5 Foto Rumah Sealand Parang dengan \ampu Nyaa 4. Foto Penerma LTSHE td form check le, 5, Foto Karu Pengenal, 6 foto penenma sat menerima SHE) PENGAWAS LAPANGAN ( SASLUE PENERIMA HIBAH LTSHEa - toe K on KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) | CV. CENDANA Constant paternal | lana ln Rays Abepara Ent = yepura (eon) | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima UnNce grien KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung YAOSAEOR Kecamatan rere Kabupaten Asmat Provinsi PAPUA. Tanggal Pemasangan : 26 /10 2019 KeordnatGPs LARTUDE=“SRCEEEESE — ronemune (32,US222222 12 t Barcode 1 LESHE2AS Bc0e6 754 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY QUALITY (7) No. | _BARANG/KOMPONEN agian’ SATURN | BAIK TRUSAK| _KETERANGAN T_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 [unt | 7 2__| Lampu LED + Batteray 4 Buah ae. 3._| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Bush |p| 4 | Kabel DC Plug & Play 5 set | 5 _|Tiang Penyangga 1] Bush | | 6 | Remote Control Lampu 4 Buah | 7 | 17. | Kabel USB Charger 1 se | | | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode : se Keterangan :* Centang () pada kolom yang teredia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN TT TIDAK KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 7] 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) [ev { an fl Remote Control carypul BerrOnes| ve 4_| USB Charger berfungsi v (Giatan Dokumentas foto (3. Foto rumah sebum di pasang LISNE, 2, Foto Insaotor Saat memarong, 5, Foto Ramah Seta d Pasang dengan amp Nyala 4. Foto Penerima LTSHE tt form check lt, 5 Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerima sat ener LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE bn (LATE (CNCe SANYABe roils KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS ENERG! amt Jalen Raya Repro (eorxe) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima CNICKA- § kTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung, VAOSAOR Kecamatan AEE Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : $! / 10/2019 Koordinat GPS vatitupe = 5:97.83 723332 Loncruve Barcode CTSHEZS19.Gen 66810 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ] QUALITY) eel BARANG/KOMPONEN BAIK | RUSAK KETERANGAN: 1_| Modul Panel Surya 30 Wp z I 2_ | Lampu LED + Batteray 4 vi a E 3__| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 nzaal 4 | Kabel DC Plug & Play os ow 5_ | Tiang Penvangga 1 v 6 _| Remote Control Lampu 4 vu 7_| Kabel USB Charger 1 ue Buku Petunjuk, Kartu Garansi, a Sticker Barcode 2 cS a Keterangan : * Centang (v’) pada kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG a No. URAIAN we KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 7 : 2. [ Lampu Berfungs! Semua (Nyala) mai a [3_[ Remote Control Lampu Berfungsi oC 4 [ USB Charger berfungsi ew (Gtatan Dokumentasi foto (1. Foto rumah sebelum di pasang LSM, 7, Foo lostalator Saat memasang, 3, Fat Rumah Selah & Pasang dengan \ampu Nyala 4. Foto Penerma LTSHE te form chec ist, 5 Foto Kartu Pengenl 6 foto penerima saat menerima LTSHE) PENGAWAS LARANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE FASHL, (ELPRLA..-&EMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! (eave) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima : Avs HanEerA KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung : YROSAKOR- Kecamatan + SiPers Kabupaten 2 ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 20 / (0 /2019 : GOARCEESSSSO LONGITUDE = BR LOST LF FAF PF Koordinat GPS LariTupe Barcode FLTSHE201G000 GOFA> Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE No.| BARANG/KOMPONEN QUANT See KETERANGAN | 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 unit | 7 2__| Lampu LED + Batteray 4 Buah_ | 7 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 | Buah | | 4 | Kabel DC Plug & Play _ ones te [sat | Remote Cantrol Uaripil 4 Buah | | 7__| Kabel USB Charger 1 set | | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 1 ser |” er Barcode Keterangan * Centang (7) pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG , [no unaian STATUS | arena [72 [ Modal Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 7” | 2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) [vt a 3_| Remote Control Lampu Berfungsi eo, 2 - 4_| USB Charger berfungsi [v1 (Gtatan Dokurentasl foto (1 Foto rumah rebel dl pasang UISHE, 7, Foto nalatr Saat remasang, 3. Foto Ramah Selah a Paang dengan {ampu Nala Foto Penerima LTSHE tl form check it, 5. Foto Kartu Pengena, 6 oto penerima saat mera SHE} PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE e\- : pee 9 (SAS EL.a poten Telatt KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAVA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERG! inv non Raya Abapura Entep —Jayaprs (esrKe) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima 2 AOA KTP/Kartu Pengenal : Desa/Kampung yaosaco Kecamatan Sivets. Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA iV Tanggal Pemasangan = 20 / [O /2019 . Koordinat GPS =: LATITUDE = ~Ss@C2G44444444 tonertupe = [29-4008 222332 Barcode » ASHEIOW 00066721 Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY ‘QUALITY (*) JUMLAH | SATUAN | BAIK | RUSAK [ModulPanelSurya30Wp | |[Lampu LED + Batteray | Kotak Terminal (HUB) 6 Port Kabel DC Plug & Play [Ting Penyangga | Remote Control Lampu | Kabel USB Charger Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode Keterangan :* Centang (7) pada kolom yang tersedia No] BARANG/KOMPONEN KETERANGAN 1 5 1 4 fi PENGUJAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN an KETERANGAN T_ | Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | v7 2_| Lampu Berfungsi Semus (Nyala) wo 3__| Remote Control Lampu Berfungsi 4 4_| USB Charger berfungsi 4 (Giatan Dokumentas foto (7. Foto rumah sebelam di pavang UTNE, 2 Foto istalator Saat merasang, 5 Foto Rumah Selah di Favang dengan {ampu Nyala Foto Penerima LTSHE tt form chek Ist, 5. Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima sat menerina LTSHE) PENGAWAS YARANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE SARL)S EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (SDM) CV. CENDANA Consultant DIRIEN. ENERGI BARU, TEREARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI ‘ona Jaan Ray epraEno Joe (eam) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima : SARomuas KTP/Kartu Pengenal esa/Kampung » YhOSALor. Kecamatan : SIRETS, Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA a Tanggal Pemasangan 1A [2019 Keordinat GPs vartTupe «5:59.36 |"! concirune = 132: 47205596 Barcode Upste 2614 00066763 Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | Quantity | QUALITY (*) No. | BARANG/KOMPONEN ai caTuAN eng RUSAK| —_KETERANGAN 7] dar Panel Suya30 Wo a a 2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah | | 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port a Buh | 4 | 4 | Kabel DC Plug & Play 5 “set 5_| Tiang Penyangga 1 Bah | | 6 | Remote Control Lampu 4a Buah | - | 7_| Kabel USB Charger a | set v | | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | v7 | 8 | sticker Barcode coe | Keterangan:* Centang (7) pada Kolom yane tersedia \ PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG [ STATUS ] No. URAIAN YA TioaK| KETERANGAN, | 1_| Modul Panel Surya Bedin dengan Tiang Penyangga | 7” [2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) v : 3_| Remote Control Lampu Berfungsi “ 4_| USB Charger berfungsi 4 (itatan: Dokument foto (1. Foto rumah sebelom ai pata LTSHE, 2 Fate ItaltorSsat memasarg, 3 Foto Rumah Seah @ Pasang dangan Lampu Nyala 4. Foto Penerima UTSHE ta form check lt, 5, Foto Kartu Pengenal, 6 fata penerima saat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE dt ASRYL Feces 0.rica Tota Teonen eco sen 6A MEA | @: CV. CENDANA Constant Se eens sean an onsen fat dan Ray Ano Ee = sos (eomee) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima MEU PAHATEN KTP/Kartu Pengenal : Desa/Kampung AOD OR Kecamatan s( vets Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemas 96 1 gee roorinat ors vamupe= 236 gee Lowamuoe ».!32: 455277777 1€ Barcode UTSHE 201 ooo Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY QUALITY (*) | mo. BARANG/KOMPONEN = SUENTTT bean Rusak] __KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit | 7 2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah | 7 I 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Bush | yy I 4_| Kabel DC Plug & Play 5 set | | [s- | Tiang Penyangga 1 Bush | 7 [6 | Remote control Lampu 4 Buah | 7 | oe 7__| Kabel USB Charger 1 set | 7 | | g._| Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode Q st | Y | Keterangan * Centang (pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG a —_ STATUS | Ne. URAIAN Han Tak KETERANGAN [71] Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 2. | Lampu BerfungsiSemua (Nyala) a 3_ | Remote Control Lampu Berfungsi Yv 7 [4 | Use charger berfungsi 1 ‘Gtatan Dokamentas foto (1 Foto rumah sebeam dl patng LTSME, 7, Foto nstalator Saat memaang, 5, Foto Ramah Selah di Pasang dengan ampu Nyala Foto Penermsa LTSHE te form chec it, 5. Foto Kartu Pengenal, foto penerima saat menerma LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Hy ( £: ATRL (Meh, REHATEN )——— Se | ee eer a ‘Alama tan Raya Abepara Erp Jayapura (eoree) | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima SABASTINUS BIR ——_KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung \A osatcoe Kecamatan » Sets i Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan = 9¢ / [g /2019 7 Koordinat GPS Uarrupe = 5559 2397"P8 romarune= (32.4880 SEE Barcode ASHE 2015 0 EEEG @ Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ] Quantity | QUALITY (*) No} BARANG/KOMPONEN Sea eae tusag| _KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit 2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah ~3-_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 41 Buah a 4 | Kabel DC Plug & Play 5 set E 5__| Tiang Penyangga 1 Buah - 6 | Remote Control Lampu 4 Buah 7__| Kabel USB Charger 1 Set Eonaaeen | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode a cs Keterangan * Centang(“) pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN TAWIITOAR KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangea _2_ | Lampu BerfungsiSemua (Nyala) vw - ~3__| Remote Control Lampu Berfungsi i Vv 4_| USB Charger berfungsi Wa (Gatan Dokumentas foto (1 Foto rumah sebsum di patang LTSME, 7, Foo lnstalator Saat memasng, 5 Fo Rumah Seah a Pasang Geneon {ampu Nyala Foto Penerma LTSHE tt orm chec Ist, 5 Foto Kartu Pengenal foto penerima sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (50 Roan oha! EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS ENERG! Aan aon Raya Abapura Enon — agape (eae) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima yorrras. 9 KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung Waosblcor. Kecamatan sieers Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 26 / /O /2019 Kennan GPs canmype 225832222255. rowamuce=/26 (2 OT] Barcode LUSHE Zor d3SE 7 34 Kontraktor Pelaksana__ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas —: CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY [_quaury (*) [wo] BaRaNcykomonen [QUANTI _[ QUALITY) | ereRANGAN [| Modat Pane Sun 30Wp owe [2 | Lampu LED + Batteray 4 | oun | |_3._| Kotak Terminal (HUB) 6 Port “1 Buh | oe i [4 [KabelOcPlug&Play | 5 | Set | HO] Tiang Penyangga 1 Buah | aca heoccaea tara re a rer ; 77 Rabat 8 Cages asc [CZ ‘Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | & | sticker Barcode a x | 4 eterangon:* Centang (7) pada Flom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS | No. URAIAN nea KETERANGAN 7_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyanaga 2 _| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) A 3_| Remote Control Lampu Berfungsi _ a7 casa 4 | USB Charger berfungsi v4 (Gata Dokuretas foto (1. Foto rumah sebelam a pasang UTSHE, 2, Foo ntalatr Saat momavang, 3, Foto Rumah Seth di Pasang dengan {ampu Nyala Foto Penerima LTSHE tt form check it, 5, Foto Kartu Pangenal 6 foto penerima saat ener LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE GAs PL dihone.CV. CENDANA Consultant FORM CHECKI KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER OAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! eore) LIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima : MINGeUS. s Desa/Kampung 2» YAOSAKOR Kecamatan Sees Kabupaten 7: ASMAT Provinsi = PAPUA Tanggal Pemasangan : 14 / (9 2019 Koordinat GPS staritupe == 5.612 SLCGEO. Barcode Kontraktor Pelaksana UTSHEZ0(5 00966715, KTP/Kartu Pengenal IS vonetruve = [22:65 KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY QUALITY (*) No. | BARANG/KOMPONEN aa RT cATGAN | BANE RUSK, KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit We - 2_| Lampu LED + Batteray 4 Buah | ~ "3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | 7 ~4 | Kabel DC Plug & Play 5 set | 7% — 5_| Tiang Penyangga 1 | Buah | : 6 | Remote Control Lampu 4 | Buah | | 7_| Kabel USB Charger 1 | set vy Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | 8 | sticker Barcode a oe - Keterangan:* Centang (“) pada Kolom yang tered PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG a , | STATUS ] No. URAIAN Ta | TiDaK KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | | 2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) 4. | [3 [Remote control ampu Berfungs vaio _ |_4__|usB Charger berfungsi wv ‘Giatan Dokurentas foto (Foto rumah sebum dl pasang ISN, 7, Foto avalaor Saat memarang, 3, Foto Rumah Selah d Pazang dengan \ampu Nyaa 4. Foto Penerma LTSHE te orm check st, 5 Foto Kartu Pengenal 6 foto pene saat meneris LISHE) PENGAWAS LAPARGAN ( LASEUL PENERIMA HIBAH LTSHEDice Boasottan Tekatl CV. CENDANA Consultant ra Joan Ray era En 00 DARIEN. ENERGL BARU, 1 DAN SUMBER DAYA MINERAL (SOM) FETE AD. TERBARUXAN DAN KONSERVAS!ENERG! (owe) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas 2% (lO prorg | LATITUDE = 1 UTSUE 2019 40066 718 REChADETA + KTP/Kartu Pengenal OS, “epee wl : PAPUA, zen 78 vowemune= (38:4 575 KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo : €V. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE Tiang Penyangga Sticker Barcode jemote Control Lampu 7_| Kabel USB Charger | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, QUANTITY. ‘QUALITY (*) ] No.| BARANG/KOMPONEN aman] SATUAN [BAIK[ RUSAK| _KETERANGAN “T_| Modul PanelSurya30Wp | 1 Lampu LED + Batteray 4 =a “Kotak Terminal (HUB)6 Port | 1 - Kabel DC Plug & Play 5 eterangan * Centang (“pada Folom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG URAIAN KETERANGAN 4 | usec T_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 7 ampu Berfungsi Semua (Nyala) ZA smote Control Lampu Berfungsi jrger berfungsi _ ‘Gata : Dotumentas foo (1 Foto rumah sebelum dl pasang LISRE, 2, Foto Wistalatr Seat emasag, 5. Foto Rumah Seth dl Pasang dengan Lampu nya 4 Foto Penerima UTSHEtaform check Ist, 5, Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerma sat menerima LTE) PENGAWAS LAPAMGAN. (mrAsenKearoNaa Tohatit KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI amit Jnlon Raya Abmpia Eico ayaa (cove) | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Leo- Sinim kTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung YAOSALOT: Kecamatan Sines = Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 2% / 10/2019 Koordinat GPS uariupe = =545'9. 444444 444 Loncrupe Barcode (TSE 2019 wo0b6 7b Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT BEBILELELIAT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE [___ quantity ‘QUALITY (*) No. | _BARANG/KOMPONEN raza] SATUAN | Balk | RUSAK| __ SETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp | Unit Yv 2_| Lampu LED + Batteray 4 Buah | 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 | Buh | y | 4_ | Kabel DC Plug & Play S| set fy = 5_| Tiang Penyangga [1 Buah | Cy 6 | Remote Control Lampu 4 Buah | (7 7_| Kabel USB Charger 1 set |v Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode ‘ sad eterangan * Centang(~) pada Kolom yang tered PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN __ Fa Trioax KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_| V” 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) v 3_| Remote Control Lampu Berfungsi vy _ ~ 4_| Use Charger berfungsi v - (Giatan : Dokurentas foto (5. Foto rumah sebum di pasang LSM, 7. Foto lstalator Saat memasag, 3, Foo Rumah Selah a Parana dengan \ampu Nala. Foto Peneria LTSHE ta form check Ist, 5 Foto Kartu Pengenal 6 foto penerma sat meneria LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (ease eei Dire RoaroRen Fohatit EMENTERIAN ENERGI OAN SUMBER DAVA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERGI Aart dan Ray tape Ee =a (eam) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima NovA suet kTP/kartu Pengenal Desa/Kampung gosteow Kecamatan » SK Kabupaten ASMAT Provinsi : PAPUA TEL Tanggal Pemasangan tH / lO (2019 Koordinat GPs warrruve ==5:40!7222221778 ronamruve = {39:42 3.444444 Barcode LUSH 221300286 78 3 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE. ‘QUANTITY ‘QUALiTY (*) No. | BARANG/KOMPONEN | at caTUAN | BaIK | RUSAK| _ KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 unit |v | 2_| Lampu LED + Batteray 4 Buah | 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port Yl _ _4_| Kabel DC Plug & Play _ - a ae 5__| Tiang Penyangga we 6 | Remote Control Lampu v 7__| Kabel USB Charger me: set | vy Buku Petunjuk, Kartu Garansi, e Sticker Barcode c ce uv eterangan * Centang(¥] pada Kolm yang tevseda PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN wt KETERANGAN. [1] Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga [2 |LampuBerfungsiSemua (Nyala) PTT - 3_| Remote Control Lampu Berfungsi a 7 ner 4__[ USB Charger berfungsi v ‘Gitar Dokumentas foto (1. Foto rumah sebelam Al pasang LISHE, 7, Foto nsalaor Saat memasrg, 3, Fo Rumah Sell a Pasang dengan {ampu Nala Foto Penerima LTSHE ted form check it, 5. Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima saat menerimaLTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (LeATRYE dy (MOE, SUES...)Bioo Keasolas Tent EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAVA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI at Rap Apr Er re (come) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima UE AIT kTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung YAOSdeoe Kecamatan SIRETS Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 2%/10 2039 Koordinat GPS LaTITUDE ce LUISE 20150006600 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE. 0869 ronemune = (36 4EI4H4HAY f ‘QUANTITY ‘QuauiTy (*) | No.) BARANG/KOMPONEN MAH | SATUAN” [BAK] RUSAK| _KETERANGAN [71] Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit | 6 | - Lampu LED + Batteray_ ens Buah vu Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah v Kabel DC Plug & Play —_ 5 set | 7 iang Penyangga [aan _ Remote Control Lampu 4 Buah : 7__| Kabel USB Charger 1 set | 7 | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | set | V Sticker Barcode Keterangan * Centang (7) pada kolom yang ersedia PENGUIN SHE SETELAH TERPASANG _ ] STATUS No. URAIAN Tee KETERANGAN T_| Modul Pane! Surya Bedi dengan Tiang Penyangga|_V7 | -2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) - vy i | '3_| Remote Control Lampu Berfungsi u jaan | 4_| USB Charger berfungsi (Gata Dokurnertas foto (1. Foto rumah sebelm dl pasang LTSHE, 7, Foto arinatr Seat memavang, 5, Foto Ramah Selah d Pasang dengan {ampu Nyala Foto Penerima LTSHE tt form check it, 5. Foto Kartu Pengenal 6 foto penerma saat menerimaLTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE by (SAE wa AITKoasoNes Tekath EMENTERIAW ENERG DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESOM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! ant alan Raya Abapura Erion yap (eave) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas :ASMAT aS Grass user KTP/Kartu Pengenal: YAO AF SERS PAPUA 1 2 2U/ (0 [2019 suartrupe = 26:2 !S06557 Lonemupe = (28. 12 444444 2 SHE 201920066714 : KSO PT. Bumikhnarisma Lininusa dan PT. Sankeindo "CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE. | QUANTITY | quaury (*) | No. BARANG/KOMPONEN, TUMIAH] SATUANTBAIK[ RUSAK| KETERANGAN | [71] Modul Panel Surya 30 Wp 1 [Unit i [2p Lamu Le + Batteray 4 Bush | | 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port a Buah | 4 | Kabel DC Plug & Play 5 set | 5_|Tiang Penyangga 1 [Bush | 6 | Remote Control Lampu a | buah 7_| Kabel USB Charger 1 Set Buku Petunjuk, Kartu Garansi, g Sticker Barcode z ss ‘Keterangan : * Centang (v’) pada kolom yang tersedia: ~ PENGUNIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN YA | TIDAK KETERANGAN 1 Modal Panel Surya Bedi dengan Tang Penvargga |W Lampu Berfungs! Sernua (Nyala) Remote Control Lampu Berfungs! — USB Charger berfungsi (Giatan = Dokamentasi foto (. Foto rumah sebelum di parang UTSHE, 2 Foto Inalator Saat momatang, 3 Foto Rumah Setelah ol Patang dengan \ampu nya 4. Foto Peneria LTSHE ta form check a, Foto Karty Pengenal foto penerima sat menerima LSE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE fe OSS Tae ) GEES, VaaceTl Divo RoazeNiea Fetaths {EMENTERUAN EMERG DAN SUMBER OAVA MINERAL (0M) @ CV. CENDANA Consultant jac peru ns omanroe con enomenso ara Jaan Ray Apr En = aeons (come) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima WEEN Po KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung Yhosarcon Kecamatan SiPeTs, Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 22 / (© /201: Centar uarmune sas 29 567 owerune = (98-461 220222 L Barcode “SHE 201g00060929, Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE no.| BaraN/Komponen QUANTITY | QUALI) | erenancan | 1_| Modul Panel Surya 30 Wp wi 2_ | Lampu LED + Batteray 4 - 3__| Kotak Terminal (HUB)6 Port | 1 }4 | Kabel DC Plug & Play [os - a 5_| Tiang Penyangea 1 | 6 _| Remote Control Lampu [4 | 7__| Kabel USB Charger [4 g._| Buku Petunjuk, Kartu Garansi 1 | ® | sticker Barcode Keterangan * Centang (v) pada olor yang terseda PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG. No. URAIAN KETERANGAN [71] Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_| v7 | 2. | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) wa 3. | Remote Control Lampu Berfungsi . 4 Charger berfungsi (Gtatan Dokumentas foto (1. Foto rumah sebelum dl pasang USN, 2, Foto istalatr Saat memaang, 3. Foto Ramah Setlah di Pasang dengan \ampu Nyala Foto Penerima LTSHE t form checks, 5 Foto Kartu Pengenal, 6 oto penerima saat menerima SHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE SUL, — (te, BOY...)io Moavoea Fohattx KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TEREARUKAN OAN KONSERVAS!ENERG! ‘ama: alan Raya Abepura Erirop ayepu (eomee) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN ‘Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima OLA BUSA KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung “Yaosarcot Kecamatan 2 Sens Kabupaten :ASMAT Provinsi PAPUA : ‘Tanggal Pemasangan UU /O pr2019 Koordinat GPS LATITUDE =<: S20 Lonerrupe =! Barcode POR SHE Joigovo 6692 Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT Yrzqnaett PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | no. | BARANG/KOMPONEN Lag aE a | RUAITY (| _KETERANGAN [1] Modul Panel Surya 30 Wp. 1 Unit v [2 | Lampu LED + Batteray 4 | bah [3 [Kotak Terminal (HUB) 6 Por rn a a aoc [4 | Kabel OC Plug & Play 5 st |v] = i |S | Tiang Penyangga 1 Buah uv 6 _| Remote Control Lampu 4 Buah | 7 7__| Kabel USB Charger a set | “| Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode 2 st Keterangan:* Centang (7) pada Wolom yang eredia PENGUNNAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS URAIAN oe KETERANGAN Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 7 2_ | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) vi — Sa ineta Gonivol arpa ert v : 4 [Use charger berfungs 4 — (Gtatan : Dokumentas foto (4. Foto rumah sabelum dl parang LTSHE, 2, Foo Tntalator Saat mematarg, 3, Foto Ramah Selah dl Pasang dengan {ampu tata Foto Penerima LTSHE te form chec ist, 5. Fote Karu Pengenal foto penerma saat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHECV. CENDANA Consultant Aim Jaan Raya Abepua Ev ~lyagura Sam ateenetien EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER OAVA MINERAL (ESDM) DIRJEN.ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASIENERGI (earxe) FORM CHECKLIST in dan Papua Tahun 2019 TELAP 2808889, PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantar Nama Penerima Steranus P KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung syAesALoe Kecamatan Suber, Kabupaten ‘ASMAT Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan : 2 /(Q /2019 Koordinat GPS : LATITUDE £628, LONGITUDE Barcode sUrsiG 201g00OCG79S- Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY QUALITY (*) No, | __BARANG/KOMPONEN [iiaiaW'| SATURN BANK TRUSAK] _KETERANGAN T_| Modul Panel Surya 30 Wo 1 Unit 2_ | Lampu LED + Batteray 4 Buah v 3__| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | / [4 | Rabel OC Plug & Play sf se fy _ [5 | Tiang Penyangga a Buah | [6 | Remote Control Lampu 4 | Bua | % 7__| Kabel USB Charger a set | Y Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 7 8 | sticker Barcode + = Keterangan: * Centang(“) pada olom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | STATUS |e. URAIAN Te DAK KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) Vv 3. | Remate Control Lampu Gerfungsi - Twp - —_ 4 | USB Charger berfungsi uv ‘Gata = Dokument foto (1 Foto rumah febelam di pasang LISNE, 2. Foto sta Rr Saat memasang, 3. Foto Ramah Setelah ai Patan dengan Lampu Nyaa 4. Foto Penerima LTSHE ts form check ist, 5. Foto Karty Pengeral foto penerima sat menerima LTSHE) PENGAWAS PENERIMA HIBAH |TSHEFORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN ‘Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ternatus % kTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung. YAosacote Kecamatan SWeAS Kabupaten ASMAT Provinsi : PAPUA F Tanggal Pemasangan : 2! / (0 /2019 ebEES Koordinat GPS LaniTupe a vonamupe = 132.4 EES 7 Barcode USHB2.019 00066999 Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE Quantity | Quauty(*) | No. | BARANG/KOMPONEN ait CaTuAN | Bale | RUSK) KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 We 1 unit | 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 | Buh | Z| | “4. | Kabel OC Plug & Play [3 set | Y I 5_ | Tiang Penyangga [4 Buah | 6 | Remote Control Lampu 2 Buah | 7 ee 7 | Kabel USB Charger 1 set 1 - | | Suku Petunjuk, Kartu Garansi, 1 see | Sticker Barcode | | terangan:¥ Centang (7) pada olor yang tevsedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN Waal toa KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | V“| ~ 2_ | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) iY” - | 3 [Remote Control Lampu Berfungsi Vv. = 4 | USB Charger berfungsi vo | (Gatan Dokorentas foto (1. Foto rumah saber di pasang CTSNE, 2, Foto Tanalaor Saat memaang, 3, Foto Ramah Sella & Pasang dengan \ampu tala Foto Penerima LTSHE te form chec it, 5 Foto Kartu Pengenal, foto penerma saat menerma LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Fu A) (FRWMAAIS ByBlow 1c CV. CENDANA Consultant EMENTERIAN ENERGI OAN SUMBER DAYA MINERAL (ESOM) DIRJEN.ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI Aart Stn Raya Roepe Enon ayoure (este) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas = LATITUDE = gl Let se 2019629 52793 eusdeer.( TA OSA ARETE ASMAT PAPUA kTP/Kartu Pengenal wu /O pors @Uet2227L LoNGTTUDI KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE [ no. | parancykomponen |, QUANTITY | QUAUTE() | eTERANGAN [1 | Modul Panel Surya 30 Wp was 2 | LampuLED + Batteray ay i 3__| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah v 4 | Kabel DC Plug & Play 5 | se |v | 5 _| Tiang Penyangga 1 Bush | 7 6 _| Remote Control Lampu 4 | Buah % - - - 7 | kabel USE Charger 1 | set | Boku Petunjuc raters fy | gg) Sticker Barcode Teen Coan] RGR wa PENGUMIAN LTSHE SETELAH TERPASANG [sas] | No. URAIAN iva | TIDAK) KETERANGAN [71] Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga__| (7 | [2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) wv | 3_| Remote Control Lampu Berfungsi vy | [4 [use charger berfungsi — al vy L t - = ‘Gata :Dokumentas foto (1 Foto rumah sebelum dl pasang UTSHE, 2. Foto nfalator Saat memasan, 3, Foto Rumah Selah Pasang dengan {amu Nyala 4 Foto Penerima TSHE td form check it, S. Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerima saat menerima TSHE) PENGAWAS LAPANGAN, PENERIMA HIBAH LTSHE cbt (EUSAREr, ( S:ATeVLDIRIEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI ‘amt aan Raye Abapua Cv y0p0 (cove) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima : DUILN JUANDI KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung TAOADCOR Kecamatan » S(REts j Kabupaten 2 ASMAT Provinsi = PAPUA, Tanggal Pemasangan : W/O j2o19 Koordinat GPS LATITUDE Barcode Use 20460066740 Kontraktor Pelaksana__ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE Doc 02 Fohatt EMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant 2333337773 ronamruve =! 58: IZEI444UYYY QUANTITY QUALITY (*) | No.) BARANG/KOMPONEN eee ata _KETERANGAN T_| Modul Panel Surya 30 Wo Ti Unit 2 | Lampu LED + Batteray Aiea ceuari (EC | 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | 4_| Kabel DC Plug & Play 5 Seam 5 [Tang Penvangea 1) Buak | 7] 6 _| Remote Control Lampu 4 Buah | | 7_ | Kabel USB Charger 1 Set v Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 4 8 | sticker Barcode zs od Keterangan: * Centang (7) pada Wolom yang tersedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | STATUS | No. URAIAN ame KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 7” 2_|LampuBerfungsisemua (Nyala) | || "3_| Remote Control LampuBerfungsi | a 4_| USB Charger berfungsi ~ | ‘Gata: Dotumentas foto (I. Foto rumah rebel a pasang UISRE, 7, Foto nnalator Saat memavang, 3, Foto Ramah Seteah dl Pasang dengan Lampu nya Foto Penerima UTSHE ts form check, 5, Foto Kartu Pengeaal, 6 foto penerima sat menesia UTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (SATE, pub Yusuchy» — — if Dive Tenuadl KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRIEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERG! ‘Alama an Ray Abou Env layagura (este) Ear rela Sagres con FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima HELENA TAVNDAT —irP/kartu Pengenal Desa/Kampung YB OS AEOe Kecamatan S (meets Kabupaten Asmat Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 2*/(O /2019 Koordinat GPS MATITUDE =.5.52 $.nspese Barcode Ltse 201900066 736 Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas = CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY ‘QuaLiTy (*) No.| BARANG/KOMPONEN |. QUANTITY —_|_ QUALITY (")/_KETERANGAN T_|[ Modul Panel Surya 30 Wp 1 unit |v, 2_ | Lampu LED + Batteray 4 a 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Zz 4. | Kabel DC Plug & Play [os iv — 5 | Tiang Penyangga a v 6 | Remote Control Lampu 4 o 7 abel use Charger at 7 Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode a set |v ‘etrangan * Centang | pada Kolom vane teseda PENGUNIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN ae KETERANGAN 1_| Modul Pane! Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | / Dal teegberaeer canta teal wa ; “3 | Remote Control tampu Berfungsi — V a = 4_| USB Charger berfungsi 7 ‘Gitan Dokamentasifto (1. Fote rumah seblum di patang USM, 2, Foto lntalator Saat memasang, 3, Fo Rumah Selah a Pasang dengan \ampu Naa 4. Foto Penerma LTSHE ts form check ist, 5 Fote Kartu Pengenl 6 foto penerma saat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE fee Aindei ) HELENA TAUN DANCV. CENDANA Consultant Sear -KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAVA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERGI (ean) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama enerima. : ANATASYA Desa/kampung otneon Kecamatan Fieets Kabupaten Asmar Provinsi PAPUA 2£/ 10 [2019 HATITUDE = =.$.:5.951.%6. CISHE 201400066824 Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/Kartu Pengenal _ TELAH DIVERIFIKAS! | toncrupe «!22. 16 8593 : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No.| BARANG/KoMPONEN |, GUANTTTY UAC KETERANGAN [7T[Modut Panel Surya 30 Wp 1 [unt | 7] [2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah | 7% [3 | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | | [ kabel OC Plug & Play 5 se | oe 5_| Tiang Penyangga 1 Buah | w 6 | Remote Control Lampu a | tun | 7_| Kabel USB Charger 1 set__| Z | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode 2 Sc ‘eterangan * Centang (“) pada olor yang tersedia STATUS No. URAIAN MS KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bedi dengan Tiang Penyanega | V7) 2_ | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) _ Y, 3_| Remote Control Lampu Berfungsi Yo OS 4 [ use charger berfungsi (Giatan : Dokumentas foto (3. Foto rumah sebelum di pasang LTHE, 2 Foto Ta Jato Sat memaane, 3, Foto Rumah Setlah di Pang dengan \ampu Nal 4. Foto Penerima LTSHE ts form checklist, 5 Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima sat menerima LTSHE] PENGAWAS LAPANGAN (KASEY, PENERIMA HIBAH LTSHE Auf (ANATACY A...Bioo Koagotiea Teall KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERG! ‘Nama Jain Ray Abepura Ent = Jyopura eomee) tanec FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima avo Alset kTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung “YéesAYot— — Kecamatan Shers __ TELAH Kabupaten ASMAT IIVERIFIKASI Provinsi PAPUA ‘Tanggal Pemasangan at /(% /2019 Koordinat GPS tamiTuE -460.929272977-tonertuve Barcode USHE20G000 6684.0, Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE B-466K66E QUANTITY Quaury(*) | No. BARANG/KOMPONEN any CATUAN | BAIK | RUSAK| __KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp i Unit | 7 2. | Lampu LED + Batteray 4 Buah | \/ | 3. | Kotak Terminal (HU8) Por | 1 | Buah_| +7 | 4 [Kabel Plug & Play s | st y7t 5_| Tiang Penyangga 1 Buah | 7 6 | Remote Control Lampu ia Buah 7_| Kabel USB Charger pss Set Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode : os Keterangan: * Centang (~) pada Flom yang terseda PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG - ‘STATUS No. ___uRAAN TA [TDA] KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangea | 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) v [3-[Remote Control tampu Berfungsl 17 4_| USB Charger berfungsi y (itatan Dokumentasi foto (1. Foto rumah sebelms di pasang LTHE, 7, Foto staat Saat memasang, 3, Foto Ramah Sel di Pasang dengan \ampu Nyaa 4, Foto Penerima LTSHE ta form check it, 5 Foto Karts Pengenal 6 foto penerma saat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE pu ) (Lo4un... AED)'@ ‘lama ean Raya Abnpura Erin yep SSL annatantaratcon KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! (come) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 AeeAHIM FOFOR Nama Penerima Desa/Kampung HO SAOR Kecamatan S(veTt Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pernasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas 2 /10 2019 saTiTUDE =. 28. SUE 2019006692 3 2B CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/kartu Pengenal : tonairune = (38: YSZ +: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo wo. BaRANGMOMPONEN — -__-GUANTETY [QUALI | ererancan [71] Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit | [2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah | | 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buh | 7 | 4 | Kabel DC Plug & Play Sell ONES at uv ee 5_ | Tiang Penyangga 1 Buah | ie 6 | Remote Control Lampu 4 Buah | | 7_| Kabel US® charger 1 cael CZ Buku Petunjuk, Kartu Garansi, uv 8 | sticker Barcode 2 9 Keterangan * Centang(v) pada olor yang tersedia ~ PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS | No. URAIAN val liTibAEl| KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | ~ 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) Uo 7 3_| Remote Control Lampu Berfungsi 4 4 USB Charger berfungsi Cv (Gatan Dokamentas foto (5. Fote rumah sebelum dl pasang LISHE, 2. Foto lnstalator Saat merase. 3 to Rumah Seldah dl Pasang dengan {Gmpu tale. FotoPenerima UTSHE tt form check lst, 5. Foto Kartu Pengenal foto panera sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN SAE) PENERIMA HIBAH LTSHE ed Aebe.)SeSemeener eens DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERG Sceentea eres eet q a | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 HOStUS Nama Penerima Desa/Kampung, Poo Sie— Kecamatan SORETS Kabupaten asMaT Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan : ag / /O /2019 Koordinat GPS uatiuo FAGaa3 Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE \STSHE 20% 000 66720 KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo KTP/Kartu Pengenal Loneitupe = 52.44.9222 No.| BARANG/KOMPONEN sare KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 2_| Lampu LED + Batteray Vv ~3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port Al “4 | Kabel DC Pug & Play 7 5. | Tiang Penyangga 4 a 6 | Remote Control ampui z ae “7._| Kabel USB Charger zw | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 2 Sticker Barcode | Fanta catee een eae PENGUIN LSHE SETELAH TERPASANG - f STATUS | No. URAIAN Fae KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga aia [tamplrGarflings Serraia (Nyaa) Z 5 | Remote Control Lampu Berfungsi Z| 4_| USB Charger berfungsi x (Giatan Dokumentas foo (1. Foto rumah sabsum dl patang LTSNE, 2, Foo Tasalatr Seat mematang, 3, Foto Rumah Selah di Pasang dengan {ampu Nyala Foto Penerima LTSHE tt form ehec ist, 5. Foto Kartu Pengenal foto penerima saa menern LISHE) PENGAWAS LAPANGAN (SAS ewe.) PENERIMA HIBAH LTSHz a & CV. CENDANA ars Ray Rep En —cen EMENTERIAN ENERGI DAN SUMIER DAYA MINERAL (SOM) DIRJEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERGI (cone) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima VERONA USING Krejxartu Pengenal : esa/Kampung VAosacor Kecamatan a Rets Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan oy Ib Koordinat GPS : LATITUDE s i Barcode PSHE 201907 1 TELAH DIVERIFIKAS! | 778 ronomupe = (28.42472* 2227. ib Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY ‘QUALITY (*) No, BARANG/KOMPONEN aca Caan | Baik | RUSAK, __KETERANGAN ‘Modul Panel Surya 30 Wp i. Unit [7 | | Lampu LED + Batteray 4 Buah | % | Kotak Terminal (HU8)6Port | 1—| —Buah_ | | 2 ~4_| Kabel DC Plug & Play 5 | Set VY |_5 | TiangPenyangga [a Buah | UV | - 6 | Remote Control Lampu 4 Buah | uf [7 [Rabel us charger ss co | | ‘Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | | |_® | sticker Barcode 2 [se LY _ | Xeterangan :*Centang (7) pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERP/ . [ status | | No. URAIAN Tecan KETERANGAN [7 Modal Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | U7 | |_2_ | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) uv | a] ‘Remote Control Larnpll Dartigst VU, ‘4 | USB Charger berfungsi_ TY I ‘Gath: Dokumenas fot (1 Foto rumah Sebald pang LISNE, 2 Foto inialator Saat memarang, 3. Foto Rumah Seleah & Patang dengan \ampu Nyala Foto Perera LTSHE form checks. 5. Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerimna sat manera (SHE) PENGAWAS LAPANGAN (SASL PENERIMA HIBAH LTSHEDice Hearofica Tekath renenrenanenecronwsaeronva eam) | CV. CENDANA Consultant DIRIEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! | | ‘ans: dln Ray Abepira Ente ~Jevepura (come) ee ey FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima TANUACANS BRA KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung VA OsKtor Kecamatan GIRETS = Kabupaten ‘ASMAT es Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan : 04 / WW /2019 Keordnat GPs: tarmupe = 5:8 2259 444444 vonune = 130 LIM Barcode LCTSHE 201900385 847 Kontraktor Pelaksana _:KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas = CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY ‘QUALITY (*) No. | BARANG/KOMPON EN eee ee Tek, KETERANGAN T_| Modul Panel Surya 30 Wp a unit | 7 pn 2__| Lampu LED + Batteray 4 Buah | 1% Su Koen Tara (Ua Porc [ieee 4 |KabelDcPlug&Play | S| Set vy - 5 | Tiang Penyangea [3 Buah Vv - 6 | Remote Control Lampu aac ch 7__| Kabel USB Charger 1 set w — Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode 1 set eferangan: Centang (7) pada kolom yang teredia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN ees KETERANGAN 1 | Modul Panel Surya Bediei dengan Tiang Penyangga 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) A a ieee 3_| Remote Control Lampu Berfungsi Vi 4 | UsB Charger berfungsi Y (Gtatan Dokumentasi foto (1. Foto rumah sebelum di patana SHE, 2 Foto Intalator Svat memasang, 3, Foto Rumah Seth dl Parana dengan \ampu Nyala 4. Foto Penerma LTSHE te form check ist. 5. Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima saat menerima LTSHE). PENGAWAS LAPANGAN (PASI7 ‘eon cco sr nt a 0M) Os CY. CENDANA Constant Sate enna nosanan oan onsen ‘lara tan Raya Acura Enron = yao (eorxe) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima \ATOARANA TAURAN —KrP/kartu Pengenal Desa/Kampung YA0sAKon Kecamatan SIRETS Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 28 / \ /2019 Koordinat GPS LATITUDE = =. Barcode SUF 2019000667 733 Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY ‘QUALITY (*) No. BARANG/KOMPONEN aku) caTUAN | BAIK |RUSAk] _KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 We 1 Unit [Us “2. | Lampu LED + Batteray [eaca Buah 3. | Kotak Terminal (HUB) 6Port | 1 | Buah | / 4_| Kabel DC Plug & Play 5 Socal ~5_ | Tiang Penyangga 1 Buah_ | 6 _| Remote Control Lampu 4 Buah | — 7_ | Kabel USB Charger a set | ‘Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | Sticker Barcode 2a |= Keterangan : Centang (1 pada Folom yang tevsedia (GUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG __ [status No. URAIAN SaaITTiCaR KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangea | 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) _ v | 3_| Remote Control Lampu Berfungsi 4_| USB Charger berfungsi LAI I ‘Giatan:Dokumentas foto (1. Foto rumah sebelom di pasang UTSNE, 2, Foto saat Sat memasan, 3. Foto Rumah Selah Pasang dengan Lampu Nyaa Foto Penrima LTSHE td form check Ist, 5. Foto Kartu Pengeral 6 foto penerima sat menesina LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHECV. CENDANA Constant @ Earl atlotornatcon KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRIEN, ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVAS!ENERG! (cone) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima : Rereus Pum kTP/Kartu Pengenal : Desa/kampung : “YAOsAleor Kecamatan : GIRETE (meeerotar Kabupaten 7s ASMAT DIVERIFIKASI Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 28 / (0. /2019 Koordinat GPS LATITUDE OSSSSESLS Barcode CISHE 2A19 OSE 75O LONGITUDE Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE No.| BARANG/KoMPONEN |, QUANTITY —_|_QUAUTY(") | KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit _| 7 2_ | Lampu LED + Batteray 4 | Buah | 7 | 3__| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah uv) [4 [kabel Dc Piug & Play 5 | set | 4] — [3 [Tieng Penyangea 1 Buah | | [56 | Remote Control Lampu 4 Buah | U| - |7_| Kabel us Charger 1 set | V ‘Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode = cee eterangan :* Centang (pada Folom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG i | Ne. URAIAN we 1 KETERANGAN, [71] Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangza | U7 | [2 | Lampu Berfungsi Sera (Nyala) uv [aq n DB - - y) oo 3_| Remote Control Lampu Berfungsi [4 [use charger berfungsi ‘Gtatan Dokurnentas foto (1. Foto rumah eebelm ol pasang LISHE, 2, Foto Inalatr Saat memaan, 3. Foto Rumah Sete @iPasang dengan {Gmpu Nyala Foto Penerima LTSHE td form chec it, S. Foto Kartu Pengenal, oto penerima saat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE” oat KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER AYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! (eorwe) Enrop—Joypora FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima AGUSTA TausAU re KTP/Kartu Pengenal Desa/kampung Yaosacot Kecamatan Cadets - Kabupaten ASMAT Rina Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : (3 //2 2019 ° Koordinat GPS “ariTupe = 23 vonerrune =. 28.55 Barcode : LASHE 2019 000 60.45 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY QUALITY (*) | No.) BARANG/KOMPONEN ake eaTUAN | BAIKRUSAK] _KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp : Unit 2_| Lampu LED + Batteray Buah 3._| Kotak Terminal (HUB) 6 Port zl Buah 4. | Kabel DC Plug & Play 5 Set a 5_| Tiang Penyangga 1 Buah 6 | Remote Control Lampu 4 Buah 7__| Kabel USB Charger a Set Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode z ba \eferangan: * Centang (pada Flom yang tersedla PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG Se nec caressa ae STATUS No. | URAIAN ha KETERANGAN |-4_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga__| (/ Lampu Berfungsi Semua (Nyala) Vv. Remote Control Lampu Berfungsi_ Vv, USB Charger berfungsi uv (Gtatan + Dokurentasi foto (1. Foto rumah sebelam di pasang LISE, 2 Foto latlator Saat memasang, 3, Foto Rumah Sel dl Pasang dengan Lampu Nyala 4. FotoPenerma LTSHE ta orm check ist, 5 Foto Kartu Pengenal foto penerima saat menerimaLTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE ( S:ASeUL> ‘lama Jain Raya Abopura Erp = Iyapura CROSS aeons FORM CHI KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS!ENERG (come) JECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima CASTAN Desa/Kampung ~LAOSAEOR Kecamatan GREETS Kabupaten ‘ASMAT Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan : (4 / (0 /2019 Koordinat GPS : LATITUDE Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/Kartu Pengenal : TELAH J/ERIFIKASI £4 44444444 4 Loncrtupe =(28:4202.77777 70 CE 94E2019.00066 776 KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo QUANTITY [_quaury (*) No.| BARANG/KOMPONEN ait “SATUAN | BAIK | RUSAK| __KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp ra Unit | 7 { oo nee ootarey eter 3 | Kotak Terminal (HUB)6Port | 1 | Buah | I i [4 [kabel oc Plug Play |S set | : 5 _| Tiang Penyangea [1 Buah vy | 6 | Remote Control Lampu 4 Buah x4 7__| Kabel USB Charger 1 set | U : g_| Buku Petunjuk, Kartu Garansi, A se | 7 {8 | sticker Barcode Keterangan * Centang (V) pada Kolom yang terseda PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG f STATUS | No. URAIAN TAWIITIOAR KETERANGAN [71] Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | V, | 2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) v I amass 3_| Remote Control Lampu Berfungsi yu T 4 | Use Charger berfungs 4 (Gtatan : Dokumentasl fo (1 Foto rumah sebelm dl pasang UISHE, 2, Foto Inalstr Saat memasan, 3, Foto Rumah Seta di Pasang dengan {Gmpu Nala Foto Penerima TSHE tt form check, 5. oto Kartu Pengenal, foto penerima saat menerima TSHE) PENGAWAS LARANGAN ATRL PENERIMA HIBAH LTSHE ~~ Gs i (PASTANyo KoareNes Tohatl KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESOM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERGL ator Ray Agua Eo - an (cone) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ANCE KTP/Kartu Pengenal : Desa/Kampung Yrosaeor Kecamatan Siders ELAH Kabupaten ASMAT 31VERIFIKASI Provinsi PAPUA TanggalPemasangan : (9 / (Q /2019 Koordinat GPS LaTiTubE = 23 Barcode (ASHE R04g 800 6677-4 Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT ycpecextet ‘793? LONGITUDE = PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY QUALITY (*) No} BARANG/KOMPONEN | SUNT Cnt Gant pane mum) KETERANGAN T_| Modul Panel Surya 30 Wo 1 Unit T 2_ | Lampu LED + Batteray 4 Buah uv [ 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port a Buah | Us =a 4 | Kabel DC Plug & Play 5 Sacer 5 _| Tiang Penyangga Al Buah | 6 | Remote Control Lampu 4 Buah | 4 "7__| Kabel US® Charger 1 set | 7 Buku Petunjuk, Kartu Garansi, S Sticker Barcode a ce v (ee SE PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | no. URAIAN min KETERANGAN. T_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga _2 | LampuBerfungsiSemua (Nyala) | - oe = 3__ | Remote Control Lampu Berfungsi VAI srean CEOS - 4_| USB Charger berfungs al ‘Gitatan : Dokumentas foto (1. Foto rumah aebelam 6 pasina LSE, 2, Foto lntalstor Saat memosong, J, Foto Rumah Set@ah 6 Patong denen {ampu Nyala Foto Penerims LTSHE tt form chec it. Foto Karty Pengenl 6 foto penerma sat menerima USHE) PENGAWAS LAHANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE S:ASPUL (SIEBleo Keaz ohath KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) NDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERGI cv. apt inn Raa apa Eton — saps (comme) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima : AMVEL-R KTP/Kartu Pengenal : Desa/kampung =: YACSApOR- Kecamatan 2SUWATS Kabupaten :ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : \4 / WW /20: Koordinat GPS LATITUDE x aes CTSHELOIBCC36E 77) Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE 3 BLP) ronenyoe (38, 46955550556 ‘QUANTITY ‘QUALITY (*) [ no. | _BARANG/KOMPONEN | GaagH’| SATURN [BAIK [RUSH] _KETERANGAN [1] Modul Panel Surya 30 Wp_ 1 Unit vw 1-2 [tampu Le0 + Batteray ear [53 | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah_ | _ [7a [ kabel ¢ Plug & Play 5 set |v | lem iar ere Tm [6 | Remote Control Lampu a} tush), 7__| Kabel USB Charger 1 = v | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode a set |v ‘erangan * Cetang 1 pada Wolom vane trsedia GUAR LIS SETA TEASING STATUS No. | URAIAN YasITIOAR KETERANGAN 1 _[ Mod Panel Surya Be dengen Tg Pervongga | ¥ 2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) | "3 _| Remote Control Lampu Berfungsi TY 4_| USB Charger berfungsi VA (Gitatan Dokumental foto (Foto roman sebelum a parang UTSHE, 2 Foto alter Saat memasang Lampu nya. Fto Penerma LTSHE td form check ist, 5. Foto Kartu Pengeral foto penerima sat menerima LTSHE) Tota Rumah Seteah i Paang dengan PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (ie ASOpies Kearoiiea Fetal: EMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant ‘Alama lan Raye Abepura Enron —Jyepura FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima APOLONIA 1B. KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung YAOSALot Kecamatan Gamers Kabupaten ASMAT SLAW Provinsi PAPUA DIVERIFIKAS! Tanggal Pemasangan : MHZ (O /2019 Koordinat GPS waritupe ==5:422777777778 LONGITUDE Barcode LSHe201990066924 Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT 466 tli | & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY [_quaurry (*) JUMILAH | SATUAN | BAIK | RUSAK PENGECEKAN KONI No. BARANG/KOMPONEN KETERANGAN Modul Panel Surya 30 Wp Lampu LED + Batteray Kotak Terminal (HUB) 6 Port Kabel DC Plug & Play Tiang Penyangga Remote Control Lampu Kabel USB Charger Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode Keterangan : * Centang (¥) pada Kolom yang tersedia g PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS YA _| TIDAK ‘Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_ | 7 Lampu Berfungsi Semua (Nyala) x Remote Control Lampu Berfungsi vy USB Charger berfungsi v (tata Dokumentas foto (2. Foto rumah sabelum dl pasang LISHE, 2, Foto astaator Saat mematang, 3, Foto Ramah Selah d Pasang dengan \ampu Nate Foto Penerima LTSHE tt frm ehect 5. oto Kartu Pengenal 6 ota penerima saat meneri LTSHE) No. URAIAN KETERANGAN PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE ) Apnea...B acmRea Tonal EMENTERIAN ENERGI OAN SUMBER DAYA MINERAL (ESOM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI ‘ama Ian Roya Abepara Enron = vague (cove) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima BEATA AiAM KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung YAOCAtoR. Kecamatan siete Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : [9 /(Q /2019 Koordinat GPS rubs = 5:dze SSSSESESS voncirune = 386426 [VU Barcode : UTSHE 2019000 66842. Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas —: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY, QUALITY (*) No. BARANG/KOMPONEN AUANONT eT RUSAK| _KETERANGAN T_|ModulPanelSurya30Wp | 1 unit | 7 2__| Lampu LED + Batteray [4 |S buat | 7 [73 [Kotak Terminal (HUB) 6 Port | 1 Buah_ | [4 [kabel DC Plug & Play {os set | 4 5_ | Tiang Penyangga 1 Buah wa 6 | Remote Control tampu a) uh | Se fae ea sera Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8. | sticker Barcode a ce v Keterangan:* Centang (7) pada Kolom yang tersedia — PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN Wal TGA KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga u 2__| Lampu Berfungsi semua (Nyala) v 3__| Remote Control Lampu Berfungsi v 4 | UsB charger berfungsi a il ‘Gitatan:Dokumentas foto (J, Foto rumah sebalor di pang LISNE, 2. Foto saat Sat memasong, 3. Foto Ramah Setelah i Paang dengan Lamu Nyaa 4. FetoPenerima LTSHE ta form check ist, 5 Foto Kartu Pengenal foto penerima saat menerimaLTSHE) PENGAWAS LARANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE SL AselEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS ENERG! ‘oma aon Ray Acepua (ear) Sorte ee ota FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima > YUSUF: 0 KTP/Kartu Pengenal Desa/kampung, ohosaron Kecamatan Boss — Kabupaten :ASMAT TELAH Provinsi : PAPUA, 'VERIFIKASI Tanggal Pemasangan : Q| / 19 2019 Koordinat GPS sATITUDE =4:60.99-99-92992 Loncrtude Barcode USHE 2018 690 C6" Kontraktor Pelaksana_—: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT 38467222 211270 PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY QUALITY (*) | No. | __BARANG/KOMPONEN —ionainH] SATUAN[BAIK] RUSAK| _KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit - 2_| Lampu LED + Batteray 4 a7 3._| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | | | 4_| Kabel DC Plug & Play 5 set | v | 5._| Tang Penyangga 1 | Bua | | | 6 _| Remote Control Lampu 4 Buah | | 7_| Kabel USB Charger 1 set | | | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 1 a Vv | er Barcode i} Keerangan ;* Centang (“) pada Yolom yang ersedla PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | ‘STATUS | No. URAIAN AaIiToA KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga - 2_ | Lampu Berfungsi semua (Nyala) Vv '3_| Remote Control Lampu Berfungsi v, as 4_| USB Charger berfungsi v ‘Giatan Dokurnentas foto (1. Foto rumah sebelur i patina LIS, 2, Foto Tnlaor Saat momatang, 3, Fo Rumah Seth a Patang dengan {ampu Nyala, Foto Peners LTSHE tt form check et, S Foto Kartu Pengeal foto peneima sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (SALEM...)CV. CENDANA ‘Alaa ln Raya Abepira Cnn ~ Jvepura Emre onantoeneicon KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER OAYA MINERAL (ESDM) DIRIEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! (este) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi Tanggal Pernasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas Cay Garin kTP/kartu Pengenal “TAOS aco Shders : ASMAT PAPUA 21 / (0 /2019 tanupe = 44016066640 — tonciruve =.|28: [ASWE POO 6699, KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo CV. CENDANA CONSULTANT AIG Y PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY ‘QUALITY (*) ] No.| BARANG/KOMPONEN aka caTuanTpaik | RUSAK) __KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit | 2 | LampuleD+Batteray | Buah | 3._| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | 4_ | Kabel DC Plug & Play 5 set | | | Tiang Penyangga 1 Buah "Remote Control Lampu 4 Buah | : Kabel USB Charger, 1 Set | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode Z Set Keterangan :* Centang (7) pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG [_status No. URAIAN | KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyanega 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) - 3. | Remote Control Lampu Berfungsi oe [[4-_ [use charger berfungsi (Gatan Dokamentas foto (2 Fote rumah sebeam di pasang LISH,Z Foo talator Saat merase, 3, Fao Rumah Selah dl Pasang denean {Gmpu Nato Foto Peneria LTSHE ta orm cect s,s. Foto Karu Pengenal foto panera sat menera LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (£ AreY ) (eam... BANUM)Bice RoagoRes Tehatt KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESOM) , CV. CENDANA Consultant Dit, EER BAR, TEREARUKAN Onl FONSERVASHENERL eee ee ome FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas sHeRmacos . x kTP/Kartu Pengenal Yhosalon * $wety 3 ; : ASMAT er : PAPUA - /49 [2019 “tuo E5066 — ronerrune = (29.4686) 1 CISE 9614 000 66 72g : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY, QUALITY (*) No. BARANG/KOMPONEN —onaiaii| SATUAN [BANK | RUSAK KETERANGAN T_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 oe 2. | Lampu LED + Batteray 4 | Buah | 7] 3__| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 | Buah ¥v ~a | Kabel DC Plug & Play 5 | st | vt] 5_| Tiang Penyangga 1 | Buah 4 6 _| Remote Control Lampu 4 | Buah | ZI - 7__| Kabel USB Charger a | set vw Buku Petunjuk, Kartu Garansi, vo 8 | sticker Barcode a ES | Kerang: *Contang (7) pada Klar yang ered PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN Tarra —_-RETERANGAN | 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga 2__| Lampu Berfungsi semua (Nyala) iv 3 | Remote Control tampu Berfungst v 4_| USB Charger berfungsi cI OO ‘Gifatan + Dokurentaifoto (1. Foto rumah sebelom i parang LTSHE, 2 Foto ialator Saat momasang, 3 ota Rumah Seth 6 Parana dengan Lampu Nyala 4 Foto Penerma LTSHE ta form check a, Foto Kartu Pengensl 6 foto penera sat meneria USE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE aK (S ATELL...) (HAMASDieo Koaroiea f CV. CENDANA Consultant art Jaan Ray Repro — aga EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAVA MINERAL (ESOM) DIRJEN.ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! (cove) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima :OBET.N. 5 Desa/Kampung Taos teote Kecamatan : Stet | Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas 9g MO /2019 tarmvupe == 2:.8. CTSHE 9019000 bY CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/kartu Pengenal : LAH RIFIKASI voneruve-,' 29:45 868638 KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo QUANTITY QUALITY (*) | No. | BARANG/KOMPONEN —-unmuan'] SATUAN BAK’ RUSAK, _ KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp rt unit | 7 2_| Lampu LED + Batteray 4 Buah | | | 3__| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | | | 4 | Kabel DC Plug & Play 5 se | A) 5_| Tiang Penyangga 1 Buah | [6 | Remote Control Lampu 4 Buah | 7 |7_| Kabel USB Charger 1 st | vw |g | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode e a 4 Reterangan :*Centang (pada Folom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | status | | No. URAIAN Iivagr TID KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | W/| 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) - wal a '3_| Remote Control Lampu Berfung: Ty - — 4_[ USB Charger berfungsi Al (Gtatan Dokumenas for (1 Foto rumah sebsam a pasang UISRE 7, Foto Insaatr Saat memasan, Foto Rumah Selah i Pasang dengan {ampu Nyale Foto Penerima TSHE td form checklist, 5. Foto Kartu Pengena, 6 oto penerima saat menerma SHE) PENGAWAS LAPANGAN, (G2 ASAE.) PENERIMA HIBAH LTSHE (08. SyBie KeagoNea Fohat EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI ‘lamin Ray Abopura Ent = ayapura (eam) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Teresa 7 KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung ‘YASAben cae Kecamatan :StRety — : _ TELAH Kabupaten ASMAT IVERIFIIAS! Provinsi : PAPUA ‘Tanggal Pemasangan 110 [2019 Koordinat GPS Bmvoe- $2786 Q8QB386 concmune =138: 46837323 Barcode TSHE 2019000668 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Li Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY. ‘QUALITY (*) JUMLAH | SATUAN | BAIK | RUSAK Unit - No. BARANG/KOMPONEN KETERANGAN Modul Panel Surya 30 Wp Lampu LED + Batteray Kotak Terminal (HUB) 6 Port Kabel DC Plug & Play ‘ang Penyangea Remote Control Lampu { 7_| Kabel USB Charger 1 Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Sticker Barcode L Keterangan * Centang (v) pada Kolom yang tersedia AASAAS VI | PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN TO TDAK KETERANGAN “Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | U/| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) - Ae Remote Control Lampu Berfungsi v, USB Charger berfungsi Y {Gatan Dement foro (1, Foto rah sabelom pag USHE, Foto ator Sat memaang 3 Foto Ramah Seth Pang dengan {Gmpu yal Foto Pena LTSHE tor chee st, Fto Ka Penge 0 pene set meer SHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (GAreue. creneskA 4. CENDANA Consultant Gane ss v _—f ieasoen Tela! FORM CHECKLI KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS!ENERG! (eoree) IST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 kTP/Kartu Pengenal Nama Penerima CABREL A Desa/Kampung WAOSbeoe Kecamatan : Sleets fous Kabupaten :ASMAT _ Provinsi PAPUA. Tanggal Pemasangan: Ito [2019 Konner ers tafrupe= S:5@A0 555995 Barcode LTSRE Q01Go00bEB3h Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas — : CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE TELAH ERIFIKASI || tonarrupe -!38:486,\0 KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo ‘QUANTITY QUALITY (*) No. | BARANG/KOMPONEN eT RUSAK] _KETERANGAN T_|ModulPanelSurya30Wp | 1 Unit v. 2 | Lampu LED + Batteray cere 3._| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 | 4_ | Kabel DC Plug & Play 5 5_| Tiang Penyangga 1 6 | Remote Control Lampu 4 7__| Kabel USB Charger 1 |g | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, m | ® | sticker Barcode Le KReterangan : Centang (V1 pada Folom yang tevsedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG f STATUS | No. URAIAN ae KETERANGAN [1 | Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga [2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) - | uo — 3__| Remote Control Lampu Berfungsi 4 4_| USB Charger berfungsi Yv ‘Giatan:Dokumentas foro (1 Foto rumah sebelam dr pasang UISHE, 2, Foto nalator Sat memsan, Foto Ramah Selah di Pang dengan Lampu Nyaa Foto Penerima LTSHE td form check Ist, 5. Foto Kartu Pengeral, 6 fto penerima sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN ASL PENERIMA HIBAH LTSHE (GABRIEL A.(ese) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima krisno KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung YAosakor - Kecamatan S(RETS a Kabupaten ASMAT DIVERIFIKAS! | Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 96 /(0 /2019 Koordnat GPs tanmrune = $2 9916466666 — toncirune -(28.468055% * Barcode UTSHE 90/4007 66966 Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas — : CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & J ILAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY ‘Quaury (7) No.| _ BARANG/KOMPONEN SETUANT Bal Raye] KETERANGAN Tod Panel Saya 30We nip Lampu LED + Batteray Buah v Kotak Terminal (HUB) 6 Port — | Buah v Kabel DC Plug & Play : set ————— ay Remote Control Lampu | Buah Y Kabel USB Charger set | 7 - Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode 1 se | 4 Weterangan :* Centang (7) pada Klar yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN mien KETERANGAN, 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | V 2. | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) vet 3_| Remote Control Lampu Berfungsi Al 4_| USB Charger berfungsi Cal (Gilatan Dokamentas foto (. Foto rumah sebelam di paiong UTSHE, 2, Foto Instalator Saat memasang, 3 Foto Rumah Selah ol Parana dengan Lampu Nyala 4, Foto Penerima LTSHE ta form check it, 5. Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (SASL (PMSA) eye neh oaN NER Ova MINERAL 5) Swen emarban Textarea oavconsnens ot | J \ ]— Biro Rearotea CV. CENDANA Consultant ain Raye Arn Eo en EMENTERIAN ENERGI OAN SUMBER DAVA MINERAL (ESOM) DIRJEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! (eae) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima IMUSA . Sumas Desa/Kampung otierrte Kecamatan SeeeTS a Kabupaten ASMAT T Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 96/19 /2019 Koordinat GPS varrrupe =: 5296 LIWNG CTSHE KSO PT. Bumikharisma CV. CENDANA CONSULTANT Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/kartu Pengenal : ELAH DIVERIFIKASI vonerruve = 38: 74972992 019006759 inusa dan PT. Sankeindo [No BARANG/KOMPONEN |= QUANTITY —__QUALTY()__KETERANGAN [1] Modul Panel Surya 30 Wp Bunt a [2 ftamputeD + Batteray MeL suahae V7 | 3._| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | | [4 | Kabel DC Plug & Play 5 Set vo [5 [Tiang Penyangga 1 Bush 7) [6 | Remote Control Lampu 4 | Buh | |_7_| Kabel USB Charger 1 Set v ¢g_ | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Pam areas v4 Sticker Barcode | ! Keterangan * Centang (pada Wolom yang tesedio PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG : STATUS No. URAIAN TaBITGAE KETERANGAN T_ | Modul Panel Surya Bediri dengan Trang Penvangsa |W 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) i: aden 3_ | Remote Control Lampu Berfungsi 4 | USB Charger berfungsi ‘Gata :Dokumetas foto (1. Foto rumah sebelom dl pasang UISHE, 2. Foto ns ‘matang, 3 Foto Rumah Seah @ Pasane dengan Lamu Nyaa Foto Penerima LTSHE ta form check ist, 5 Foto Kartu Pengenal foto penerma seat ener LTSHE). PENGAWAS LAPANGAN, (FASC PENERIMA HIBAH LTSHEHN = ise Moaroten Yerat @ CV. CENDANA Consultant etalon Ray Abra Een —Soyepra EMENTERIAN ENERGI OAN SUMBER DAYA MINERAL (ESOM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI (eave) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penverima Regi . wanlok Desa/Kampung PAOSAL oe - ecamatan Sees Kabupaten ASMAT Provins PAPUA Tanggal Pemasangan : Q6 //0 201: 9, tconnacers satu = 4 22 6SC6BSHS Barcode LISHE 901900066958 DIVER KTP/Kartu Pengenal : TELAH RIFIKASI || wonamrune = 28-L699¢ 449 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUALITY (*) No.| BARANG/KOMPONEN ony mUSXe KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit 2_ | Lampu LED + Batteray 4 Buah Y, 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | (4 | Kabel OC Plug & Play [os Set vy 5_ | Tiang Penyangga | 1 Buah 4 6 _| Remote Control Lampu [4 Buah v [7 abel uss charger [4 set | - ‘Buku Petunjuk, Kartu Garansi, |_® | sticker Barcode s se |v | eterangan : *Centang (pada Kolom yang ersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG. f STATUS No. URAIAN TAITOAR KETERANGAN 1 _| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangea 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) v - “3 _| Remote Control Lampu Berfungsi 4g 4_| USB Charger berfungsi 4 ‘Gata: Dokurentas fot (1 Foto rumah sebelam d pasang UISRE, 2, Foto Infalstr Saat memaang, 3, Foto Rumah Selah oi Pasang dengan Lampu Nyaa 4 Foto Peneria LTSHE td form check st, 5, Foto Kartu Pengenal, 6 fto penerima sat menerima LSHE) PENGAWAS LAPANGAN (SATE PENERIMA HIBAH LTSHE RatDivo KoareMes Fonatit KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMIBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN.ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI (estwe) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima »SABius. ¢ KTP/kartu Pengenal Desa/Kampung Wokbror Kecamatan : Steers _ TELA Kabupaten. : ASMAT IVERIFIKAS| | Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan : 98 /(0 (2019 tenanatcrs iitune $3958) onerune=!28-469 72992 Barcode USHE-do1g erobo8o6 Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY ‘Quauity (*) No, BARANG/KOMPONEN — |iainus] SaTUAN T BAIK |RUSAK| —_KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit 2. [Lampu LEO + Batteray a bush | | 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | — a 4 | Kabel OC Plug & Play 5 Set 4 | oo 5_| Tiang Penyangga 1 Buah 4 6. | Remote Control Lampu 4 Buah 4 7_| Kabel USB Charger 1 Set v g_ | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 5 ey Y Sticker Barcode eterangan : Centang (¥ | pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN Sawa KETERANGAN 1__| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) - “4 | 3._| Remote Control Lampu Berfungsi 4 im 2 [4 [use charger berfungsi 4 (Gatan Dokurnentae foto (. Foto rumah eebelum al pasang LISRE, 2, Foto Inalatr Saat memaang, 3, Foto Rumah Seteah di Pasang dengan {ampu Nala. Foto Penerima LTSHE tt form check i, 5, foto Kartu Pengenal, foto penerima saat menerima TSHE) PENGAWAS LAPANGAN, PENERIMA HIBAH LTSHE Sth lse8 (LATE)Divo Koazoiten Tematlt KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! ‘amit Ray Abepara Ent = yepuea (core) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima yoses . Gas KTP/Kartu Pengenal Desa/kampung "oSeob Kecamatan Kabupaten man Provinsi PAPUA RIFIKASI | Tanggal Pemasangan : 28/10 ep Koordinat GPS suatiTupe = 8:4 Barcode {CE3HE Jowyooobc9ey Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas —: CV. CENDANA CONSULTANT LONGITUDE = PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ] UANTITY No.| _BARANG/KOMPONEN | iuiaiat] SATUAN | Balk | RUSAK| _SETERANGAN [1 Modul Fane! Surya 30 We font 2_| Lampu LED + Batteray 4 Buah | | 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 | Buah_ | | [4 abel 0¢ Plug & Play 5 [set | 5 | Tiang Penyangga 1 | Bush | &_| Remote Control Laipu 4) buh | 7_| Kabel US® Charger 1 Set 4 | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, ri me ec Sticker Barcode Keterangan:* Centang “pada Klom vane tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG no. | URAIAN KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyanega |W] 2_ | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) ivi : 3_| Remote Control Lampu Berfungsi Kal 4_ | USB Charger berfungsi CI ‘Giatan:Dokumentas fot (1. Foto rumah sebelom di pasang UTSHE, 2: Fot nstaator Sat memasang 3. Foto Rumah Setlah di Pasang dengan Lampu Nyaa Foto Peneria LTSHE td form check ist, 5 Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerima saat menerim LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE a4 ) (7056... BAB.ao Hoan exalt _KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) @ CY. CENDANA Constant Satu ona pan aan ban oem ‘Alama tan Roy Abepura Crop = yap (este) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima z 4 KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung : YAoSALoM Kecamatan » SeReTs j Kabupaten ASMAT TELAH Provinsi : PAPUA DIVERIFIKA Tanggal Pemasangan 26 /(Q /2019 2G LONGITUDE foordnatGrs Hearmupe= &3aHDSSS56SS <= 8:6 0608 Barcode SHE Jog oc0b6§22. Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY QUALITY (7) No} BARANG/KOMPONEN —LiaiaHT SATUAN [Bly RUSAK _KETERANGAN 1 | Modul Panel Surya 30 Wp 1 TaReSTEU 2_ | Lampu LED + Batteray 4 Buah 4 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | | [4 | Kabel DC Plug & Play [os] se | HI — 5_| Tiang Penyangga 1 Buah Y 6 | Remote Control Lampu 4 Buah 7” | Kabel US® Charger [oa [ se |v, | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | ae ae I er Barcode eterangan: * Centang (pada Kolom yang terseda PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG [ STATUS | No. URAIAN Ae KETERANGAN [71] Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 0/7 [lez [bamnpu Bastongsl serrata (rata v| [-3--[ Remote contrel Lampu Berfungs 0 a 4 | USB Charger berfungsi Y| (Gata Dolan foto (1. Foto rumah sabaan parang LGME, Foo altar Seat mematang, 3 Foto Ramah Selah Pang dengan Lamps Nyala 8 Foto Peneria UTSHE ta form check It 5, Foo Kartu Pengenal, 6 ote penerima saat menerima LSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE AG ) Yona AyK Dico KeaoNiea Yohati KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMIBER DAVA MINERAL (ESD¥) CV, CENDANA Consultant DIRIEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERG! ‘ama aan Rays Aospura Erivop vapura (estwe) ESL Stantoore FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima 30. AMBull KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung Th Slee. Kecamatan Sieets Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA ASI | Tanggal Pemasangan : 2A/(O /2019 Koordinat GPS sLATITUDE= $:59299229992 oncrrune (28:47, Barcode SCTSUE Joigooo be 7Y | Kontraktor Pelaksana__ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE [ ‘QUANTITY QUALITY (*) | No] BARANG/KOMPONEN |S ENTTtaaIKTRUSAC) —_KETERANGAN ‘Modul Panel Surya 30 Wp 1 unt | #,) Lampu LED + Batteray 4 Buah | | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | VI “Kabel DC Plug & Play 5 | set a oe Tiang Penyangga 1 | Buah 4 Remote Control Lampu a Al Kabel USB Charger 1 se | 4 jg. | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, a = | er Barcode | Keterangan: * Centang (“) pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG ' [_ status: No. URAIAN tx, [ nome] KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | U/| I 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) {v | '3is [Remote Contred Carapu Berane TY I OO 4_| USB Charger berfungsi wv. I ‘Gata :Dokurentas foo (1. Foto rumah Zebelom dr pasang UTSRE, 2, Foto nalator Saat memasan, 3. Foto Rumah Setalah di Pasang dengan Lamu Nyaa Foto Penria UTSHE ts form checks, 5, Foto Kartu Pengenal 6 foto penerma sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN, PENERIMA HIBAH LTSHE igo (SAGEYE,.) (Bon Ambul,a roan Fohasit KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TEREARUKAN OAN KONSERVAS ENERG! ‘lama tan Raya Abepura Err = dyagura (coree) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima (ak Qaé kTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung : YAoMtcore i Kecamatan : Sets op ELA Kabupaten : ASMAT DIVERIFIKASI | Provinsi : PAPUA, Tanggal Pemasangan :31 / (0. /2019 KoordinatGPs :taMITUDe=$:49%.29929222. toncmue = \20-MMGE7 (ICU Barcode LTS We a0 Yyocob6 Pya Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDIS! & JUMLAH KOMPONEN LTSHE a ) No.| _BARANG/KOMPONEN BAK RUSAK| —-KETERANGAN T_| Modul Panel Surya 30 We | 2 | Lampu LED + Batteray vy | 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port Y 4_ | Kabel DC Plug & Play “4 5_| Tiang Penyangga 4 - 6 | Remote Control Lampu 4 7_| Kabel USB Charger 4, | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, vi Sticker Barcode | ‘eterangan :* Centang (| pada Kolom yang terseda PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN TAPITIONR KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga ~2. | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) - (7 mma tate 3_| Remote Control Lampu Berfungsi 7 4_| UsB charger berfungsi ¥v (Gtatan : Dokumentas foto (Foto rumah sebelum dl pasang LTSHE, 2, Foto nsalator Saat mematang, 3, Foto Rumah Setelah dl Pasang dengan {ampu Nyala. FotaPenera LTSHE tt form check lt, 5 Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE wif (SASL nyJalan Raya Aap Eien — yap (eon) > assia Ya SS | @ CV, CENDANA Constant ane i FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Adam . kotew, KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung Y6oS6 tse. Kecamatan SRT ——— H Kabupaten 2 ASMAT bea Provinsi : PAPUA DIVER Tanggal Pemasangan : 24 //0 /2019 Koordinat GPS SMATITUDE = 2S DPE ocoonene Barcode LUSH 90, 14 0006674 Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT 28 UYU LONGITUDE = PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY QUALITY (*) ] No.| BARANG/KOMPONEN ONAN AIT RUSAK, _KETERANGAN Lampu LED + Batteray 4 | Buah | Y Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 push | I ‘Kabel DC Plug & Play ae Soria (7s | : Tiang Penyangga 1 Buah | | I ce Control Caria a Buh | 7, 1 7_| Kabel USB Charger 1 Set 4 | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | | 8 | sticker Barcode ss es Y Kferangan: Centang (7) pada olor yang tevsedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS URAIAN TAR TA KETERANGAN Modul Panel Surya Bedi dengan Tiang Penyangga | / Lampu Berfungsi Semua (Nyala) Remote Control Lampu Berfungsi Sea 4 | USB Charger berfungsi (Giatan Dokamentas foto (1. Foto rumah sebelum 6 pasang LSM, 7, Foto aalator Saat memarang, 3, Foto Ramah Selah dl Pasang dengan Lampu Nyala Foto PenerimLTSHE te form check ist, 5 Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima saat menerimaLTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (GAS OLYtoe KeavoNaa Tehat KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESOM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVAS!ENERGI Aim non Raya Abepura Eiep— 3yopr0 (come) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima FUTOR bq KTP/Kartu Pengenal Desa/kampung yAoSAkon, 9 Kecamatan SULETS. ; miad || Kabupaten ASMAT | DIVERIFIKASI | Provinsi PAPUA -— TanggalPemasangan : 0S /!! /2019 KoordnatGPs taupe £01239 97 Monee BY AOY 49 Barcode LTISHE 20/8 D00K68 26 Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘Quantity | Quaury(*) | No.| BARANG/KOMPONEN | sat CRTUAN [Bale RUsak) —KETERANGAN | (a Modul Panel Suna 30 Wp opps Unt ie 1 2 | Lampu LED + Batteray Le 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port v | [4 | Kabel DC Plug & Play iY I 5 | Tiang Penyangga o 6 _| Remote Control Lampu v | 7__| Kabel USB Charger v — | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, S Sticker Barcode 2 pa uv Keterangan : * Centang (v) pada kolom yang tersedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG _ STATUS No. URAIAN TEE KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_| 2. | Lampu BerfungsiSemnua (Nyala) v. "3__| Remote Control Lampu Berfungsi_ vy 4_| USB Charger berfungsi Y| aa (Gatan Dorn foto (Foto rmah sabelar ot psang USME 7 Foto rato Sant meratang Foto Rah Selah Pang dengan Lampu Nyaa 4 Foto Penerima LSHE td form check le, , Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerima sat menerima SHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (9 ASPUL ' Ferer 4.Biro KeareNaa Fohatit KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERG! ‘lana tan Roy Abgoura Env Jayapura esrxe) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN ‘Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima youn TT KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung, YAOSAKON Kecamatan siReTS es en i omnwal Provinsi PAPUA | DIVERIFiKAS: | Tanggal Pemasangan 04/1) /2019 Koordinat GPS “LATITUDE =$:6:09B7323233 vonciruve - (79-4616 666 Barcode LTS HB 201 00044636 Kontraktor Pelaksana_: SO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY ‘QUALITY (*) No.| _BARANG/KOMPONEN —aonaiaH' SATUAN [BAK RUSAK| _KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 unit | 7 | 2_ | Lampu LED + Batteray [4 Buah | 7 3__| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah 4 4 | Kabel DC Plug & Play [s Set 4 Sil Tang Parana (oa aaa, 6 | Remote Control Lampu 4 Buah “ - | 7] Kabel uss charger 1 st Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode a et Y Keterangan * Centang(“) pada Wolor yang tesedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. | URAIAN TAR ITIGAR KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | W- | 2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) [% 3__ | Remote Control Lampu Berfungsi _ {7 - ‘4 | USB Charger berfungsi ow (itatan Dokumentasi foto (1. Foto rumah sebelam i patong CTSHE, 2 Foto isolator Saat memasang, 5 ote Rumah Selaah & Patong denepn Lampu Nyaa 4. Foto Penerima LTSHE ts form chek li, 5, Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima sat menerima UTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (.S-45RYLSeema: On ehatit EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERGI ‘ara Jln Raya Abpara Enon = oy (ene) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas S19 110 pos ‘MaTITUDE = 5:42. PALS MALIGEARROY KTP/Kartu Pengenal : fAosAcon- Stmexs j ASMAT oy TELAH a IVERIFL OSS SESSISF toncruve = EYE 36 HU USH5 219000 6443, KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE [__quantiy ‘QUALITY (*) No. | _BARANG/KOMPONEN raza] SATUAN | Balk [Rusa] __ SETERANGAN [1] Modul Panel Surya 30 Wp PR Unit 2” [LampuLED + Batteray [a eu 3 | Kotak Terminal (HUB)6Port | 2 | Buah | uy | - 4 | Kabel DC Plug & Play ms Soca RUA 5_| Tiang Penyangea [1] Buah | % | 6 _| Remote Control Lampu | 4 | Buah | Y | a 7_| Kabel USB Charger a set | | Sticker Barcode | Keterangan: * Centang ~) pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG T STATUS No. | URAIAN Fata CAR KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangea _| V, 2 | Lampu Berfungsi Sera (Nyala) ii |AV/Al| | 3 Faenae Control Lampu Berfungsi 4 4_| USB Charger berfungsi ‘Giatan : Dokurenias foto (1 Foto rumah sebelum Al pasang LTSRE, 2, Foto Insalator Saat merase, 3 Foo Ramah Selah a Pasang dengan Lamu Nyaa Foto Panera LTSHE td form check lt, 5, Fot Kartu Pengenal, 6 foto penerima saat menerma SHE) PENGAWAS LARANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE neCV. CENDANA Consatat © Sarees Roe sears Seip - Sosa (eave) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAVA MINERAL (EsoM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! NamaPenerima = DIN@. MONA WAYOR Desa/Kampung YPEALOD Kecamatan Sipers Kabupaten asMaT Provinsi = PAPUA Tanggal Pemasangan (9.140 jos SSSSSS, KTP/Kartu Pengenal Koordinat GPS LATITUDE = 53602, Lonaitupe =. 39.46 26 MW Barcode Utsite 299 000 66343, Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY QUALITY (*) No. BARANG/KOMPONEN TUMLAH] SATUAN | BAIK | RUSAK KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit 2_ | Lampu LED + Batteray 4 “Buah_ | 7 | 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 | Buah vi _ 4_| Kabel DC Plug & Play os set | v 5_| Tiang Penyangga 1 Buah | i 6 | Remote Control Lampu 4 Buah a | 7 | Kabel USB charger 1 = 17] g_ | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, A aa /| Sticker Barcode _L Keterangan : * Centang (v) pada kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG _ No. URAIAN wre KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 7” 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) vu a - [3 | Remote Control Lampu Berfungsi - VI a - [a [use charger berfungsi v (Giatan Dokumentas foto (1. Fote rumah sebum di pasang LTSHE, 2. Foto ltalator Saat momasng, 3 Foto Rumah Selah a Patna denean \ampu Nyaa 4. Foto Penerima LTSHE ta form check Ist, 5, Fato Kartu Pengenal 6 fto panera sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Ob (DIMA IM se)a Fotos EMENTERIAN ENERG!DAN SUMBER DAYA MINERAL(ESDM)_—_| CV. CENDANA Consultant DIRJEN.ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! | ‘ipa stn Pye Reap Enron = Se (esrxe) | FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Araerosius koroR kTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung YAOSACOR = Kecamatan S (Rete TELAH Kabupaten ASMAT DIVERIFIKAS! || Provinsi PAPUA ‘Tanggal Pemasangan 70 2019 Koodnat crs carmune = eeausbeekeb> — roncrrune = 128-267 BU Barcode UBHE 2014c00 be FAI Keutaie Pelcaons nso Popeater Ph son Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY QUALITY (*) No.) BARANG/KOMPONEN a Su Catan i panel Rusk, KETERANGAN | Modul Panel Surya 30 Wp 1 unit _| 7 Lampu LED + Batteray peel Lk Bushee Ae” —3__| Kotak Terminal(HUB)6Port | 1 Buah uv KabelDCPlug&Play | S| Set_—| lang Penyangea 1 Buah | 7 | Remote Control Lampu ai as evar lo 7__| Kabel USB Charger 1 set | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode u Sean |e Keterangan: * Centang (V) pada Kolom yang ersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. - URAIAN ania KETERANGAN T | Modol Panel Surya Bedi dengen Tiang Penyangea Lampu Berfungsi Semua (Nyala) Remote Control Lampu Berfungsi En | CREDIT 2 USB Charger berfungsi ‘Gaatan : Dokumentas foo (1. Foto rumah robelam di pasang UISHE, 2. Foto inaator Sat rmemasang, 3. Foto Ramah Setelah a Paang dengan Lamu Nyala Foto Penrima UTSHE Ws form chek, Foto Kartu Pengenal foto penerma sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN, PENERIMA HIBAH LTSHE@ oe Mc oa Tohath @ \KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMIBER DAYA MINERAL(ESOM) | 'V. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! | ‘Alana Jan Roy ADepur Erp yop (ear) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ERK . wupg kTP/Kartu Pengenal : Desa/Kampung Yaoraeote Kecamatan “Sieers Kabupaten “ASMA rt Provinsi PAPUA Ee onetAH oT VERLAN | Tanggal P 110 [2019 mks | rowan foordnatre afuoe=$:59958-353 BABoncruve= Barcode (T3R6 Qoigaobo 706 Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas, CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE 38-402. 33885 [no | BARANG/KOMPONEN a KETERANGAN | Moaat Pant saya SO Wp 7 [2 Ptampu LED + Betteray Z| |3._| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 4 4_ | Kabel DC Plug & Play 4 _ - tt teaFepeun | 6 _| Remote Control Lampu ereza 7_| Kabel USB Charger %, | | Buku Petunjuk, Kartu Garansi rs eel 4 Sticker Barcode | Keterangan Centang (pada olor yang terseia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG [Status] No. URAIAN eta] —_KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bedi dengan Tang Penyanasa | 7] 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) 4 eer Sa : = 4_| USB Charger berfungsi a (Giatan Dokumentas foto (1. Foto rumah seblum di pasang LTSHE, 2. oto inalaor Saat memasang, 3 Foto Rumah Selah Al Pasang dengan {ampu Nya 4, Foto Penern LISHE td form check la, 5. Foto Kartu Pengenal 6 foto penera sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAFANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE FASE. (ED Wag.co KeavoNea Tohati KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CY, CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVAS ENERG! aot: dln aye Abaoz Enon —Joynura (eam) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Dav Award KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung OBE oC Kecamatan FRETS Kabupaten Asmar Provinsi PAPUA ] Tanggal Pemasangan : 94 //O /2019 Koordinat GPS tatmune= 5:94. 7792977 Proncmuve Barcode, Ut SHE 207, 1 Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT 386277799 PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE. QUANTITY [_quaury (*) No. | BARANG/KOMPONEN to ca TGaN Ty a, RUSAK, —_KETERANGAN | 4 [Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit [2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah | v [3 | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah VY i (4 | Kabel DC Plug & Play 5 Set % 5. | Tiang Penyangea 1 Buah 6 _| Remote Control Lampu [4 Buah | 7_| Kabel USB Charger [a set | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | LB | stickerBarcode | Set | 4 Keterangan: * Centang (V) pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN [_starus_] KETERANGAN YA, | TIDAK =| oa aa aya a eg Tags 7 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) - ¢ | 3_| Remote Control Lampu Berfungsi ms 4_| USB Charger berfungsi 4 { Citatan + Dokumentasi foto (7. Foto rumah sebelam di pasang UTSHE, 2 Foto Istalaor Seat memacang, 3 Foto Rumah Setoah di Patang dengan Lampu Nyaa. Foto Penerima LTSHE td form check Ist, 5, Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima sat menerima LTSHE) PENGAWAS LARANGAN, PENERIMA HIBAH LTSHE Saset 4 Dine soar,@: — abit _EENTERIAN EMERG OAN SUMBEROAYA MINERAL (50M) CY. CENDANA Consultant DiniN Encl BAL, FERRARUKAN DAN KONSERVAS!ENERGL dose ne oman nee Somns jana L panmeone FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE StRETS pa - : ASMAT | TELAH | = PAPUA | DIVERIFIKAS! | SEA DATO KTP/Kartu Pengenal Yoosheoxe 2g "0 [2019 tatrruve -6:59 666.6666 roncrrue = ..:38.-Y68- US BE doors 725 233735 : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo : €V. CENDANA CONSULTANT ‘QUANTITY ‘QUALITY (*) No. BARANG/NOMPONEN —uyainH' SATUAN [BAIR] MUSA) NETERANGAN T_| Modul Panel Surya 30 We 1 Unit | 2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah_| | | 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port sly ease Z| + [espa Pag Baye ser et 5 | Tiang Penyangga i [ou 4 [6 | Remote Control Lampu 4 | Buh — CHa a : Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | 1 8 | sticker Barcode 2 se | 4 \eferangan: *Centang (+) pada Kolom vane terseda PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN Tee | _KETERANGAN T | Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga T [2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) | 3__ | Remote Control Lampu Berfungsi | = [-4_| Use charger berfungsi | (Gtatan : Dokurnentas foto (J. Foto rumah sebelam ol pasang LISHE, 2, Foto nalstr Saat memasan, 3. Foto Rumah Setlah i Pasang dengan ampu Nyala Foto Penerima LTSHE te form check it, 5, Foto Kartu Pengena, foto penerima saat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE ASR, ge (FEN. ARO...)(come) Abs rico Soars FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima SOTER LY KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung YaSSavore Kecamatan seers lieeeenoes Kabupaten. ASMAT j DI EEAH | Provinsi PAPUA rs RIFIKASI | Tanggal Pemasangan : gy //O 2019 Koordinat GPS tatruve = $:£449.Y 44494 oncuDe Barcode SUT SHE 20/90006679-F Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE © Kear it [KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! |No.| BARANG/KOMPONEN aa an t sig KETERANGAN T_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit | 2_| Lampu LED + Batteray 4 | Buah | | 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port a Buah yy PalIGbatncra oe a are 5_ | Tiang Penyangga 1 Buah Vv, 6 | Remote Control Lampu 4 Buah | A - {7 | Kabel USB Charger 1 Set 4% |g | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 7 = Te l Sticker Barcode eterangan: Centang (7) pada Kolom yang trsedia STATUS | No. URAIAN Iara KETERANGAN. T_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangea | V, [ 2__ | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) ne — a 3__| Remote Control Lampu Berfung —_ | | ane 4 | USB Charger berfungsi ‘Giatan : Dokumentas foo (1. Foto rumah sebelur a pasang LISHE, Foto nalstor Saat memasane, 3. Foto Rumah Satoh di Pasang dengan {ampu Nyala Foto Penerima LTSHE td form check it, 5. Foto Kartu Pengenal, foto penerima saat menerima TSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE nn (FATALE)EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESOM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS ENERG! (eae) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas SLUEAS WUAr KTP/Kartu Pengenal ooSpeee Fi@ETS ae ASMAT TELAH PAPUA ' LOVERIFiKas, | Yy / 60 [2019 tarirupe toneruve =! 38-6 7AQILDZ 2b. UT SHE 201400066793 KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY ‘QUALITY (*) No. | BARANG/KOMPONEN a Sy CRTUAN aay Tusa, KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp eet Unit 2. | Lampu LED + Batteray [4 | Buah Al 3- [Kotak Terminal (HU8) 6Pont | 1 | ~ Bush |W | 4 |KabelOCPiug&Play =| SS | SSet S| - ~5._| Tiang Penyangga lame Buah v 6 | Remote Control Lampu | 4 Buah 4% 7__| Kabel USB Charger 1 set | | Buku Petuniuk, Kartu Goransi, | a 8 | sticker Barcode 2 sc Keterangan : * Centang (“) pada kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. | URAIAN ee KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bear dengan Tang Penyarega | WJ} 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) 4 | a 7 teaee nal le betel A ae 4_| USB Charger berfungsi wv I ‘Gian :Dokumertas foro (1 Foto rumah sebslam d pasang UTSRE, 2, Foto Ialatr Saat memasang, 3. Foto Rumah Seiclah Pian dengan Lamp nya Foto Peneria LTSHE ts form check Is, 5, Foto Kartu Pengenal, 5 foto penerma sat menetima LTSHE) PENGAWAS LARANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE = (SASAVE© KeazoNea Tokatt CV. CENDANA Consultant © KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG (come) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima UDALIS D4PT Desa/Kampung Aor tE Kecamatan Retry Kabupaten ASMAT Provins PAPUA Tanggal Pemasangan /t [2019 Koorsinn Ges Atrube= 526992... Barcode UTS RE 39/700066 755 Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE kTP/Kartu Pengenal retan | | DIVERIFIKASI | toncrrune - \30:46 4-77 2997 KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo QUANTITY QUALITY (*) No. BARANG/KOMPONEN ea) saTUAN Ts ag RAK KETERANGAN 1 | Modul Panel Surya30Wp | 1 Unit 2_| Lampu LED + Batteray [a] Buah | 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | | 4 | Kabel DC Plug & Play 5 Set sc — 5_| Tiang Penyangga 1 Buah 4 Z ene 6 | Remote Control Lampu 4 Buah | 7 . 7__| Kabel USB Charger 1 Set y| Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | 8 | sticker Barcode aa Set Y Keterangan * Centang (v) pada Folom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS | No. URAAN ad TOA! KETERANGAN 1__| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangea | 2_ | Lampu Berfungs Semua (Nyala) Y, 3_ | Remote Control Lampu Berfungsi _ — 4 | USB Charger berfungsi Yi (Giatan Dokumentas foto (1. Fote rumah sebelm di patang LSE, 2 Foto lntalator Saat meratang, 3 Flo Rumah Seteah a Parana dengan \ampu nya 4, Foto Penera LTSHE ts form check Ist, 5 Foto Kartu Pengenal foto penerima sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN (SASEYL. PENERIMA HIBAH LTSHE Lwbey (vInaeas DART,CV. CENDANA Consultant @ KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS ENERG! (eorxe) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Nama Penerima mtaRs(a TT Desa/Kampung otalkoe Kecamatan Smeets Kabupaten :ASMAT Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas PY 1 (0 [2019 CTISHE 2019000 L314 CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE 5:5 LEIMLIIYYY \oncitude = layah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 KTP/Kartu Pengenal : | yevan | DIVERIFIKAS! | 3846 777 PPFF KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo KETERANGAN QUANTITY BARANG/KOMPONEN —iUiiqH| SATUAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit 2_ | Lampu LED + Batteray 4 Buah 3._| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 | Buah 4 | Kabel DC Plug & Play _ 5 | set 5_| Tiang Penyangga 1 __|~ Buah 6 _| Remote Control Lampu [a4 Buah 7_| kabel usB Charger a | set Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode (ioe Set Keferangan * Centang v) pada Kolom yang tersedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH. ‘STATUS | No. URAIAN Yaa TONG KETERANGAN 1 _| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga__| | 2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) 4 ~3_[ Remote Control Lampu Berfungsi a 4_| USB Charger berfungsi YY ‘Gtatan : Dokumentas foo (1. Foto rumah sebelum dl pasang LTSHE, 2, Foto Instlator Seat memaang, 3, Foto Ramah Selah dl Pasang dengan Lampu Nyaa 4: Foto Penrima UTSHE ta form check kat, ,Fota Karu Penganal, 6 foto penenma sat menerima SHE) PENGAWAS LAPANGAN ( LASeUL PENERIMA HIBAH LTSHE (MARIAN J-l = oor KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRIEN, ENERGI BARU, TEREARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! (eon) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Esvkel .U KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung Yhosation Kecamatan einers. ee | owERtAtas | Provins PAPUA Li! neu Tanggal Pemasangan iG / /0 /2019 Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas LISR® Qoryoon66790 1 €V. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘armupe -§:5g- 78229955 toncrrune = |FRYCI. GG YY KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo 7 ‘QUANTITY Quaury (7) | No.) BARANG/KOMPON EN eae eT | _KETERANGAN T_ | Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit | 2_| Lampu LED + Batteray 4 Buah | 7 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port i Buah Yi | 4_ | Kabel DC Plug & Play 5 Set x | iS irirg Foor 1} Bush | % | 6 | Remote Control Lampu af ceva 7_| Kabel USB Charger a Set 4 | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode a a || v Keerangan :* Centang (7) pada kolom vane tersedio PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN ts KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penvangga | /, -2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) 4 aor 3__| Remote Control Lampu Berfungsi x 4 [USB Charger berfungsi v ‘Giatan Dokumentas foo (1 Foto rumah sebelam al pasana LISHE, 2, Foto nfalstor Saat mematang, 3, Foto Ramah Setlah di Pasana dengan Lampu Nyala 4 Foto Penrima USHE ta form check lt, 5, Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerima sat menerima SHE) PENGAWAS LAPANGAN (FAS, PENERIMA HIBAH LTSHE\ ioe Koarciiea Potal rower 6A wa CV. CENDANA Constant inroa ton eamarcerocmcos | | ‘ana Jlan Royo Abopura Erp Jayapura (cove) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima MATALIEL 1 KTP/Kartu Pengenal : Desa/Kampung Moscow - Kecamatan SiRers yvarurncase | Kabupaten ASMAT ~ q Provinsi : PAPUA, Tanggal Pemasangan : 3a /40 2019 Koordinat GPS LATITUDE = 5:39 29-2 PAI oncitue = 134, 422,656 Barcode LISHE 201900066 735 Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE Quantity —__|_QuauITY (*) | | No.| BARANG/KOMPONEN | aina) saTUANTBAIK | RUSAK] KETERANGAN [71] Modul Panet Surya 30 Wp 1 Unit | 2__| Lampu LED + Batteray 4 | Buah | # 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah v | [4 | kabel Dc Plug & Play 5 set | vw | [S| Tiang Penyangea 1 Buah | | [6 _| Remote Control Lampu 4 Buah 4 | 7_| Kabel USB Charger 1 Set v | | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | [8 | sucker arcode ze ||| Keterangan : * Centang (pada Folom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS | No. URAIAN TAT TIDAK KETERANGAN [-1_[ Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penvangea_| [2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) 4 | |3_| Remote Control Lampu Berfungsi wv) [4] Use Charger berfungsi v { (Gtatan : Dokumentss fro (1 Foto rumah sebelm a pasang UISRE, 2, Foto Inalstr Saat memasang, 3. Foto Rumsh Setlah i Pasang dengan {ampu Nyala Foto Penerima TSHE tt form check, 5 Foto Kartu Pengena, 6 foto penerima saat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE CSCASEYL.CV. CENDANA Consultant © ee ese ton er KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER OAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! (earee) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima RUT wWAomatt Desa/Kampung Yosa cow Kecamatan Sreers: Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas Bi / 40/2019 vaTiTUDE = {UTS HE Jo, CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE O24; a LONGITUDE K1P/Kartu Pengenal | veran | | DIVERIFIKAS! || 38, 8333 KSO PT. ae Ao “6622 dan PT. Sankeindo | No. | BARANG/KOMPONEN A SUA | KeTERANGAN [71] Modul Panet Surya 30 Wp 1 | _unit 2_| Lampu LED + Batteray 4 | Buah I — 3 _| Kotak Terminal (HUB) 6 Port a | Bush oo [ |__| Kabel DC Plug & Play 5 | st | YW | — [os |Tiang Penyangea 1 | Buah | 4] | [56 -_| Remote Control Lampu cama |i ach | oA 7_| Kabel USB Charger 1 Set 4 g | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 1 set Y Sticker Barcode | Kelerangan :* Centang (~) pada Kalom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. urna TOAR KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 2. | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) yf 3- [Rema Control amipu Gerfungs? Zz 4_| US® Charger berfungsi v {aiatan Dokumentas foto (1. Foto rumah sebelam i pasang LTSHE, 7 Foto isaltor Saat merasang. 3 Foto Rumah Setelah Gi Pasane dengan Lampu Nyaa 4 Foto Penrina UTSHE td form check st, 5, Foto Kartu Pengenal, 6 fote penerima saat menetima SHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (Po, wihanany20 We Reo Tohatik [KEMENTERIAN ENERGI DAW SUMBER DAYA MINERAL (ESO) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI ‘erat an Raye, ro agape (esr) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima PeTRus . Ww KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung yAaosator. Kecamatan SURETS — - =| Kabupaten : ASMAT | TELAH | Provins : PAPUA | DIVERIFIKAS! | Tanggal Pemasangan : 2G /4Q /2019 Koordinat GPS iarrune -4 $9 B8 $6255 54 Loncruve - 138 ¥ 2035800 Barcode CTR UG Jolgoo0 ht 163 Kontraktor Pelaksana_: KSO PT, Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawes = CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE. T QUANTITY ‘QuauiTy (*) No. | _BARANG/KOMPONEN Lona aaiK | RUsAK| —_KETERANGAN T_| Modul Panel Surya 30 Wp at 7 2_ | Lampu LED + Batteray 4 v 3_ | Kotak Terminal (HUB) 6Port | 1 7 4_| Kabel DC Plug & Play_ 5 “ _ 5__| Tiang Penyangga [1 o = [6 | Remote Control Lampu [a] Zz |7_| Kabel USB Charger 1 4 | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | st | 4 Sticker Barcode I | J ‘eterangan : * Centang (pada Kolom yang terseda PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG _ STATUS No. URAIAN Ya TTIOAK| KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_| 2_ | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) x a $3il| [Remote Control Lapa Berfarge| 7 : : 4_ | USB Charger berfungsi v| (Gitar: Dokamentas foto (1. Foto rumah seblum i pasang LISHE, 2 Foto isalstor Saat memasang, 5. Foto Roma Seteah di Pacane dengan \ampu Nyala 4. Foto Penerima LISHE ta form check st, 5. Foto Kartu Pengeral 6 foto penerima sat menesima SHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE fats SAseUL, ) pars echKEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS!ENERG! (estee) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima WS yk. kTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung Moosater - Kecamatan seete [-—. Kabupaten ASMAT pivektan |] Provinsi PAPUA ~ NIFIKAS; | Tanggal Pemasangan : 24 /t0 /2019 Koordinat GPS ee FILIDIII9IF. roncmuve « 1°30: 4690 SESF Barcode UTS AB Dol9po0bbGg Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo: Konsultan Pengawas CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE No.| BARANG/KOMPONEN |. UMN ae KETERANGAN, 1 |ModulPanelSurya30Wp | 1 | _ 7 2 | Lampu LED + Batteray 4 vo | 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 vo [4 | Kabel DC Plug & Play 5 ve |__| Tiang Penyangga z vy [6 _| Remote Control Lampu 4 4 iment i - | 7. | Kabel UsB Charger 1 vy | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | 8 | sticker Barcode a 4 Keterangan :*Centang(¥) pada Folom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG f STATUS | No. URAIAN Ya TIDaK KETERANGAN [1 | Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_| V7 I [2 | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) v - il [3 [Remote Control Lampu Berfungsi v, - [[4_ [USB Charger berfunesi oY (Gata: Dokument foto (3. Foto rumah sar i psang UTSNE, 2 Foto Waar Seat mmarang, 3 Foto Rah Seta @ Pasne Goes \ampu Nyale Foto Penerima TSHE t form check is, 5 Foto Kartu Pengenal, 6 oto penerma saat mera TSHE) PENGAWAS LARANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE be ( SAsRUL ) (AYUR... Mike...)4 a roles Toha! CV. CENDANA Consultant ‘Alama tan Roya Abepura Crop yepura EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI (cane) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima sLQUs ees Desa/Kampung YOsAeore Kecamatan : mets Kabupaten 2 ASMAT: Provinsi : PAPUA Tanggal Pemasangan : ‘Qy / 40 /2019 Koordinat GPS “mimo - $6. 292277794 Barcode 2 TRE 201900066723, KTP/Kartu Pengenal rc TELAH } DIVERIFIKASI ii tonairuve = 26-4708 2233 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY ‘QUALITY (*) No} BARANG/KOMPONEN = | RWNNUEE BAN RUSAK KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit 2_ | Lampu LED + Batteray 4 Buah | 7 |_3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port al Buah aa 4 | Kabel DC Plug & Play 5 | set v - 5. | Tiang Penyangga 1 Buh | WP 6 _| Remote Control Lampu 4 Buah v 7__| Kabel USB Charger 1 Set A Buku Petunjuk, Kartu Garansi, iv | 8 | sticker Barcode : ec | aa | eterangan: * Centang (pada Kolom yang tersedia - PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN Tawar KETERANGAN ‘Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga Lampu Berfungsi Semua (Nyala) Remote Control Lampu Berfungsi 4_ | USB Charger berfungsi f t L A v | | v (Gtatan Dokurentas foto (1. Foto rumah sebelum dl pasang LTSHE, 2, Foto Inalatr Saat mematang, 3, Foto Rumah Seteah @ Pasane dengan {amp Nyala. Foto Penerim LTSHE tt form chec it, 5, Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerimasnat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN TC (Sf Aseul ) PENERIMA HIBAH LTSHEKEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consatent © DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ALEONS TIMER Desa/Kampung YBospeoR eanrer ee Kabupaten :ASMAT f Provins PAPUA Tanggal Pemasangan : of /( /2019 Keordinat GPS LuarTupe = FQ NEOCCEE® onc erue « [6 LMaRSOSSSESSC, Barcode USE AQG0~@KIST KTP/Kartu Pengenal : Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE T No.| BARANG/KOMPONEN |, QUANTITY ——_|_QUAHTY(“)/_KETERANGAN T | Medul Panel Surya30Wp | _1 Unit | | ~ 2_| Lampu LED + Batteray 4 Buah | 3__| KotakTerminal(HUB)6Port | 1 | Buah ZA - 4 | Kabel DC Plug & Play 5 | Set v ~5_ | Tiang Penyangga a Buah_| 6 _| Remote Control tampu 4 Bush cs 7_| Kabel USB Charger ee 4 Buku Petunjuk, Kartu Garansi, |_® | sticker Barcode * Set e Keterangan :* Centang (7) pada Kolom yang tersedia NGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG [_status No. URAIAN IiAWITIOAN KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 7 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) _ - wm 3_| Remote Control Lampu Berfungsi Uv 4 | USB Charger berfungsi a (Gtatan Dokumentasi foto (1. Foto rumah sebelm di pavang LTSE, 7, Foto Tnstalator Saat mematong, 5, Foo Ramah Sella d Pasang dengan \ampu Nyaa 4. Foto Penerima LTSHE te form check ist, 5 Foto Kartu Pengenal 6 foto penerma saat meneima LTSHE) PENGAWAS LAANGAN PENERIMA HIBAH LTSHECV. CENDANA Consultant KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESD) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASIENERG come) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima FRISISCUS . KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung, YO ReRoC Kecamatan seers Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan 140 /2019 Koordinat GPS Doritos cgotleeecs tonitupe = (38:449605S> Barcode USE Dolyoo0’e 784 Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. BumikMarisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ] ‘QUANTITY QUALITY (*) No} BARANG/KOMPONEN a OIC Rta) KETERANGAN |_| Medul Panel Surya 30 Wp 1 unit _|_V, [2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah | 7 ~3_ | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Bush | 4 | Kabel DC Plug & Play s | set | AH | 5_| Tiang Penyangga 1 Bush | AH J [76 | Remote Control Lampu 4 Buah | | | =F 7__| Kabel USB Charger 1 Set Y i |g | Buku Petunjuk, Kartu Garansi js ey | 4 L® | sticker sarcode l eterangan : * Centang (7 pada Kolom yang tersedla PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG _ _ STATUS No. URAIAN Yani TiDaK KETERANGAN [1] Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | V {"2”F Lampu Berfungsi Semua (Nyala) fl — - (3 | Remote Control Lampu Berfungsi Uv - [4 [use Charger berfungsi 4 (Gtatan Dokamentas foto (1. Foto rumah sebeum a patang LTSNE, 2, Foo Tniaatr Saat momatang, 3, Foto Ramah Selah di Pasang dengan Lampu Nala, Foto Penerms LTSHE tt form chec it, 5 Foto Kartu Pengenal foto penerma saat ener LTSHE) PENGAWAS LARANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Pend As (SASL Ppaesape §CV. CENDANA Consultant ‘Alama tan Roya Abngura Grr ~Jyagurs KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (€SOM) (core " FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima yao ANE KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung YEOsAkot Kecamatan sieety Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan = 2B 440 /2019 Koordinat GPS : $992: Barcode LUSH 2019 000 668, Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT tonerue =(3.4.: PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ] ‘QUANTITY ‘QUALITY (*) No.| _BARANG/KOMPONEN —|iuyazaH' SATUAN[BAIKT RUSAK| _ SETERANGAN 1__| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit 2__| Lampu LED + Batteray 4 uv 3._| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 0 4_| Kabel DC Plug & Play 5 a 5. | Tiang Penyangga 1 vo 6 _| Remote Control Lampu 4 uv 7 | Kabel USB charger i v, | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | 4 Sticker Barcode | Keferangan:* Centang (7) pada olor yang tevsedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERP, T STATUS No. URAIAN Ya | TibaK KETERANGAN 7 _| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangaa 2_| Lampu Berfungsi semua (Nyala) 4 3_| Remote Control Lampu Berfungsi Y 4 _| USB Charger berfungsi Vv (Gatan Dokumentas foto (Foto rumah sebum di pasang LISHE, Z. Foto lstalator Saat momasang, 3 Foto Rumah Seth dl Pasang dengan Lampu Nyaa 4 Foto Penerma LTSHE ta form check ist, 5 Foto Kartu Pengenal foto penerima saat menerimaLTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE ep ) ASB. AUPE,ico Koacoen Felt KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TEREARUKAN OAN KONSERVAS!ENERG! ‘are in Rave Raps een ~ Semeur (esree) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Feariskys. A KTP/Kartu Pengenal Desa/kampung Macedo. Kecamatan Steet sy Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 29 /[O /2019 Koorsnat ces tune =§-<9 913 8B900B Loncrruve = 434. "/ager (1 Barcode CTCHE secon FR Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY ‘QUALITY (*) wo. | —saranc/KoMPonen A oa] eTenancan | 1_| Modul Panel Surya 30 Wp Unit 2_| Lampu LED + Batteray Buah 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Pot | 2. | Bua [4 | Kabel OC Plug & Play 5 | Set — 5_| Tiang Penyangga 1__| _Buah —_ 6 _| Remote Control Lampu 4 | Buah 7_| Kabel USB Charger 1 Set Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode z x eterangan ;* Centang (7) pada Koon yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG _ STATUS ] No. URAIAN Ha TOK] KETERANGAN, 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga x I | | 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) | | 3. | Remote Control Lampu Berfungsi Lo | “4_| USB Charger berfungsi ci smeeaie (Gtatan Dokument foto (1. Foto rumah sebelum a parang CTSHE, 2 Foto instalator Soot memasang, 3 Foto Rumah Setsan di Parang dengan Lampu Nyaa 4. Foto Penerima LTSHE ta form checklist, 5, Foto Kartu Pengenal 6 foto penerma sat menerima UTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAN LTSHE ot (EASE FtArsisess..A) ~zoitiea Te! KEMENTERIAN GNERGI DAN SUMIBER DAYA MINERAL (ESDM™) CV. CENDANA Consultant DIRJEN.ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASLENERG! | arate Ray Ae Eton = Suen (come) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima :Jepemus .D KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung »osacee - Kecamatan SS(RETS f Kabupaten ASMAT } TELA, Provinsi : PAPUA ‘Tanggal Pemasangan 140 (2019 Teninerst an Corinieses AMG Y pyqonee-13) 44936888 Barcode UT SBE 20/9000 66'F Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan ds Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | No.| BARANG/KOMPONEN | QUANT OAT) KETERANGAN 7 dai ant Suna 30 Wp i yrafea Uefa 2_| Lampu LED + Batteray 4 | Buh | 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port al Buah v - “4_| Kabel OC Plug & Play [5 | set CAL a = 5_| Tiang Penyangga 1 | Buh | 6_| Remote Control Lampu 4 Buah | 7 7_| Kabel USB Charger [a Set v | - | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | | | 8 | sticker Barcode & se | | | | Keterangan * Centang (~) pada Foor yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS ] No. URAIAN THA KETERANGAN | 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 2_ | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) 7 | 3__| Remote Control Lampu Berfungsi Vv) | 4_ | Us@ Charger berfungsi vy (Gtatan Dokumentas foto (4. Foto rumah sabeum dl pasang LISNE, 2, Foto ncalatr Saat mematang, 3, Foto Rumah Selah @ Pasang dengan {Gmpu hale FotoPenerima LTSHE te form ehec i, 5. Foto Kartu Pengena foto penerma saat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE hig SARL daewas Ob KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER OAYA MINERAL (ESOM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASIENERG! ‘amit an Raya Abapura Er = ‘yagien (eoree) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung Kecamatan Kabupaten Provinsi Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas PRAM Sus A. KTP/Kartu Pengenal » $ucers | yetan | :ASMAT | Diver i PAPUA be 3, fi ‘Brin $:39 788-2333 ioncmuoe- (38-46 902 997 UTS aa 14oc0 Obl ‘sorta For een oor (Hrisma Lininusa dan PT. Sankeindo PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE. No.| BARANG/KOMPONEN =, SUANTTE [ak mae KETERANGAN | T_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit] | 2 | LampuLED + Batteray 4 Bush | % | 3._| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 | Buah_ | o&% | cca al 4_| Kabel DC Plug & Play s set | | [5 [Tang Penyangea 1 Buah | | | | 6 | Remote Control Lampu 4 Buah | | 7_| Kabel USB Charger a Set f| | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | | ® | Sticker earcode rts | | | Keterangan : * Centang (“) pada kolom yang tersedia ae PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN Ya TiDaK KETERANGAN 1 _| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 7 | 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) v | __| 3 | Remote Control Lampu Berfungsi vo 4_| USB Charger berfungsi v | ‘Gotan : Dokumentas foto (1 Foto rumah sebelum al pasang LTSRE, 2, Foto nsalaor Saat memasang, 5 Foo Rumah Set Lampu Nyaa Foto Penerima LTSHE ta form check lt, ,Fota Kartu Pengenal, 6 foto penerima sat menerima LSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (SASEILDice Koaroiies Fohatl EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (DM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN.ENERG! BARU, TERBARUMAN DAN KONSERVAS!ENERG! t ‘erat tan Ray Abepur Enron ~ Jaye (cores) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nema Penerimel ReomUus A KTP/Kartu Pengenal : Desa/Kampung OBCOR S - Kecamatan Seers FF Kabupaten ASMAT VERIFIKASI | Provinsi PAPUA aa Tanggal Pemasangan : 2.8 / /O 2019 Koordinat GPs tarmune=£:F98G6OGC6 Loncruve = (28-1597 A227 Barcode LISWB 201400006799 Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE No. | _BARANG/KOMPONEN TAT eRe ec] _KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 unit | 2 |Lampu te + Bateray a7 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah I [4_[ Kabel 0c Plug & Play 5 set | VI [S| Tiang Penyangga 1 Buah v 2 eet ae oe : [77 [kabel Use charger se Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | sticker Barcode a set | Keterangan :* Centang (V} pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG _ STATUS No. URAIAN ee KETERANGAN 1 | Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penvangga | 2. | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) 7 ‘3. | Remote Control tampu Berfungsi tz 4 | USB Charger berfungsi cI ‘Gata: Dokumentas foro (1 Foto rumah sebelam d pasang UISRE, 2. Foto nalator Sat memasang 3. Foto Rumah Setlah oi Paang dengan Lampu Nyaa Foto Penerma LTSHE ta form check Is, 5. Foto Kartu Pengenal 6 fto penerima sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE fase (SASPUL, (PEGA... Be)Bise Koacvltas Fehatl KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS!ENERG! = says (estwe) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Witayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima cukas Las) KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung WACO —| Kecamatan £S1eere TeELAH— | Kabupaten SASMAT i DIVERIFIKASI | Provinsi = PAPUA Le — Tanggel Pemasangan : 98 /(0 /2019 Feeearemaanean «9B 0 Peumiceebes —rovamvoe-178 46992292. Barcode UT SHE 201900066751 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE [__ QUANTITY ‘QUALITY (*) No.| BARANG/KoMPONEN |, QUANTITY | QUANTY() | _KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit . [2 | Lampu Leb + Batteray apasl touahgelar7 [3 | Kotak terminal (HUB) 6 Por 1 Buh of [74 [kabel Dc Plug & Play 5 set | | a [75 [Tang Penyangea 1 Bush | | | 6 _| Remote Control Lampu 4 Buah vy | | 7_ | Kabel USB Charger 1 set | | Buku Peunjuk, Kartu Garon | | 8 | sticker Barcode i Su ascingan = cortng [2] ol lt pos cs PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG [staTUs | No. URAIAN a inonc| —_ NETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bedii dengan Tiang Penyangga | 7) Lampu Berfungsi Semua (Nyala). 2 (a7 | = 5 Remote Control Lampu Berfungsi USB Charger berfungsi re { ‘iatan Dokumentai foto (1. Foto rumah soblam i pavang ISHE, 2 Foto istalator Saat memasang, 5 Foto Rumah Sel@an & Pavang denen Lampu Nyaa 4. Foto Penerima LTSHE ts form chek a, 5, Foto Kartu Pengenal foto penerima sat menerima UTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Se ( S-ASPOL,ier Jalon Raya Abagura Enon Jayapue (eam) . Dive KearoNea Felatlt EMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESOM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima SILA . PUNE CAR OW KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung yeorAkon. = ; Kecamatan Sets | TeLtaH— | Kabupaten ASMAT | DIVERIFIKAS! || Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : QI / tO /2019 Koordinat GPs LATITUDE =$621286 BBEBB toncmune BY 664g eg Barcode LTS 2019 00066 294 KontraktorPelaksana _:KSO PT. Bumikherisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konstan Pengawas “CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY. Quauity (*) | No.| _BARANG/KOMPONEN —|iuiwiaH SATUAN”[BAIK | RUSAK]| __KETERANGAN Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit v Lampu LED + Batteray 4 | Buah | Y Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Bush | Kabel DCPlug& Play 5 | Set | 5_ | Tiang Penyangga 1 | Buah | vw] 6 _| Remote Control Lampu 4 Buah | | a 7__| Kabel USB Charger i set |W] —4 Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode 2 sc v eterangan :¥ Centang (| pada Kolom yang terseda PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | No. URAIAN re KETERANGAN [9] Modal Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangea | | | 2. | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) _ yi [3 | Remote Control Lampu Berfungsi a [4 [Use charger berfungsi v ‘Gian Dokumentas foto (1. Foto rumah sebelar dl patang CISME, 7, Fot nsnlator Saat memasag, 3, Foto Ramah Selah dl Pasang dengan Lamu Nyaa oto Panera LTSHE tea form check et, 5, Foto Kart Pengenal, Goto peserima saat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (FALDiso Kean ti KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDAN DIRJEN, ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVAS!ENERG lamat: Jalan Raya Abeoura Eats ~ Jayapura (eerxe) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ADA eo KO kTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung, yAosAkor Kecamatan Siete Te Kabupaten ‘ASMAT \ pul LAH Provinsi PAPUA { Tanggal Pemasangan :,2g /10 2019 Koordinat GPS tarrvupe = = GMM LoncrTupe = 138-449. 33333, Barcode Ut SAE 201400066939 Kontraktor Pelaksana_: KSO PT, Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas = CV. CENDANA CONSULTANT g PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE. No.| BARANG/KOMPONEN |= _ QUANTITY Onan _KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit We 2 | Lampu LED + Batteray 4 | Buah | ~| | 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Bush | % | ~4_| Kabel DC Plug & Play 5 set | | , — 5_| Tiang Penyangga 1 Buah | 6 | Remote Control Lampu 4p Buh 7_| Kabel USB Charger 1 se | 7 Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | 8 | sticker Barcode t st | #7 | Keterangan :* Centang (7) pada kolom yang tersedia PENGUMIAN SHE SETELAM TERPASANG ] STATUS No. | URAIAN Tne KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga 2_ | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) v 3_| Remote Control Lampu Berfungsi 4 4 | USB Charger berfungsi ¥v ‘Gitatan : Dokurentas foto (1. Foto rumah sebelum dl pasang LISRE, 2, Foto inalator Saat memaang, 3, Foto Rumah Selah dl asang dengan {ampu Nyala & Foto Penerima LTSHE t form chec et, 5. Foto Kartu Pangena 6 foto penerima saat meneri LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Axl feel‘ Dheo 1 CV. CENDANA Consultant sdeStoncloesepmeicon EMENTERIAN ENERG!DAN SUMBER DAVA MINERAL (ESOM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASI ENERGI (come) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima cownt . siLvien Desa/Kampung » Yrosayoe Kecamatan SS METS Kabupaten “ASMAT [ Provinsi : PAPUA \ Tanggal Pemasangan : 99. /¢Q /2019 Koordinat GPS LATITUDE = 96g ZIPILAZAL Barcode Use doyp90; : KSO PT. Bumikharism: : CV. CENDANA CONSULTANT Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE kTP/Kartu Pengenal TELAH } DIVERIFIKAS! | LONGITUDE = BHI Ky ininusa dan PT. Sankeindo [no.| paranc/komponen |, QUANTITY | QUALITY") | KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 5 Unit uo 2. | Lampu LED + Batteray | bush | 7 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port “Bush | ~4_| Kabel DC Plug & Play Sorte TZ4 5_| Tiang Penyangga Buah | 6 | Remote Control Lampu Buah | 7_| Kabel USB Charger set | Ww Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | | 8 | sticker Barcode : se lv | karate 5 Cena) pac ory ia icwei PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS ] No. URAIAN AW Ta KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga |W | 2 | LampuBerfungsiSemua (Nyala) | || 3__| Remote Control Lampu Berfungsi 0 | 4_| USB Charger berfungsi v (Gtatan Dokurentas foto (I Foto rumah sebelam dl sang LTSNE, 2, Foo nsalator Saat memavang, 3, Foto Ramah Seteah d Pasang dengan amp Nyala. Foto PenermaLTSHE te form chec it, 5 oto Kart Pengenal 6 foto penerima saat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (LOW ET... fCCV. CENDANA Consultant | @: Meag ‘Nara ian Rey Abepura Etro = yoru (eorxe) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima AMUN HEWkA KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung wOsAkor. Kecamatan : S(RETS Part Kabupaten : ASMAT TELAH ere PAPUA |_DIVERIFIKAS | Tanggal Pemasangan : 26 //O /2019 Koordinat GPS “tarmupe = $9806 55.% 79? toncrruve = I2B.46..9P9 PPE Barcode ALG 201400066749 Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT, Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRIEN. ENERGI BARU, TEREARUKAN OAN KONSERVAS ENERG! wo. sARANG/KOMPONEN [_-SUANETTY—_[_QUAUIVE 1 yereranan 1_| Modul Panel Surya 30 Wp Unit v 2. | Lampu LED + Batteray Buah | UV | [3 | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 | Bush | : | 4 | Kabet OC Plug & Play 5 Set vo - S| Tiang Penyangga 1 | Buah | | 6 _| Remote Control Lampu 4 Buah | Z| - 7_| Kabel USB Charger al Set v Buku Petunjuk, Kartu Garansi, v 8 | sticker Barcode * = eterangan * Centang (7) pada Kalom yang tersedla PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG f - STATUS | No. URAIAN TAM TCA KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | _2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) vy I 3_ | Remote Control Lampu Berfungsi [vr_t — 4_| USB Charger berfungsi Vv I 1 ‘Gata = Dokumentas fot (1 Foto rumah Sebel di pasang LISHE, 2. Foto nsalatr Sat memasan, 3. Foto Rumah Seteah diPasang dengan Foto Penerima LTSHE td form check st, 5. Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerima saat menerma LTSHE} PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (SASPOL ) (But Het.> © Koasonea Vela KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant [DIRJEN. ENERG! BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVAS! ENERG! ‘lama aon Raye Abgpura Enron dyanr0 (eave) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima AeA Apo KTP/Kartu Pengenal : Desa/Kampung ywosakor - Kecamatan Sete fF ae Kabupaten Asmat I ov TELAH si] Provins PAPUA LDIVERIFIKAS! | Tanggal Pemasangan : Q/ /fD /2019 Koordinat GPS wamiTuDE =$:$96. 9944/44 gqoncitun8 = (28-4 22OF S33 Barcode LTSHG-JoGa00b 7g: KontraktorPelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | No.| BARANG/KOMPONEN = QUANTITY Tan ose _keverancan | 7 Modul Panel Surya 30 Wp 7 nit 1 — 2_ | Lampu LED + Batteray 4 4 3 | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 v | 4 | Kabel DC Plug & Play 5} Vv { | _5_ | Tiang Penyangga 1 v 6 _| Remote Control Lampu 4 Y 7__| Kabel USB Charger a] v | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | 8 | sticker Barcode aaa ow Keferangan: * Centang() pada Folom yang tersedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. | URAIAN tw TBA KETERANGAN, | 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_| | 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) [vy | 3_| Remote Control Lampu Berfungsi lv, _ | Use Charger berungs Vv ‘Catatan : Dokumentasi foto (1. Foto rumah sebelum di pasang LTSHE, 2, Foto Instalator Saat memasang, 3. Foto Rumah Setelah di Pasang dengan \ampu Nyaa. Foto Peneria LTSHE ts form checks, 5, Foto Kartu Pengenal 6 fto penerima sat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE At (as ae ) (Al Alpaa Yo {KEMENTERIAW ENERG! DAN SUMBER OAYA MINERAL (ESOM) ENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI dala Raya Aber Etro — agora (cove) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima DONS «A r/kartu Pengenal: Desa/Kampung YaSakon |) pyyrEtan | Kecamatan 2 SRETS LO ERIFIKAS; | Kabupaten :ASMAT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan :-2Y /40 (2019 Koordinat GPS warmuve = $992 992. tonaitue =! 28 Ye 277? Barcode UTSHE 201900066 767 Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUALITY (*) ‘| No.| BARANG/KOMPONEN aay mute KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 4 2 | Lampu LED + Batteray | xv 3__| Kotak Terminal (HUB)6Port | 4 Buah %. 4 | Kabel DC Plug & Play es Set 4 5__| Tiang Penyangga [a buh 6 | Remote Control Lampu [a | bua | p 7_| Kabel USB Charger omer | Set 7| Buku Petunjuk, Kartu Garansi, |_® | sticker Barcode | fi vy Keterangan * Centang (pada Kolm yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG = [_status No. | URAIAN [ya [roar KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bedi dengan Tang Penvanega | V7] | 2. | Lampu Berfungsi Sema (Nyala) i | | feat 3 | Remote Control Lampu Berfungsi V, | | USB Charger berfungsi T (Gitar Dokumentas foto (Foto rumah sebelam a pasang TSHE, 2 Foto instalaor Saat memasang, 5 Fote Rumah Setelah & Parana dengan Lampu Nyaa 4 Foto Peneima LTSHE td form chek st, 5. Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima sat menesia LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Bry (.SASRLL (PIMEMIER Atl KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESOM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASIENERG! ino enarscnscsag amt (cone) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ELIABET | warped KTP/Kartu Pengenal Desa/kampung YAOSAKOR. Kecamatan sweets FFetecan 7] H Kabupaten ASMAT | DIVE ee Ra LDIVERIFIKAS! | Tanggal Pemasangan : 19 /¢Q /2019 Koordinat GPS 62526695 FF* oncituve = 198: 46. Barcode LISHE 20900066799 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas — : CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE i} QUANTITY QUALITY (*) No.|__BARANG/KOMPONEN Luann] SATUAN[BAIK TRUSAK| __KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 unit | 7 2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah e 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Bush | | Kabel OC Plug & Play 5 set | [5 | Tiang Penyanega 1 | buh | | 6 | Remote Control Lampu 4 Buah | 7 | Kabel USB Charger 1 Set v | ~ Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode : Se | Keterangan : * Centang (v’) pada kolom yang tersedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. | URAIAN we KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) 4 3 | Remote Control Lampu Berfungsi 7 4__[ USB Charger berfungsi v (Gtatan Dokumentas foto (1. Foto rumah sebelum parang UISME, 2 Foto insalsor Seat memasang, 3 Foto Ramah Seteah dl Patang dengan ampu Nyala 4, Foto Penerna LTSHE ts form check ia, , Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima sat meneria LSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Dantes pieteil (Cyaper WHER |T RoavoNes Yohatl _KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN.ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI ‘it ian Raya Atepura Erion = yeu (cone) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Eh TAU SAG KTP/Kartu Pengenal Desa/kampung YPAOSAOR Kecamatan Stet SS Kabupaten ‘ASMAT TELAH Provinsi PAPUA | DIVERIFIKASI Tanggal Pemasangan : @! /4#( /2019 Koordinat GPS tammune= £5. 96664265 — roncmune =(7B-4.7213808 Barcode LUISHE 201990066729 Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ] ‘QUANTITY ‘QUALITY (*) No. | BARANG/KOMPONEN eee] KETERANGAN 1 _| Modul Panel Surya 30 Wp Unit | 7 2_| Lampu LED + Batteray Buah | 3__| Kotak Terminal (HUB) 6 Port a Buah v 4_| Kabel DC Plug & Play 5 | Set v — S| Tiang Penyangga 1 | Buah | 7 — 6 | Remote Control Lampu 4 Buah | 7_| Kabel USB Charger al set 7 Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 7 8 | sticker Barcode ‘ ay _| Keterangan: * Centang (“) pada Kolom yang tersela PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG ] [_status No. URAIAN IFAW DART KETERANGAN T_| Modul Panel Surya Bedi dengan Tiong Penvanasa | v7 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) {4 3_| Remote Control Lampu Berfungsi 4 - 4 | USB Charger berfungsi 4) - - Catan Dokumentas foto (1. Foto rumah sebelam ai pasang LTSHE, 2. Foto istalator Saat memasang, 3, Foto Ramah Sela a Pasing dengan Lampu Nyaa 4. Foto Penerima LTSHE td form check i, 5. Foto Kartu Pengenal, 6 foto penerima saat menerns LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Sy ) (EMA TAA By* | a Keagoles Tehatt EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CY. CENDANA Consultant DIRJEN.ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! ara don Raya sora Enna (corns) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima eliy6 -worag] KTP/Karku Penigenal Desa/kampung Prac Kecamatan Serery Kabupaten AsMaT Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 30 //0 /2019 Koordinat GPs waTTUDE = $9958 3333333 tonciruve = 428: YbY LOGE Barcode USE 29900066835 Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _ : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE ‘QUANTITY QuaUTY(®) | No | BARANG/KOMPONEN iaaiaHy SATUAN[BAIK/ RUSAK] __KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit | 7 zi 2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah | 7% 3__| Kotak Terminal (HUB) 6 Port | 1 Buah | | | 4_| Kabel DC Plug & Play [5 set | a 5_| Tiang Penyangga [4 Buah | | 6 _| Remote Control Lampu 4 Bush | | | 7_| Kabel USB Charger 1 st | | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode es ase a | _| Keterangan * Centang (V7) pada Kolom yang ersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS | No. URAIAN aoa KETERANGAN 1 _| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_| 2_ | Lampu Berfungsi semua (Nyala) 4 3_| Remote Control Lampu Berfungsi - vo | _ “4 | USB Charger berfungsi cet ‘Gata Dokumentas foto (1 Foto rumah sebelum di pasang UISHE, 2. Foto insaator Saat memasan, 3, Foto Ramah Selah ai Pang dengan Lampu yaa Foto Penera LTSHE td form checks, 5, Foto Kartu Pengensl 6 foto penerma sat meneria USE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE ) Aya, WOT,Pon Teal 8 CV. CENDANA Consultant iat: Jan Rae Roms E109 = yarn — FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima FImaLis Desa/kampung Yoseor Kecamatan SIRers Kabupaten ASMAT Provinsi PAPUA ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas unrruoe= Fah bbbetbb CISRE Qoigocnb67y3 CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/Kartu Pengenal vonamrune = (38:46 277772 = KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo ‘QUANTITY QUALITY (*) No.| _BARANG/KOMPONEN ioamaui] SATUAN [BACT RUSAE| _KETERANGAN | 1 | ModulPanel Surya30Wep | 1 Unit | 7 1 | 2_ | Lampu LED + Batteray 4 Buah | 7 [3] Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | YW, a | 4 | Kabel DC Plug & Play 5 Set 7 oe 5_| Tiang Penyangga [4 Buah vy 6 | Remote Control Lampu 4 Buah 7 7” | Kabel USB Charger ea Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode + aa v Keterangan: * Centang(“) pada olor yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG [ ‘STATUS: | No. URAIAN ARS ITIOAR KETERANGAN [a [dat Pinel i a eg Tg Page 2_ | Lampu Berfungsi Semua (Nyala) iv - [73 [Remote Control Lampu Berfungsi 7 = USB Charger berfungsi v (Giatan Dokumentas foto (1. Foto rumah sebum dl pasang LTSHE, 2 Foto Intalator Saat memasang, 3 Foto Rumah Setdah al Pasang denean \ampu Nya 4, Foto Penerma LISHE tt form check lt, 5 Foto Karty Pangenal, foto penera saat menerin LTSHE) PENGAWAS LAPAN (CASELL....) PENERIMA HIBAH LTSHE Weta,CV. CENDANA Consultant ow KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESD) @= DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Adan LE Desa/Kampung, ean Kecamatan : RTS Kabupaten = ASMAT Provinsi PAPUA ‘Tanggal Pemasangan 19 0 por KTP/Kartu Pengenal Koordinat GPS UariTupe = 5:59 26h lo 666 tonciuve - 12B:YOIWECLS Barcode LIS B% 201900066750 Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE. | Quantity | Quaun No. | BARANG/KOMPONEN RANT BAIT RUGAC| __KETERANGAN [4 [ModutPanel Suya30Wp | 1 unt TY, 2. | Lampu LED + Batteray 4 | buh [3 | Kotak Terminal (HU8) 6Port | Buah a [kabel De Plug 8 Play posse 5_| Tiang Penyangga [4 Bush | ~ fe Terk Ca trol Capa [a aaah : [7 kabel USB charger or | | Suku Petunjuk, Kartu Garansi, | Vv |_® | sticker Barcode v oe Keterangan:* Centang (7) pada olor yang tesedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG STATUS No. URAIAN qs KETERANGAN [71] Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_| 7” [2] Lampu Berfungsi Semua (Nyala) we [73 | Remote Control Lampu Berfungsi % 4__| USB Charger berfungsi (Gtatan Dokumentas foto (Foto rumah sebelum dl pasang LTSME, 2. Foto Istalatr Saat mematang, 3, Foto Rumah Setelah dl Pasang dengan \ampu tal Foto Penerima LTSHE tt form chec it, 5 Foto Kartu Pengenal 6 foto penerma saat menerim LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN a (FASE ny PENERIMA HIBAH LTSHE Arf BPAMA Owe.~ Bice RoagoNea Fehatix KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASIENERG! Alana ln Ray Abopara Eno —Jyopura ee (ear) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 NamaPenerima —:-_ BENLOUETUS OKOR ——ryartu Pengenal : Desa/Kampung ROAR Kecamatan S(eTs -— Kabupaten ASMAT 1 LELAH Provinsi PAPUA _DIVERIFIKAS| | Tanggal Pemasangan 96 / 1 /2019 Koordinat GPS uariruse=4b00 559557 —toncmupe =38:-4642992 Barcode Us Ke, aoganeecns Kontraktor Pelaksana _: KSO PT. Bumiharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas : CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE No. BARANG/KOMPONEN | QUANTITY —_|_QUAUITY(") | KeTERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp x Unit wu 2_ | Lampu LED + Batteray 4 | Buh | 7 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port a | Buah | oy | 4_| Kabel DC Plug & Play. 5 | set |v : 'S_ | Tiang Penyangea 1 | Buah | 7 : [6 | Remote Control Lampu 4 | buh | 7) — 7_| Kabel USB Charger 1 Set al Buku Petunjuk, Kartu Garansi, S Sticker Barcode a oa v Keterangan : * Centang (V) pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG | STATUS je URAIAN | YA | TIDAK Seca 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangea__| V7 [72 [tampu Berfungsi semua (Nyala) lv 3 [ Remote Control Lampu Berfungs tw oe “4 | USB Charger berfungsi [A (Giatan Dokurenas foo (1 Foto rumah sebslum d pasang CISRE, 2, Foto nfalatr Saat memaran, 3. Foto Rumah Selah di Pasang dengan {ampu Nyala Foto Perera LTSHE td form check it, 5. Foto Kartu Pengenal, 6 oto penerima saat menerima LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (é e SAmee Berar, lecteen,CV. CENDANA Consul KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) nt DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! ‘lama an Raya Abou Erion yap (eat) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima :ViTAUS Siete KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung Pposekor =a Kecamatan | TELA | $ es \ Kabupaten ase DIVERIFIKAS! Provinsi PAPUA Tanggal Pemasangan : 24 /(O 2019 Koordnat Ges starmupe= 5:54 92207799? oncmune « {38-46 9297°2 Barcode CTSHE 90 Ye0066 BY Kontraktor Pelaksana_ : KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | [__quantiy ‘QUALITY (*) | No. | BARANG/KOMPONEN sina] SATUAN | BAIK | RUSaK| __KETERANGAN I 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit 2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah | 4 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port a | Buah_| % 4_| Kabel DC Plug & Play — 5 Set VA 5_| Tiang Penyangga 1 Buah | ani 6 | Remote Control Lampu 4 Buah_ | | 7__| Kabel USB Charger a | set s I i: : Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | | 8 | sticker Barcode ce | eo Keterangan: * Centang(“) pada olor yang tersedia PENGUIIAN LTSHE SETELAH TERPASANG ] STATUS No. | - URAIAN Ta a KETERANGAN 1 | Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | 2. | Lampu Berfungsi Sermua (Nyala) [vy 3. | Remote Control Lampu Berfungsi % 4 | USB Charger berfungsi tb ‘Gatatan :Dokumentas foto (1 Foto rumah sebelum di pasang LISA, 2, Foto Inaatr Saat memaang, 3, Foto Rumah Setelah dl Pasang dengan Lamp Nyaa 4. Foto Penerima LTSHE td form check lst, 5, Fota Kartu Pengenal, 6 foto penerima sat menerima LSHE) PENGAWAS LAPANGAN. PENERIMA HIBAH LTSHE Gr (6 AGE 5 eral’, SITE,MoasoRaa Tehat KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASIENERG! ‘Alana Jalan Ray Abepara Enron ~ Jyopura (cove) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima : Meta. €-T KTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung ss YAOSAEOR Kecamatan + S(RETS Kabupaten : ASMAT = Provinsi PAPUA AH - “IKASI Tanggal Pemasangan HO j20r9 Foondnat Gra “ixfvae = S2\bEMGESES — voncmune = 38:46EA HCI Barcode UTSHE Jo yore bb&\ Kontraktor Pelaksana__: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE QUANTITY QUALITY (*) ] No. BARANG/KOMPONEN JUMLAH | SATUAN | BAIK | RUSAK KETERANGAN | 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit 2 | Lampu LED + Batteray 4 Bush | 7 ~3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | 4 | Kabel DC Plug & Play js | set |v an 5 | Tiang Penyangsa 1 [Bush 6 | Remote Control Lampu 4 Buah w 7 Kabel US8 Charger 1 | st | v7 Buku Petunjuk, Kartu Garansi, | | 8 | sticker Barcode | ies v Keterangan : * Centang (v’) pada kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG a ne. | URAIAN ee _KeTeRancan 1] Modul Panel Surya Bedi dengan TiangPenyangea | V7 | ~2-_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) —_T% Oo 3_| Remote Control Lampu Berfunesi ~ 4 | USB Charger berfungsi iv ‘Gata: Dokumentas fot (1 Foto rumah sebelam dr pasang UTSNE, 2. Foto naator Saat memasan, 3. Foto Ramah Setlah di Pang dengan Lampu Nyaa. Foto Penerima LTSHE td form check Ist, 5. Foto Kartu Pengenal 6 foto penrima sat menerima LTSHE) PENGAWAS YAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (SAS RYCBice Kearetan CV. CENDANA Consultant ‘nat Jan Roy Apr Ero = apa FORM CHECKLIST KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) \ DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN OAN KONSERVASIENERG! (eoree) PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung a HB eOr Kecamatan Kabupaten caso faa Provinsi : PAPUA i ‘Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas LISRE 2019 000 6645S + CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE MIN SANDE Krp/Kartu Pengenal = KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo i ‘QUANTITY QUALITY (*) No. | BARANG/KOMPONEN | CaN Tene Rusa K| _ KETERANGAN T_| Modul Panel Surya 30 Wp eat unit | | 2. | Lampu LED + Batteray 4 Buah a2 - 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah | | fa” Kabelocptug@ play |S set [7 [s ing Penyangga ii Buah gy | 6 | Remote Control Lampu 4 Buah | Y [7 [Kabel use charger 1 set | ¥ Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode 3 aa a eferangan:* Certang (7) pada Kolom yang trsedia . PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG f STATUS | No. URAIAN Tete KETERANGAN [7 [Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga | {727 [lampu Berfungsi Semua (Nyala) Vv | ~3_ | Remote Control Lampu Berfungsi Te — 4_| USB Charger berfungsi Y (Gata Dokurentas foto (1. Foto rumah sebelam a pasang UISHE, 2, Foto ntalstor Saat memasang, 3, Foto Rumah Seth di Pasang dengan {ampu Nyala 4. Foto Penerima LTSHE té form checklist, 5 ote Kartu Pengena 6 foto penerma saat mene LTSHE) PENGAWAS LAPANGAN, Arel PENERIMA HIBAH LTSHE rm. Bewza ray f4yoa< DANA Consultant ‘Nama aon Raye Abnpura Eon — ayopua KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGI (core) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 :RESINA -TAUUA, Nama Penerima Desa/kampung Yacsakert- Kecamatan S1@ENS Kabupaten ASMAT i Provinsi : PAPUA ‘Tanggal Pemasangan 140 [2019 iTUDe = &: SYP PRP EAOF LISHb 2o1goc7bb 75> Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas — : CV. CENDANA CONSULTANT. PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE KTP/Kartu Pengenal _TELAH DIVERIFIKAS! | toncrruve « (38:46 7 KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo QUANTITY QUALITY (*) ino.| _saranainomponen |e NERTUAN[Bangemusag, _XETERANGAN | 1_| Modul Panel Surya 30 Wp 1 Unit 2_ | Lampu LED + Batteray [4 [bush | 3__| Kotak Terminal (HUB)6Port | 1 Bush | 7% [4 _| Kabel DC Plug & Play [os st | fH! 5_ | Tiang Penyangga {— 4 Buah 4, 6 _| Remote Control Lampu 4 Buah_| % 7_| Kabel USB Charger | 1 Set | Buku Petunjuk, Kartu Garansi, Keterangan :* Centang (pada Folom yang Tersedia No. URAIAN ‘[_ status KETERANGAN YA_] TIDAK 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangea | = 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) Vv, 3 | Remote Control Lampu Berfungs vi : : 4_| UsB Charger berfungsi “4 ‘Giatan:Dokumentas foto (1. Foto rumah febelam di pasang UTSNE, 2: Foto iialatar Sat memasang, 3, Foto Ramah Setlah i Posang: Lampu Nyaa 4 Fto Penerina LTSHE ta form check ist, 5 Foto Kartu Pengenl 6 fo PENGAWAS LAPANGAN Ae. LASEUL senean enerima sat menerima LSE) PENERIMA HIBAH LTSHE ay (HEGEMA. Towneaconaa Ts: EMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL (€SOM) CV. CENDANA Consultant DIRJEN. ENERGI BARU, TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERG! ‘lar tan Raya Adega Ein aya (comme) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima ERMA SCE kTP/Kartu Pengenal Desa/Kampung Acsakete ~ Kecamatan 2 $@ETS \ TeELAH Kabupaten : ASMAT DIVERIFIKAS! | Provinsi : PAPUA - Tanggal Pemasangan : 24 /1D /2019 Koordinat GPS ete 5.599292... Lonerrupe- 136: 467278 Barcode UisHe 2019000 68-42. Kontraktor Pelaksana_: KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sanl Konsultan Pengawas _: CV. CENDANA CONSULTANT do PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE | no. | BARANG/KOMPONEN QUANTITY UAT | _KETERANGAN T_ | Modul Panel Surya 30 Wp Bua unit | U 2. | Lampu LED + Batteray a 3. | Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 =i “a [Rabel BC lug & Pray 5 5 _| Tiang Penyangea 1 6 | Remote Control Lampu 4 | 7_| Kabel USB charger fl | Buku Petunjk, Kartu Garansi 1 Sticker Barcode \terangon*Centang (7) pad Kolom yang ered PENGUNIAN LTSHE SETELAH TERPASANG No. URAIAN AT | —_KETERANGAN [A || TIDAK | 7 _| Modul Panel Surya Bedi dengan Tang Penyanega v | 2_| Lampu Berfungsi Semua (Nyaa) Ty tI | 3. | Remote Control Lampu Berfungsi | 7, | [-4- [use charger berfungsi 4 I 1 (Gatan Dokumentasi foto (Foto rumah sebelum di parang LTHE, 2. Foto Istalator Saat memacang, 3 Foto Rumah Setan di Patang dengan ampu Nyala 4, Foto Penerima LTSHE td form check Ist, 5 Foto Kartu Pengensl 6 fto panera sat menerima UTSHE) PENGAWAS LAPANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE Eich (Henman, SBc KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL (ESDM) CV. CENDANA Consultant DIRIEN. ENERGI BARU, TEREARUKAN DAN KONSERVASIENERG! Jaye (esr) FORM CHECKLIST PENGAWAS LAPANGAN Pemasangan LTSHE di Wilayah Kalimantan dan Papua Tahun 2019 Nama Penerima Desa/Kampung kecamatan Kabupaten Provinsi Tanggal Pemasangan Koordinat GPS Barcode Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas MONIKA. a KTP/Kartu Pengenal TAO Sale OR seers leet ey DIVERIFIKAS! | PAPUA 140 [2019 2fruse- 5:94229992% .oncrune- (38-46 BEUOHB LT SHE Joigo0d6e By KSO PT. Bumikharisma Lininusa dan PT. Sankeindo CV. CENDANA CONSULTANT PENGECEKAN KONDISI & JUMLAH KOMPONEN LTSHE [___ quantity ‘QUALITY (*) BARANG/KOMPONEN Sain) SATUAN | BAI] RUSAK| —_KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya 30 Wp iat unit | 7] 2 | Lampu LED + Batteray 4 Buah 7| 3_| Kotak Terminal (HUB) 6 Port 1 Buah v 4_| Kabel DC Plug & Play _ ims set | A| 5 _|Tiang Penyangea ita | aasosh a 6 _| Remote Control Lampu 4 Bush | | | > [7 | kabel UsB charger 1 sete i Buku Petunjuk, Kartu Garansi, 8 | sticker Barcode a st |v Keterangan :* Centang (“) pada Kolom yang tersedia PENGUJIAN LTSHE SETELAH TERPASANG ; No. URAIAN Wy OA KETERANGAN 1_| Modul Panel Surya Bediri dengan Tiang Penyangga_ | | 2__| Lampu Berfungsi Semua (Nyala) 4) 3 _| Remote Control Lampu Berfungsi iy 4_ | USB Charger berfungsi Cal CGitatan Dokument foto (1. Foto rumah sebelum di parang LTSHE, 2. Foto Intalator Saat memacang, 3 Foto Rumah Selah di Pazang dengan Lampu Nyala 4. Foto Penerima LTSHE ta form chek st, 5. Foto Kartu Pengenal 6 foto penerima sat menerima LSHE) PENGAWAS LAHANGAN PENERIMA HIBAH LTSHE (GASRVE