Asuhan Keperawatan pada Kasus Gawat Darurat

A. Pengkajian

Ruangan : IGD Tanggal Masuk:

No.RM : Pengkajian:

1. Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Diagnosa Medis :
Alamat :
Triage :

2. Pengkajian Primary Survey

Airway: Hidung/Mulut
Bebas Tersumbat
Sputum Adanya darah
Spasme Benda asing
Pangkal lidah jatuh Obstruksi jalan napas karena
penyempitan trakea

Suara Napas
Normal Stridor
Gurgling Snoring
Ronchi Lain-lain
Masalah Keperawatan:

Breathing: Respirasi ......... x/menit

Teratur Tidak teratur
Apnea Dispnea
Bradipnea Takipnea
Retraksi dada Pernapasan cuping hidung
Pernapasan dada/perut Kusmaul/Chyne stokes
 Suara Napas
Normal Stridor
Gurgling Wheezing
Ronchi Snoring
Masalah Keperawatan:

Circulation:
Pucat Sianosis
Perdarahan Luka bakar
Jumlah: ............. cc Lokasi:
Grade:
Nadi
Teraba Frekuensi: ............ x/menit
Tekanan Tidak teraba Irama tidak teratur
Irama teratur
Darah: .......
........ mmHg
Suhu : ................ °C
Capillary Refill Time (CRT):
< 2 detik > 2 detik
Akral
Hangat Dingin Edema
Turgor
Normal Sedang Kurang
Masalah Keperawatan:

Disability: Tingkat Kesadaran:

GCS:
Eye:
Verbal:
Motorik:
Pupil
Isokor Miosis
Anisokor Midriasis
Muntah proyektil Riwayat kejang
Fungsi Bicara
Normal Afasia
 Pelo Mulut Mencong
Pasien tidak sadar

Kekuatan Otot

Masalah Keperawatan

Exposure: Trauma:
Jejas:
Deformitas:
Masalah Keperawatan:

3. Pengkajian Secondary Survey

a. Anamnesa
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Riwayat Alergi :

6. Riwayat Merokok :

7. Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan Umum :
Tingkat Kesadaran :
Tingkat Nyeri :
b) Tanda-Tanda Vital :
c) Kepala
Simetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang Luka
Keterangan:

d) Mata
Kebiruan (lingkaran mata)

Perdarahan mata, Ruptur:

Lokasi:
Anemia Ananemia Ikterik
Respon Pupil Isokor Anisokor

e) Telinga
Cairan, Warna: Jumlah:
Lecet/kemerahab/laserasi
Benda asing, berupa:

f) Hidung
Cairan, Warna: Jumlah:
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:
Lain-lain:

g) Leher
Penetrasi benda asing

Distensi vena jugularis

Bengkak Kebiruan sekitar leher

Krepitasi Nyeri tekan

h) Dada/Paru
Simetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk
 Penggunaan otot dinding

Suara Jantung
BJ I BJ II Murmur Gallop

i) Abdomen
Dinding Abdomen:
Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/lecet/jejas
Luka tusuk Luka sayat, Ukuran: .........
Distensi abdomen Teraba keras dan tegang
Lain-lain

j) Genitalia
Simetris Tidak simetris
Benjolan, ukuran:
Lokasi:
Darah pada rectum
BAB:
Lain-lain:

k) Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak

Jejas/luka/laserasi, lokasi:

Jari-jari hilang Keterbatasan gerak

Fraktur, Lokasi:

Lain-lain:

l) Kulit
Ada luka, Lokasi:

Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus

Insisi operasi, Ukuran....., Lokasi......

8. Pengkajian Psikososial, Budaya, Spritual

 Psikologis :
Sosial :
Budaya :
Spiritual :

9. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan EKG
b) Pemeriksaan Hematologi
c) CT-Scan
d) Ro. Thorax
e) dll

10. Terapi Obat

Nama Terapi Dosis Cara Pemberian
 B. Analisa Data
Nama : Nama Mahasiswa :
No. Rekam Medik : NIM :
Ruangan : IGD
No Data Masalah Etiologi
1 DS:

DO:

2 DS :

DO :

3 DS:

DO :

C. Masalah Keperawatan
Nama : Nama Mahasiswa :
No. Rekam Medik : NIM :
Ruangan : IGD

D. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah

Nama : Nama Mahasiswa :
No. Rekam Medik : NIM :
Ruangan : IGD
 E. Intervensi Keperawatan
Nama : Nama Mahasiswa :
No. Rekam Medik : NIM :
Ruangan : IGD

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
 F. Implementasi Keperawatan
Nama : Nama Mahasiswa :
No. Rekam Medik : NIM :
Ruangan : IGD

No Tanggal Implementasi Keperawatan Respon Paraf

Perawat
 G. Evaluasi Keperawatan
Nama : Nama Mahasiswa :
No. Rekam Medik : NIM :
Ruangan : IGD

No. Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Evaluasi Keperawatan Paraf

Perawat