A.

Data Kegiatan Praktik Profesional

Petunjuk pengisian :
a) Cek berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing – masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas
pendukung, penilinya adalah :
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai 1,dan
2) Jika tidak diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing – masing komponen, isi pada nilai
total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai praktik
keperawatan profesional

Tahun Bobot Total

maksimal tahun
Kriteria Penilaian
No Komponen per tahun x
Berkas Pendukung
bobot

b1 Pengalaman kerja Salinan surat

mengelola pasien keterangan atasan
yang berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik
dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan (Kepala yang berwenang
bidan perawatan,
Ketua Tim,
Supervisor, Kepala
Puskesmas, Ketua
komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik
mandiri keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

1
B. Data Kegiatan Ilmiah

Petunjuk pengisian :
a) Cek berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing – masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas
pendukung, penilainya adalah :
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman
pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB) dan
2) Jika tidak diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing – masing komponen, isi pada
nilai total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai
kegiatan ilmiah

Peruntukan Kriteria Tahun Total

pemberian penilaian Nilai
No Komponen Item
SKP berkas
pendukung
1 Seminar/Temu 1 Lokal Peserta Salinan
Ilmiah /Nasional Narasumber/ sertifikat
Fasilitator bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan
Narasumber/ sertifikat
Fasilitator bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
2 Workshop/ 1 Lokal Peserta Salinan
Lokakarya /Nasional Narasumber/ sertifikat
Fasilitator bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan
Narasumber/ sertifikat
Fasilitator bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
1 Lokal Peserta Salinan
/Nasional Narasumber/ sertifikat
Fasilitator bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
2 Internasional Peserta Salinan
Narasumber/ sertifikat
Fasilitator bernomorkan
Moderator PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH

2
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Petunjuk pengisian :
a) Cek berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini
b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing – masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas
pendukung, penilainya adalah :
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman
pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB) dan
2) Jika tidak diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing – masing komponen, isi pada
nilai total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai
Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Peruntukan Tahun Total

Kriteria Penilaian
No Komponen Pemberian Nilai
Berkas Pendukung
SKP
1 Meneliti Laporan penelitian Peneliti
(pengembangan yang ditandatangani Utama
pelayanan atau atasan Anggota
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal Internasional 1.Salinan manuskrip Penulis
jurnal Internasional utama
2.Salinan cover jurnal
Internasional Penulis
anggota
2 Jurnal nasional 1.Salinan manuskrip Penulis
terakreditasi jurnal nasional utama
terakreditasi
2.Salinan cover jurnal Penulis
nasional terakreditasi anggota

3 Jurnal nasional 1. Salinan manuskrip Penulis

tidak terakreditasi jurnal nasional tidak utama
terakreditasi
2. Salinan cover jurnal Penulis
nasional tidak anggota
terakreditasi
3 Buku
1 Menulis buku 1. Salinan cover buku Nasional
2. Salinan Isi buku internasional
2 Menerjemahkan 1. Salinan cover buku Nasional
buku 2. Salinan Isi buku internasional
3 Menyunting buku 1. Salinan cover buku Nasional
2. Salinan Isi buku Internasional
4 Presentasi oral 1 Salinan cover Nasional
prosiding seminar
2 Salinan jadwal Internasional
seminar
3 Salinan
abstrak/manuskrip
seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

3
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Petunjuk pengisian :
1. Berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui bentuk – bentuk kegiatan sosial,
penanggulangan bencana, dan anggota pokja kegiatan keprofesian

a) Cek berkas, mulai mengisi pada kolom dibawah ini

b) Kolom tahun isi tahun berkas penilaian
c) Isi masing – masing dikolom tahun sesuai dengan komponen dan kriteria penilaian berkas
pendukung, penilainya adalah :
1) Apabila kriteria penilaian berkas pendukung ada diberi nilai sesuai pedoman
pendidikan keperawatan berkelanjutan (PKB) dan
2) Jika tidak diberi nilai 0
d) Jumlahkan keseluruhan ke kanan perolehan nilai masing – masing komponen, isi pada
nilai total
e) Jumlahkan keseluruhan ke bawah pada total nilai paling bawah tentang total nilai
Kegiatan pengabdian Masyarakat

2. Berpartisipasi Sebagai Pengabdian Profesi selama periode menjabat

Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
Nilai
1 Kegiatan sosial 1. Salinan surat Ketua
masyarakat, keputusan/surat
memberikan tugas
penyuluhan 2. Salinan Laporan Anggota
kegiatan yang
disyahkan
penanggung
jawab
2 Penanggulangan 1. Salinan surat Ketua
bencana keputusan/surat
tugas.
2. Salinan Laporan Anggota
kegiatan yang
disyahkan
penanggung
jawab
3 Pokja 1. Salinan surat Ketua
keprofesian keputusan/surat
tugas
2. Salinan Laporan Anggota
kegiatan yang
disyahkan
penanggung
jawab
4 Bekerja di Salinan surat Individu
DTPK keputusan/surat
tugas
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

4
3. Berpartisipasi Sebagai Pengabdian Profesi selama periode menjabat

Pemberian Tahun Total

No Komponen Berkas pendukung SKP Nilai

1 Sebagai 1 Salinan surat Pengurus

Pengurus keputusan sebagai Inti
PPNI sesuai pengurus (dalam
tingkatannya satu periode
(DPP PPNI kepengurusan)
Kabupaten, 2 Salinan surat tugas Pengurus
DPK) mengikuti kegiatan Bidang
rapat
kerja/MUNAS/MU
SWIL/MUSDA/Ko
ngres yang
diselenggarakan
oleh PPNI atau
Badan kelengkapan
PPNI
Angsgota
Pengurus
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

Rekapitulasi Penilaian Verifikator

Total nilai
No Item Keterangan
diperoleh
1 Kegiatan praktek profesional keperawatan
2 Kegiatan ilmiah
3 Pengembangan ilmu pengetahuan
4 Pengabdian masyarakat
Jumlah

.......................................................................

Mengetahui,
Verifikator DPD PPNI Kab.Tasikmalaya

(H.Nana Rokhana, S.Kep.,Ners)

NIRA : 32060062443

Ditanda tangani & stempel DPD PPNI Kab.Tasikmalaya

5
 PENILAIAN VERIFIKASI SKP
Nama lengkap (termasuk gelar)
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Lulus Pendidikan Perawat Tahun
Nama Perguruan Tinggi
NIRA PPNI
No STR
Tanggal kadaluarsa STR
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................