Praktik Profesional

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP MANONJAYA
Jl.Tangsi No.6 Telp. (0265) 381109 Fax.(0265) 381109 Kec.Manonjaya 46197

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : ..............................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
NIP : ..................................................................................................
Pangkat : ..................................................................................................
Gol/Ruang : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ..................................................................................................
NIP : ..................................................................................................
Pangkat : ..................................................................................................
Gol/Ruang : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
Adalah Perawat aktif yang memberikan pelayanan keperawatan di fasilitas pelayanan
Kesehatan UPTD Puskesmas .............................., terhitung sejak tanggal .........................
s/d ......................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Manonjaya, .................................... 20.....

Kepala UPTD Puskesmas .......................

(..........................................................)
NIP.
 Praktik Profesional

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP MANONJAYA
Jl. Tangsi No. 6 Telp. (0265) 381109 Fax.(0265) 381109 Manonjaya 46197

SURAT KETERANGAN
No : ..............................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
NIP : ..................................................................................................
Pangkat : ..................................................................................................
Gol/Ruang : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ..................................................................................................
TTL : ..................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................

Adalah Perawat aktif yang memberikan pelayanan keperawatan di fasilitas pelayanan

Kesehatan, UPTD Puskesmas ........................, terhitung sejak tanggal .....................
s/d ....................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Manonjaya, .................................... 20.....

Kepala UPTD Puskesmas .......................

(..........................................................)
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP MANONJAYA
Jl.Tangsi No. 6 Telp. (0265) 381109 Fax.(0265) 381109 Manonjaya 46197

SURAT KETERANGAN
No : ..............................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. H.Bonbon Sahroni
NIP : 1981042 201001 1 016
Pangkat/Gol : Penata/ III c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Manonjaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : H.Nana Rokhana, S.Kep.,Ners
NIP : 19740801 199503 1 002
Pangkat/Gol : Penata TK.I/ III d
Jabatan : Perawat Muda
Alamat : Kp.Pamegatan RT.22/ RW.06 – Ds.Margahayu
Kec.Manonjaya – Kabupaten Tasikmalaya
Adalah Perawat aktif yang memberikan pelayanan keperawatan di fasilitas pelayanan
Kesehatan, UPTD Puskesmas DTP Manonjaya, terhitung sejak tanggal 1 januari s/d 31
Desember 2015.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Manonjaya, 31 Desember 2015

Kepala UPTD Puskesmas DTP Manonjaya

( dr.H.Bonbon Sahroni )
NIP. 19810421 201001 1 016