No Diagnosis Kode Kemampuan Alat, Bahan, Obat Keterangan

Abortus USG, Inspeculo, PP test,

1 003.9 4A Tidak dirujuk
spontan komplit DL, tablet Fe

USG, Inspeculo, PP test,

Abortus Dirujuk jika kondisi sudah
2 3B DL, UL, tablet Fe, Cairan
insipiens stabil
infuse

USG, Inspeculo, Vacum

Abortus kuret/ cunam abortus, PP
Dirujuk jika ada komplikasi
3 spontan O06.4 3B test, darah lengkap, tablet
/penyulit dan kondisi sdh stabil
inkomplit Fe, cairan infuse RL/ NaCl,
infuse set, ergometrin i.m.

Rujuk apabila uji kulit,uji

ICPC Uji kulit, Antihistamin dan
4 Alergi makanan 4A provokasi dan eliminasi terjadi
II A92 kortikosteroid
anafilaktik
Anemia :
 Def. besi 4A
 Hemolitik Lab sederhana, SF,ferrous Rujuk bila anemia berat indikasi
3A
5 D64.9 fumarat, ferrous glukonat, transfuse(Hb <6gr%), dirujuk
 Macros 3A
B12, asam folat bila bukan kemampuan 4A
 Aplastik 2
 Megaloblastik 2
DL,Sufas Ferosus, Ferro Dirujuk bila tidak merespon
Anemia pada Fumarat, Fe Glukonat, besi dengan Fe selama 3 bulan,
6 D50 4A
kehamilan polisakarida, asam folat, anemia dengan perdarahan
vitamin B12 kronis

EKG, Foto Thorax, ISDN,

Beta Bloker (propanolol,
Rujuk untuk penatalaksanaan
7 Angina I.209 3B bisoprolol) CCB (diltiazem,
lanjut
verapamil) anti platelet
(ASA, CPG), O2,
DL, BOF, USG, Terapi Bila terdiagnosis app akut
Appendicitis
8 K35.9 3B Cairan, Antibiotik spektum segara di rujuk ke layanan
Akut
luas sekunder.
Radiografi
Artritis, Dirujuk bila ada komplikasi dan
9 M19.9 3A
osteoartritis bila ada komorbiditas
Analgesik topikal, NSAID

Lab. Laju endap darah, foto

rontgen Dirujuk bila tidak membaik,
Artritis
10 M53.3 3A terjadi komplikasi, adanya
reumatoid Na diklofenak, meloxicam, deformitas
celecoxib, steroid

Feces Lengkap
11 Ascariasis B77.9 4A Pirantel Pamoat, Tidak di rujuk
Mebendazol, Albendazol
Spirometri, Fo Thorax, O2,
Rujuk bila sering terjadi
Nebuliser, DL, Eosinofil,
12 Asma J45 4A Eksersebation, dgn Komplikasi
Steroid Inhalasi, Teopilin,
Akut, Sedang dan Berat
Salbutamol, Prednison
13 Astigmatism H522 4A Snellen chart, trial frame, Rujuk ;
  Visus tdk sampai 6/6
Terapi ; kacamata silinder
 Tidak ada sarana
Dirujuk bila dicurigai ada
Palu reflex, kapas, kelainan supranuclear
14 Bell’s palsy G51.0 4A
obat\steroid, obat antivirus
Tidak menunjukan perbaikan.

Spekulum hidung, lampu Rujuk bila benda asing tidak

Benda asing di
15 T170 4A kepala, hook tumpul, wire berhasil keluar atau posisi
hidung
loop, AB sistemik benda asing sulit dilihat.
T151, Lup, lidi kapas, jarum
Benda asing di Rujuk jika terjadi penurunan
16 T158, 4A suntik, obat ; pantokain 2%,
konjungtiva visus
T159 kloramfenikol TTM
Lup, senter, obat ;
eritromisin tetes mata, Rujuk jika tdk membaik dgn
17 Blefaritis H010 4A
basitrasin tetes mata, pengobatan optimal
gentamisin tetes mata
Pemeriksaan fisik dengan
Barrel chest, 02, antipiretik,
Acute
18 J20.9 4A antibiotic, antitusif, Bila keadaan memburuk
Bronchitis
ekspektoran, bronkodilator,
Nebulizer, antiinflamasi
Lup dan opthalmoskop, Bila terganggu fungsi
19 Buta senja H 53.1 4a
Vitamin A pengelihatannya
EKG, darah lengkap, kimia
20 Cardiac arrest K80 3B darah. Rujuk
Resusitasi jantung paru
Cutaneus larva ICPC Tiabendazole, albendazole, Rujuk bila 8 minggu tidak
21 4A
migrant D96 etil chloride membaik
Mini mental state
examination (MMSE),
pemeriksaan laboratorium Dirujuk bila gejala agitasi telah
22 Delirium F50.9 3A
lengkap, foto thorax, analisa terkendali
gas darah, EKG, CT scan
Haloperidol inj.
Dirujuk jika ada manifestasi
perdarahan massif ( hemate-
mesis melena), bila dgn
Lab DL, terapi cairan, terapi
pemberian cairan kristaloid
23 DHF A91 4A simtomatik (analgetik-anti
sampai dosis 15cc/ kg /jam
piretik)
kondisi tidak membaik, tjd
komplikasi/klinis yg tidak lazim
(kejang, penurunan kesadaran)
Rujuk bila 5 hari setelah terapi
DL, Widal,Kloramphenicol,
tidak ada perbaikan, Demam
Cotrimoxazole, Ceftriaxone,
Tifoid dengan tanda-tanda
24 Demam Tifoid A01.0 4A Ampicillin, Amoxicillin,
kegawat daruratan, Demam
Ciprofloxacine, Cefixime,
Tifoid dengan komplikasi dan
Thiamphenicol
fasilitas tidak menunjang
Dirujuk untuk konfirmasi
Uji Status Mental (Mini diagnosis dan penatalaksanaan
Demensia Mental State Examination) lanjutan. Atau jika menunjuk-
25 F03 3A
Haloperidol 0,5-1 mg/hari kan gejala agresifitas yg
membahayakan dirinya dan
orang lain.
 Kortikosteroid topikal,
Dermatitis atopik luas dan
antihistamin, antibiotik pd
Dermatitis berat, dependen steroid, tidak
26 L 20 4A infeksi sekunder, skin prick
atopik membaik dalam 4 minggu,
test, KOH, pemeriksaan
terjadi eritroderma
gram

Hidrofilikurea 10%, desonid

DKA 0,05%, flucinolon acetonid Jika diperlukan patch test, dan
27 L 23.9 3A 0,025%, betametason 0,1%, tidak membaik dlm 4 minggu
(Dermatitis
antihistamin, antibiotik dengan pengobatan
Kontak Alergi)
topikal

DKI Hidrofilik urea 10%, krim Jika perlu patch test, dan tidak
28 L 24 4A kortikosteroid, antihistamin, membaik dalam 4 minggu d
(Dermatitis
antibiotik engan pengobatan
Kontak Alergi)

Pemeriksaan lab KOH,

gram, larutan PK, desonid
Tidak membaik dg obat topikal,
Dermatitis 0,05%, fluocinolon acetonid
29 L 20.8 4A ada penyulit fokus infeksi pd
numularis 0,025%, Betametason
organ lain
valerat 0,1%, Antihistamin,
Antibiotik

Asam salisilat 3%,

hidrokortison, selenium
Dermatitis Tidak membaik dg pelayanan
30 L 21 4A sulfida, zink pirition,
seboroik standar
ketokonazol, dasonit krim,
antihistamin

Rujuk bila tidak sembuh dalam

Dermatofitosis Mikroskopik KOH, Lup,
10 sd 14 hari, imunodefisiensi,
31 B35 4a griseofulvin, ketokonazol,
ada penyakit penyerta yg
(tinea kapitis) mikonazol, terbinafin
multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh dalam

Mikroskopik KOH, Lup,
10 sd 14 hari, imunodefisiensi,
32 Tinea Barbae B35 4A griseofulvin, ketokonazol,
ada penyakit penyerta yg
mikonazol, terbinafin
multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh dalam

Mikroskopik KOH, Lup,
10 sd 14 hari, imunodefisiensi,
33 Tinea Fasialis B35.9 4A griseofulvin, ketokonazol,
ada penyakit penyerta yg
mikonazol, terbinafin
multifarmaka

34 Tinea korporis B35.4 4A Mikroskopik KOH, Lup, Rujuk bila tidak sembuh dalam
griseofulvin, ketokonazol, 10 sd 14 hari, imunodefisiensi,
mikonazol, terbinafin ada penyakit penyerta yg
 multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh dalam

Mikroskopik KOH, Lup,
10 sd 14 hari, imunodefisiensi,
35 Tinea Manum B35.2 4A griseofulvin, ketokonazol,
ada penyakit penyerta yg
mikonazol, terbinafin
multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh dalam

Mikroskopik KOH, Lup,
10 sd 14 hari, imunodefisiensi,
36 Tinea Unguium B35 4A griseofulvin, ketokonazol,
ada penyakit penyerta yg
mikonazol, terbinafin
multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh dalam

Mikroskopik KOH, Lup,
10 sd 14 hari, imunodefisiensi,
37 Tinea Cruris B35.6 4A griseofulvin, ketokonazol,
ada penyakit penyerta yg
mikonazol, terbinafin
multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh dalam

Mikroskopik KOH, Lup,
10 sd 14 hari, imunodefisiensi,
38 Tinea Pedis B35.3 4A griseofulvin, ketokonazol,
ada penyakit penyerta yg
mikonazol, terbinafin
multifarmaka

DM dengan komplikasi
Pemeriksaan Gula darah, DM dengan kehamilan
Diabetes
39 E10 4A Urinalisis, HbA1C DM dengan kontrol gula buruk
Melitus Type I
Insulin DM dengan infeksi berat

Pemeriksaan Gula darah,

DM dengan komplikasi
Urinalisis, HBA1C
Diabetes DM dengan kehamilan
40 E11 4A OHO : gol. Sulfonilurea,
Melitus Type II DM dengan kontrol gula buruk
Repaglinid, Nateglinid,
DM dengan infeksi berat
Metformin, Tiazolidindion
Lab. Feses Lengkap, infuse
Disentri Basiler ICPC cairan, antibiotic: Rujuk bila perlu perawatan
41 4A
dan Amuba II D70 azithromycin, asam intensif dan konsultasi internist
nalidiksik, metronidazole,
Pemeriksaan cholesterol,
LDL,HDL, Trigliserida

Obat anti dislipidemi:

Gol. Statin: simvastatin, Perlu dilakukan rujukan jika

lovastatin , Gol. Fibrat: terdapat penyakit komorbid
42 Dislipdemia E78.5 4A
Gemfibrozil, fenofibrat, yang harus ditangani oleh
Gol,As.Nikotinat: asam spesialis
nicotinic, Gol. Resin
pengikat asam empedu :
Kolestiramin, colestipol,
colesevelam.

43 Eklampsia O15.9 3B Lab. Protein urin, Dower Rujuk setelah penanganan awal
kateter, oropharyngeal
airway, MgSO4, Ca.
 Glukonas

EEG, Obat anti epilepsy,

G40.9 Dirujuk bila terdiagnosa
44 Epilepsi 3A phenitoin, CBZ, Valproic
N88 Epilepsi
Acid, Phenobarbital
Lampu kepala, tampon roll,
speculum hidung, alat
penghisap, pinset bayonet,
Rujuk jika curiga tumor di
lidi kapas, tensimeter,
rongga hidung atau nasofaring.
45 Epistaksis R040 4A stetoskop, lidocain,
Epistaksis berulang dan tidak
pantocain, nitrasargenti 20-
ada perbaikan
30%, asam trikloroasetat
10%, Foto radiologi foto
sinus
Rujuk bila lesi luas, khawatir
menjadi Sindroma Steven
Johnson, bila diperlukan utk
Prednisone, cetirizine,
Exanthematous bukti jenis obat yg diduga
46 L27.0 4A loratadine, bedak salycil,
drug eruption penyebab, tidak ada perbaikan
antipruritus menthol.
setelah pengobatan standard
selama 7 hari dan menghindari
obat
Rujuk bila lesi luas, khawatir
menjadi Sindroma Steven
Johnson, bila diperlukan utk
Kortikosteroid, loratadine,
Fixed drug bukti jenis obat yg diduga
47 L27.0 4A nacl, PK, hydrocortisone,
eruption penyebab, tidak ada perbaikan
mometason furoat krim
setelah pengobatan standard
selama 7 hari dan menghindari
obat
Lampu kepala, spatula
Rujuk bila Faringitis luetika dan
lidah, lidi kapas, DL, KOH,
adanya komplikasi (epiglotitis,
pewarnaan gram, Antibiotik,
abses peritonsil, abses
48 Antiviral, Antitusif,
Faringitis J02.9 4A retrofaring, septicemia,
Expektoran, Obat kumur
meningitis, glomerulonefritis,
antiseptic, steroid,
demam rematik)
dexametason, nystatin
Lup, lab utk microfilaria, Rujuk :
obat : DEC oral,  Tdk membaik dgn
49 Filariasis B74 4A
invermectin oral, antibiotic, pengobatan alternative
antifungi  Tindakan operatif
Tes darah eosinofil, FL, UL, Rujuk bila ada fokus infeksi,
Urtikaria berlangsung kronik atau
scratch test, tes fisik dingin
rekuren, first line drug gagal,
50 - Akut L 50 4A panas, antihistamin,
kondisi memburuk
prednison oral, antipruritus
- Kronis 3A topical

Foto Ro, Ct Scan, MRI,

Fr Terbuka Dirujuk setelah pemasangan
51 T14 3A Artografi, Tomografi, DL,
Fr Tertutup infuse dan difiksasi
Cairan
52 Furunkel pada J34.0 4A Lampu kepala, speculum Dirujuk bila tidak ada perbaikan
hidung hidung, Antibiotik : setelah 7 hari pengobatan
Amoxicillin, Cephalexin, standart, atau gejala
 Eritromisin memberat/komplikasi
Rontgen thorax, EKG, darah
lengkap

O2 2 – 4 l/m
Gagal jantung
53 I50.9 3B Pemasangan IV line dengan Harus segera dirujuk
akut pemberian furosemide
injeksi 20 – 40 mg secara
bolus

Cari pemicu gagal jantung

Pasien dengan gagal jantung

harus dirujuk untuk mendapat
Gagal jantung Oksigen, digitalis, ACE
54 I50.9 3A penanganan dokter spesialis
kronik inhibitor, diuretik
jantung dan pemeriksaan
lanjutan

Antidepresan: Fluoksetin,
Gangguan amitriptilin, imipramin Dapat langsung dirujuk jika
campuran Anti anxietas: Diazepam, menunjukkan gejala progresif,
55 F412 3A
anxietas lorazepam, alprazolam, dan tidak ada perbaikan dalam 2
&depresi clobazam, benzodiazepine. bln terapi.

Kasus baru dirujuk utk

konfirmasi diagnostic, dan
Antipsikotik: Haloperidol,
Gangguan pasien dengan gejala gaduh
56 F238 3A Risperidon, Klorpromazine,
Psikotik gelisah. Pasien dengan riwayat
triheksipenidil, diazepam
terapi 2 bulan tidak ada
perbaikan
Rujuk bila 5 hari pengobatan
Lab. GRAM tidak membaik, komplikasi,
Ranitidine famotidin terjadi alarm symptom
57 Gastritis K29.7 4A
cimetidin, omeprazole, (perdarahan, mual muntah
lanzoprazole, antasida, berlebihan, penurunan BB 10%
dalam 6 bulan)
Lab. darah, feses, widal,
cairan, infuse set,
Rujuk bila tanda dehidrasi
antimikrob : cotrimoxazol,
berat, penurunan kesadaran,
ciprofloxacin, metronidazol,
58 Gastroenteritis A09 4A nyeri perut signifikan, tidak
anti diare : loperamid,
dapat minum oralit, tidak ada
difenoksilat atropine, tinktur
infuse set dan cairan di faskes
opium, attapulgit, smectite,
hidrasec
Snellen chart, tonometri, Rujuk :
obat : Asetasolamid, Kcl,  Akut : setelah pertolongan
H408,
59 Glaucoma akut 4A timolol, kombinasi
H409 pertama
Antibiotik -steroid tetes
mata  Kronik: begitu terdiagnosis
Pewarnaan gram, kultur,
pemeriksaan speculum, Apabila tes lab tidak dapat
Senter, lup, sarung tangan dilakukan, tidak menunjukkan
60 Gonore A549 4A
Thiampenicol, ofloxacin, perbaikan dalam waktu 2
injeksi kanamisin, injeksi minggu
spektinomisin
 Hemoroid grade ICPC
61 4A Sarung tangan, NSAID Rujuk bila masuk grade 3,4
1-2 II d59
Ibuprofen, metocloperamid, Rujuk bila ikterik menetap,
ICPC
62 Hepatitis A 4A domperidome, cimetidine, penurunan kesadaran ke arah
II d72
ranitidine, omeprazole ensefalohepatik
Lab. SGOT, SGPT,
Bilirubin, ibuprofen,
ICPC
63 Hepatitis B 3A metocloperamid, Rujuk bila sudah terdiagnosis
II D72
domperidome, cimetidine,
ranitidine, omeprazole
Dirujuk jika penyakit tidak
sembuh 7 – 10 hari setelah
terapi.
Pasien Bayi, anak, geriatric
64 Herpes Simplex B009 4A acyclovir, valacyclovir
(imunocompremise)
Terdapat penyakit penyerta
yang menyebabkan
multifarmako
Dirujuk jika penyakit tidak
sembuh 7 – 10 hari setelah
terapi.
Mikroskopik, bedak salisil, Pasien Bayi, anak, geriatric
65 Zoster B029 4A
acyclovir, valacyclovir (imunocompremise)
Terdapat penyakit penyerta
yang menyebabkan
multifarmako
Darah lengkap, urin lengkap

IV line
Hiperemesis O021.
66 3B Rujuk setelah penanganan awal
gravidarum 0 H2 bloker oral/ iv, B6,
antiemetik IV, vit. B
complex

Lab : gula darah, cairan

Hiperglikemia
67 R73.9 3B Nacl, cairan isotonic, D5%, Dirujuk bila ada komplikasi
Hiperosmolar
insulin, kalium.
Dirujuk jika ada kemungkinan
Snellen chart, lensa coba
68 Hipermetropia H52.0 4A ada penyulit, komplikasi,
set
penyakit penyerta.
HCT, furosemide, captopril,
atenolol, Nifedipine, Rujuk HT dengan Komplikasi
69 Hipertensi I.10 4A amlodipine, diltiazem, HT resisten
lorastan, radiologi, EKG, HT Urgency & HT Emergensi
lipid profile,
Lab kimia darah (Kadar
Pasien mengalami komplikasi
E79.0 asam urat) , pemeriksaan
Hiperuricemia atau pasien mengalami penyakit
70 M10 4A radiologi , analgesic,
(Gout) komorbid, perlu dirujuk ke
(Gout) colcichine, kortikosteroid
spesialis penyakit dalam.
sistemik, alupurinol
Alat pemeriksa KGD,
4A atau 3A Terapi hipoglikemi ringan = Dirujuk bila tidak ada perbaikan
71 Hipoglikemi E16.2
berat gula murni, sedang dan dan komplikasi
berat D40 dan D10
72 HIV AIDS Z21 4A ARV, obat koinfeksi, obat Rujuk bila fasilitas untuk
tanpa infeksi opportunis, DL, UL, pemeriksaan HIV tidak ada,
 CDC4, VL, fungsi hati dan
komplikasi HIV dengan komplikasi.
ginjal, radiologi
Antibiotik salep mata, set
Bila tidak merespon dgn obat-
73 Hordeolum H.00.0 4a bedah minor mata , obat
obatan, hordeolum berulang
eritromisin
Lab: enzimkreatinin Segera rujuk setelah pemberian
Fosfokinase (CPK.CK), MONACO (Morfin, Oksigen,
Troponin T, CKMB. Nitrat, Aspirin, Clopridrogel)
74 Infark miokard I219 3B Tabung O2, masker, selang
O2, EKG, infuse set dan
cairan, Obat2 : nitrat,
aspirin, clopidrogrel, morfin
Alat pemeriksaan
Infark neurologis, infuse set,
75 I64 3B Stlh penanganan awal di rujuk
serebral/stroke oksigen, obat anti platelet,
obat anti-hipertensi
Chlorhexidine/betadine,
Infeksi ICPC Rujuk bila dehidrasi/intake
76 4A kasa, antiseptic, antibiotic
umbilicus II A78 tidak cukup, tanda sepsis
salep
Darah lengkap, urine
Infeksi Saluran lengkap, ureum, kreatinin, Jika ditemukan komplikasi dari
77 N39.0 4A
Kemih tes gula darah, kultur urine ISK.
Antibiotik gol flurokuinolon
Rujuk bila didapatkan tanda-
Antipiretik, dekongestan,
tanda pneumonia (panas tidak
78 Influenza J118 4A antihistamin, antitusif
turun-turun) 5 hari disertai
ekspektoran
batuk purulen dan sesak nafas
Dalam 2 minggu pengobatan
tidak menunjukan perbaikan
79 Insomnia G47.0 4A Lorazepam, diazepam, KIE Terjadi gejala memburuk
meskipun sebelum 2 minggu
pengobatan
Rujuk bila keluhan tidak
Intoleransi ICPC Laboratorium rutin, vitamin,
80 4A menghilang walaupun tanpa
makanan II D29 suplemen enzim pencernaan
terpapar
Kandidiasis Lar KOH, mikroskop,
81 B37.9 4a Rujuk bila akibat penyakit lain
mulut gentian violet, nystatin
Rujuk :
 Indikasi social
H258, Senter, snellen chart,
82 Katarak 2  Katarak matur butuh
H259 tonometri, oftalmoskop
operasi
 komplikasi
83 Kehamilan Meteran, timbangan,
normal stetoskop, doppler Rujuk bila disertai penyakit
O80.9 4A
penyerta
Lab sederhana, PP test, bed,
buku KIA

GDS, Elektrolit, Hitung

Rujuk bila kejang berulang (>1x
jenis, UL, DL, EEG, O2,
84 Kejang Demam R56.0 4a sehari) atau tidak membaik
Diazepam supp, lorazepam,
dengan anti konvulsan
midazolam.
85 Keracunan T62.2 4a Cairan rehidrasi, infuse set, Rujuk bila tidak berhenti setelah
makanan antibiotic, absorben, 3 hari, kondisi memburuk
 atropine, lomotil dalam
tablet
USG, Inspeculo, kertas
Ketuban pecah
86 O42.9 3B lakmus,Darah lengkap, Rujuk bila sudah inpartu
dini
Eritromisin

DL,USG.
Inj. Ampicilin, inj.
87 Kolesistitis K81.9 3B Bila terdiagnosis kolesistitis
Ceftriaxon, inj. Cefotaxim,
inj. metronidazole
H100, Rujuk :
H101,  bayi ; konjungtivitis GO dg
Lup, Lab. Giemsa, Gram,
H102, komplikasi
Metilen Blue,
H103,
88 Konjungtivitis 4A Obat : tetes mata  konj. viral+alergi ; tdk
H104,
(acyclovir, kloramfenikol, responsif dlm 2 mgg
H105,
flumetolon)  konj.bakteri ; tdk responsif
H108,
H109 dlm 1 mgg
Rujuk bila Usia dibawah 3
tahun
Lampu kepala, kaca laring, Terdapat sumbatan jalan nafas
89 Laringitis J040 4A AB (penisillin), antipiretik, Tampak toksik, sianosis,
dekongestan nasal, analgetik dehidrasi atau exhausted
Curiga tumor laring
Sarana kurang memadai
Rujuk bila ESO serius, reaksi
kusta dengan melepuh, reaksi
Lab, BTA, MDT, terapi
90 Lepra A30 4A tipe 1 dengan bercak ulserasi
suportif
dan neuritis, reaksi komplikasi
yang berat
Lab, darah, UL, Obat :
Segera dirujuk setelah diagnosis
91 Leptospirosis A27.9 4A Doksisiklin, Ampicilin,
dan terapi awal
Amoxycilin, Eritromisin, PP
Liken simplek Antihistamin, kortikosteroid Mencari penyebab lain biasanya
92 L 28.0 3A
kronik topical kelainan psikiatri

Alat ukur KGB, mikroskop,

Reagen BTA dan Rujuk bila gagal mengecil
93 Limfadenitis B70 4A Gram,Obat : flucoxacillin, dalam 4-6 minggu, jika perlu
cephalexin, eritromisin, biopsi
OAT
94 Lipoma D17.9 4A
Tusuk jarum, biopsy, eksisi Rujuk bila massa > 6 cm, ada
lipoma, antibiotic dan anti gejala nyeri spontan atau tekan,
nyeri predileksi di lokasi yg beresiko
bersentuhan dengan pembuluh
darah atau saraf

Cairan RL, antibiotic

Luka bakar Rujuk Luka bakar sedang dan
95 T.301 4A Broadspectrum, AGD
derajat 1-2 berat
Elektrolit, EKG
Lab, vitamin, suplemen
Malabsorbsi ICPC Rujuk bila akan mencari
96 3A enzim pencernaan,
makanan II D29 penyebab malabsorbsi
antibiotic
 Lab hapus darah, RDT,
obat: DHA + DHP, Dirujuk bila komplikasi dan
97 Malaria B54 4A
primakuin, kina, doksisiklin, malaria berat
tetracycline, clindamycin

Vit. A, makanan untuk Bila terjadi komplikasi, seperti

pemulihan gizi, KIE, home sepsis, dehidrasi berat, anemia
Malnutrisi visit. berat, penurunan kesadaran.
98 E46 4A
Energi Protein Alat pemeriksaan gula darah Bila terdapat penyakit
sederhana, alat pengukur komorbid, seperti : pneumonia
BBTB anak dan dewasa, berat.
skala antropometri.
Lampu, kasa steril, sarung
tangan steril, bisturi,
Komplikasi : abses mammae,
99 Mastitis O912 4A Obat : analgetik, antipiretik,
sepsis
anti inflamasi , Antibiotik
oral
Air artifisial/buatan,
karbosimetil selulosa tetes Rujuk spM, bila timbul
100 Dry eye H04.1 4A
mata.lup/kertas saring komplikasi
whatman no 41
Pemeriksaan neurologi, obat
anti migren : ergotamine, Rujuk jika migren terus
dihidroergotamin, triptan berlanjut dan tidak hilang
(propanolol, nadolol, dengan pengobatan analgetik
101 Migren G.43.9 4A
metoprolol, timolol, non spesifik
atenolol), analgetik (aspirin, Rujuk ke layanan sekunder
metoclopramide, (dokter spesialis saraf)
asetaminopen, ibuprofen)
102 Miliaria L74.3 4A Bedak salisil, antihistamin Tidak di rujuk
Rujuk jika :
Snellen chart, pinhole,
103 Miopia ringan H521 4A  tdk ada trial lens+frame
senter, trial lens+frame
 butuh kacamata
Tidak ditemukan badan
Moluscum Ekstraktor komedo bedah moluskum, ada penyakit
104 B 08.1 4A
kontagiosum minor set, lup komorbid dengan hematologi,
pasien HIV AIDS

Lup, Lab sederhana, vit A,

105 Morbili B05.9 4A Dirujuk bila dengan komplikasi
terapi simtomatik
Pemeriksaan KOH, Gram,
Diaper napkin salep zink oxide, Tidak membaik dalam 2
106 L 22 4A
rash hidrokortison, nistatin minggu pengobatan
sistemik, ketokonazol salep

Dirujuk jika resiko tinggi yang

107 Obesitas E66.9 Atur pola makan
absolute
108 Otitis eksterna H605, 4A Lampu kepala, otoskop, dirujuk jika terjadi
H608, aplikator kapas, garpu tala, komplikasi /penyakit yang
H609 Obat : lar.asam asetat 2% mendasari :
dlm alcohol 70%, salep  herpes zoster otikus
polymixin B atau bacitrasin,  OE nekrotikan
AB campuran neomisin-
 hidrokortison- anestesi
topical, tetes telingaasetat
non-akuous 2%, m-
kresilasetat , AB sistemik,
analgetik parasetamol,
ibuprofen
Lampu kepala, otoskop,
aplikator kapas, speculum
telinga, Obat : tetes hidung Rujuk jika :
H660, (efedrin HCl 0,5% dan 1%,
Otitis media  Indikasi miringotomi
109 H678, 4A oxymetazolin0,025% ), tetes
akut
H669 telinga ofloksasin, Obat oral  Membrane timfani tdk
antihistamin, antipiretik, menutup setelah 3 bulan
Antibiotik : amoksilin,
eritromisin, cotrimoxazol.
Rujuk bila tidak membaik
110 Parotitis K11.2 4A Antibiotic spectrum luas
dengan terapi adekuat
Malathion 0,5%/1%,
111 Pedikulosis B85 4A permetrin 1% krim, Tidak dirujuk
gamexan 1%

Lab : Feses lengkap, DL

Penyakit cacing B76.0/ Infeksi kronis bila disertai
112 4A Obat : pirantel pamoat,
tambang b 76.1 komplikasi
mebendazol, albendazol

Perdarahan
EKG, Oksigen sungkup dan
saluran cerna
kanula, infuse set dan
bagian atas 1
cairan, NGT, Kateter,
-Rupture
ICPC transsfusi set
Esophagus Rujuk ke dokter spesialis terkait
113 II d14, Antagonis H2, PPI,
-Varies 2 konsultasi penyebab perdarahan
d15 sukralfat, antacida, vit K
Esophagus
injeksi, somatostatin,
-Ulkus gaster
propanolol, laktulase,
-Lesi korosif 3A
neomycin
esofagus
3B
Perdarahan
Saluran cerna DL, Hemostasis lengkap,
bagian bawah : Tes Darah sawar,
 Divertikulitis pemeriksaan deffisiensi fe,
 Hemoroid grd 3A Colonoskopi, scintigrafi, Rujuk ke dokter Spesialis
114 K9.22
1&2 4A angiografi, barium enema, terkait penyebab perdarahan
 Kolitis Tab ferrosulfat 325mg,
 Polip/ 3A kombinasi estrogen
adenoma 2 progesterone

115 Perdarahan post O72.1 3B Inspeculo, USG, handscoon,

partum heacting set, darah lengkap,
golongan darah Rujuk bila perdarahan tidak
berhenti, disertai infeksi, atau
Oksitosin, cairan infus, Hb < 8
ampicilin IV, metronidazole
IV, ergothamine

116 Perdarahan H113 4A Snellen chart, oftalmoskop, Rujuk :

 subkonjungtiva terapi sesuai penyebab Terjadi penurunan visus
K650,
Tdk ada yang khusus, pipa Rujuk :
117 Peritonitis K658, 3B
NGT, Obat : AB parenteral Begitu terdiagnosis
K659
Kultur swab, Eritromicin,
Codein, Salbutamol, Tab O2
Whooping
118 A.37.8 4A & sungkup, Cairan Tidak di rujuk
Cough
elektrolit, specimen
nasofaring
Rujuk apabila tidak dapat
Lampu sorot, O2, partus set, ditangani di pelayanan primer
119 Persalinan lama O63.9 3B alat resusitasi, partograf, atau apabila level kompetensi
Doppler SKDI dengan kriteria merujuk
(< 3B)

120 Ptiriasis rosea L 42 4A KOH, bedak asam salisilat Tidak dirujuk

Gram sekret, DL, lar PK, Rujuk bila tidak sembuh 7 hari,
121 Pioderma L 08.0 4A asam fusidat 2%, obat oral komplikasi, terdapat penyakit
amoxycilin, eritromisin sistemik

Lampu wood, mikroskopik

Ptiriasis KOH, selenium sulfida
122 B36 4A Tidak dirujuk
versicolor sampho, mikonazol,
itrakonazol topikal

Thorax Foto, Lab :

pemeriksaan Leukosit,
Sputum gram, Obat ;
Pneumonia Dirujuk Jika criteria CURB ≥ 2
123 J18.9 4A penicillin, cefotaxim atau
aspirasi Dan kriteria rujuk acuan MTBS
ceftriaxon, azitromisin,
ciprofloxacin, kultur
sputum, kultur darah
Lab utk sputum dan darah  Dewasa : criteria URB, nilai
Bronkopneumo rutin, radiologi, obat :
124 J180 4A lebih dari 2
nia, pneumonia Antibiotik oral dan
 Anak : sesuai MTBS
parenteral yg sensitif
Lab: laju endap darah
Polimialgia Dirujuk setelah dugaan
125 M53.3 3A
reumatik diagnosis ditegakan.
Steroid, NSAID

Meteran, doppler, lab

sederhana. Rujuk bila ada satu atau lebih
126 Preeklamsia O14.9 3B
tanda dan gejala PEB
Metildopa, nifedipine,
MgSO4, Ca glukonas

Trial lens, trial frame, kartu Rujuk :

127 Presbiopia H524 4A
jaeger, koreksi lensa + Tdk ada sarana dan prasarana
Cairan desinfektan, serum  Menunjukkan gejala rabies
128 Rabies A829 3B
antirabies, vaksin antirabies  Rujuk ke spesialis saraf
129 Reaksi ICPC 4A Infuse set, oksigen, Rujuk bila tidak ada perbaikan
anafilaktik II A92 adrenalin, aminofilin,
difenhidramin,
 dexametason, nacl 0,9%,
resuctation kit
Tabung+masker O2,
intubasi+alat resusitasi,
Reaksi gigitan obat2 emergensi, lup, Rujuk :
130 W57 4A
serangga oksimetri, Obat : topical Kondisi memburuk
(steroid), oral (prednisone,
antihistamin)
Rujuk bila pengobatan tidak
Omeprazole, lanzoprazole,
menunjukkan hasil, pengobatan
131 GERD K21.9 4A domperidome, cimetidine,
berhasil namun kambuh, ada
ranitidine, famotidine
alarm symptom.
Lampu kepala, speculum
hidung, antipiretik,
132 Rhinitis Akut J.00 4A Rujuk bila Rhinitis difteri
analgetik, Antibiotik,
dekongestan
Lab. Eosinofil darah tepid
an secret hidung. Lampu
J304, kepala, speculum hidung, Rujuk :
Rhinitis J301, Obat :
133 4A  Prick test (utk jenis alergi)
alergika J302, topical(oxymetazolin/xylom
J303 etazolin, steroid), sistemik  Tindakan operatif)
(antihistamin,
pseudoefedrin)
Lampu kepala, speculum Rujuk :
hidung, tampon hidung,  Keperluan pemeriksaan kadar
Rhinitis
134 J300 4A obat : topical (steroid, eosinofil, skin prick test,
vasomotor
ipratropium bromide), oral kadar IgE spesifik
(pseudoefedrin, fenilefrin)  Tindakan operatif
Rupture
135 O70.0 4A Heacting set, lab sederhana -
perineum 1 – 2

Lampu kepala, speculum

telinga, otoskop, serumen
hook, aplikator kapas,
136 Serumen prop H612 4A cairan irigasi telinga, spuit Rujuk : -
20-50 cc, obat :
karbogliserin 10% tetes
telinga
Pemeriksaan mikroskopis
dari serum dan lesi kulit, tes
Rujuk :
serologi Sifilis (TSS),
Sifilis stadium Semua stadium dan klasifikasi
137 A51 3A VDRL, TPHA, FTA-Abs
1-2 ke dokter spesialis kulit dan
obat : ampisilin,
kelamin
amoksisilin, seftriakson

Mikroskopis kerokan kulit, Rujuk jika keluan masih pasca 1

138 Scabies B86 4A
Salep 24, permetrin bulan terapi
Lab. : Faces lengkap ,
Bila terdiagnosa skistomiasis
139 Skistosomiasis B65.9 4A Obat : Pirantel, Albendazol,
kronik disertai komplikasi
Mebendazol
140 Status G418, 3B O2, kain kasa, infuse set, Rujuk :
epileptikus G419 spatel lidah, alat pengukur Begitu terdiagnosis dan stlh
gula darah, obat : penanganan awal
benzodiazepine per rectal 10
 mg
Lab. : Feses lengkap,
Jarang menimbulkan kondisi
141 Strongyloidasis B78.9 4A Obat : albendazol,
klinis berat
mebendazol
EKG, pulse oxymetri,
oksigen, infuse, senter,
142 Syok R57.9 3B dopamine, norepinefrin, Rujuk setelah penanganan awal
atropine, nitropruside,
cairan
Lab.: Feses lengkap, DL, Bila di temukan tanda2
143 Taeniasis B 68.9 4A
albendazol,mebendazol sistiserkosis
Rujuk segera setelah
144 Takikardia R.00 3B EKG, Ambu bag pertolongan pertama dengan
pemasangan infuse dan O2
Rujuk :
 Nyeri tdk membaik ke
Tension
145 G442 4A Obat analgetik spesialis saraf
headache
 Timbul depresi dan ingin
bunuh diri ke spesialis jiwa
Rujuk bila tidak terjadi
Ruang isolasi, sarana
perbaikan setelah penanganan
pemerikssan neurologis, O2,
pertama
infuse set, obat anti
Terjadi komplikasi seperti
146 Tetanus A.35 4A konvulsan, ATS, penisilin
distres pernafasaan
prokain,
Rujukan ke fasilitas pelayanan
tetrasiklin,eritromisin,
sekunder yang memiliki dokter
metronidazole
spesialis neurologi
Tsh, T3, T4, EKG,
147 Tirotoksikosis E05.9 3B Propanolol, PTU, infuse set, Dirujuk jika curiga krisis tiroid
cairan Nacl
Lampu kepala, spatula
lidah, lidi kapas, DL, KOH,
Rujuk bila adanya komplikasi
pewarnaan gram,
(abses peritonsil, septicemia,
termometer, Antibiotik
meningitis, glomerulonefritis,
148 Tonsilitis J03.9 4A (eritromisin + penisilin),
demam rematik)
Antiviral, Obat kumur
Indikasi tonsilektomi
antiseptic, steroid,
Tonsilitis difteri
dexametason, vit c, vit b
complek
BTA, DL, mantoux, OAT, Dirujuk bila TB komplikasi,
149 Tuberculosis A15 4A
radiologi TB-MDR, TB komorbid
Dirujuk :
 Ke spesialis jk ditemukan
Tabung dan masker O2, focus infeksi
150 Urtikaria L50 4A
obat2 gawat darurat  Kronik dan rekuren
 First line therapy gagal
 Kondisi memburuk
Pemeriksaan swab
151 Vaginitis N76.0 4A Tidak dirujuk
Metronidazole, clindamisin,
flukonazol

Lup , Lab. Sederhana Dirujuk bila ada gangguan

152 Varicela B01.9 4A Obat : Acyclovir dan obat imunitas dan komplikasi berat
simtomatik
 H82, Palu reflex, Rujuk :
A881, sphygmomanometer,  Vertigo vestibuler tipe sentral
153 Vertigo H811, 4A thermometer, penala, obat :
H813, antihistamin, antagonis  Tdk ada perbaikan stlh di
H814 kalsium terapi
Dirujuk bila tidak terdapat
Betahistin, Difenhidramin, perbaikan setelah terapi atau
Vertigo (BPPV) R42 4A
Dimenhidrinat, Cinarizine bila terdiagnosa vertigo Sentral

Belum dapat menegakkan

Asam Salisilat 20%,
154 Veruka Vulgaris B07 4A diagnose, memerlukan anastesi
Larutan Ag No 3 25 %
sedative
Lup Pasien dirujuk ke SpKK jika
155 Vulvitis N76.0 4A pemberian salep kortison tidak
Salep kortison, antibiotik merespon