Dewan Pengurus Daerah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia

(Indonesian National Nurses Association)
Kabupaten Tasikmalaya
Sekretariat : Jalan Arjasari No. 25 Kec. Leuwisari Kab. Tasikmalaya

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR IURAN PPNI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : ....................................................................................................

Tempat/tgl. Lahir : ....................................................................................................

Pendidikan terakhir : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Nomor Anggota (NIRA) : ....................................................................................................

Alamat Rumah/Tlp : ....................................................................................................

....................................................................................................

Alamat Kantor/Tlp : ....................................................................................................

....................................................................................................

Dengan ini menyatakan kesediaan membayar iuran PPNI setiap tahun pada triwulan I,
sesuai AD/ART PPNI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

............................, ..........................
Saya Yang Memberikan Pernyataan,

....................................