KLINIK

Desa Baruga, Kec. Bantimurung Kabupaten Maros

Sulawesi Selatan – INDONESIA
Tel. : (62-411) 372372
Fax : (62-411) 372234

Nama : …………………………………
Umur : ………………………………… dr Pemeriksa : ……………………………
Jenis kelamin : ………………………………… Tgl MCU : ……………………………

STATUS KESEHATAN
I. Anamnesa
a. Keluhan saat ini :

b. Riwayat Penyakit Dahulu ada tidak

a. Rawat inap ……………………………….
b. Pengobatan TBC/hepatitis/dll Selama….bln, tahun……….
c. Patah tulang ( pasang PEN) Tulang ……………………...

c. Riwayat Penyakit Keluarga ada tidak Ada tidak

1. Asma 6. DM
2. Penyakit Paru ( TBC ) 7. Ginjal
3. Penyakit Jantung 8. Wasir
4. Penyakit darah tinggi/rendah 9. Kanker
5. Penyakit stroke 10. Alergi

d. Kebiasaan ada tidak

1. Olah Raga ……………kali / Minggu
2. Merokok ……………Batang / hari
3. Minum Alkohol ……………Gelas / Minggu

II. Pemeriksaan Fisik

a. Bentuk tubuh : ……….. d. TD : ……………..mm/hg
b. Berat badan : ……kg e. Nadi : ………….. x/ menit
c. Tinggi Badan : …….cm f. Pernafasan : ……………x/ Menit
A. MATA
Buta warna : Tidak / parsial / total
Kaca Mata : Tidak / ya
Visus ( Tanpa Kaca mata ) : Mata Kanan ……… / Mata kiri ……..
Visus ( Dengan kaca mata ) : Mata Kanan ……… / Mata Kiri …….
Keainan Lain : …………………………………………..
B. THT N tdk N Hidung N tdk N
Telinga
Bentuk Bentuk
Lubang telinga Septum
Membran Tympani Concha

Tenggorokan
 Faring : Hyperemis / N
Tonsil :T–T
C. MULUT
Oral Hygiene : Baik / cukup / kurang
Gusi : ………………………..
Gigi : lengkap / caries
D. LEHER N tdk N
Bentuk
Tyroid
E. Thoraks
Bentuk : ………………………..
COR N tdk N
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
PULMO N tdk N
Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
F. ABDOMEN N tdk N
Bentuk
Palpasi/ perkusi
Hati
Limpa
Ginjal
Adneksa
Appendiks
Rectal
G. EKSTREMITAS N tdk N
Tulang / sendi
Otot otot
Jari jari ( Tangan )
Jari jari ( Kaki )
III. Pemeriksaan Neurologis
a. Refleks Patologis ada tidak
b. Refleks fisiologis ada tidak
c. Kelainan syaraf tepi ada tidak
d. Kelainan syaraf pusat ada tidak
IV. Pemeriksaan Kulit
a. Warna Kulit : ……………………….
b. Kelainan Kulit : ………………………

Seluruh Keterangan yang kami berikan adalah benar, Apabila di kemudian Hari terdapat
keterangan yang tidak sesuai / tidak benar, maka kami bersedia di beri sanksi sesuai peraturan
yang berlaku
Maros, …………… 20 ….

Yang Memeriksa Pasien

( ……………………….. ) ( ………………………… )