Form Askep Gerontik

Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat: Jl. Kalimantan No. 37 Jember Telp./Fax. (0331) 323450
Nama :
NIM :
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. Pengkajian
Hari / tanggal pengkajian :
Oleh :
1. Identitas Klien
a) Identitas diri klien
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Umur :
TB / BB :
Status perkawinan :
Gol. Darah :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Alamat :
b) Identitas penanggungjawab
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Umur :
TB / BB :
Status perkawinan :
Gol. Darah :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Riwayat Usia Lanjut

a) Pekerjaan: ____________________________________________________
b) Riwayat masuk panti: ___________________________________________
c) Jumlah dan hubungan keluarga yang masih ada: ______________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama yang dirasakan saat ini: _____________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b) Riwayat penyakit yang pernah diderita: _____________________________
_____________________________________________________________
4. Status Fisiologis
a) Tekanan Darah :
b) Suhu :
c) Nadi :
d) Respirasi :
5. Pola Kebiasaan
a) Kebiasaan makan dan minum
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b) Pola eliminasi
BAK Keterangan
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu
)
BAB Keterangan
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu
)
c) Pola Toileting
1) Mandi: ____________________________________________________
2) Gosok gigi: ________________________________________________
3) Keramas: __________________________________________________
5. Pola Tidur dan Istirahat
Durasi: _________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Gangguan Tidur: _________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Kondisi saat bangun: ______________________________________________
_______________________________________________________________
6. Pola Perseptual
a) Penglihatan: ___________________________________________________
_____________________________________________________________
b) Pendengaran: __________________________________________________
_____________________________________________________________
c) Sensasi: ______________________________________________________
_____________________________________________________________
7. Pola Persepsi Diri
a) Gambaran diri: ________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b) Ideal diri: _____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
c) Harga diri: ____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
d) Identitas diri: __________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
e) Peran diri: ____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Interpretasi :
8. Pola Hubungan dan Peran
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9. Pola manajemen dan Koping Stress
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
10. Sistem Nilai dan Keyakinan
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Riwayat Pengobatan
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
12. Pengkajian Indeks Kemandirian dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
melalui Indeks KATZ
Aktivitas
No. Kehidupan Mandiri (skor:0) Tergantung (skor :1) Skor
Sehari-hari
1. Mandi (spons, memerlukan bantuan memerlukan bantuan
shower, atau hanya dalam dalam memandikan
bathup) memandikan satu lebih dari satu bagian
bagian tubuh (misal: tubuh; tubuh
punggung atau memerlukan bantuan
ekstremitas yang untuk masuk atau keluar
lumpuh) atau mandi dari bathup atau tidak
dengan sendiri mandi sendiri
sepenuhnya
2. Memakai pakaian mengambil pakaian tidak berpakaian sendiri
dari lemari atau laci; atau sebagian tetap tidak
mengenakan pakaian, berpakaian
menggunakan
pakaian luar, pakaian
dalam;
mengancingkan
sendiri, tidak
termasuk mengikat
sepatu
3. Toileting/toilet menuju toileting; menggunakan pispot
keluar dan masuk atau commode atau
toileting; mengatur menerima bantuan
pakaian; dalam pergi ked an

membersihkan organ menggunakan toilet
eksresi (dapat
mengatur
penggunaan pispot
sendiri hanya pada
malam hari dan
mungkin atau tidak
mungkin
menggunakan
bantuan mekanis).
4. Berpindah pindah dari dank e memerlukan bantuan
tempat tidur secara dalam berpindah dari
mandiri dan dan ke tempat tidur atau
berpindah dari dan ke kursi atau kedua-
kursi secara mandiri duanya; tidak
(mungkin atau tidak melakukan perpindahan
menggunakan alat atau lebih
bantu mekanis)
5. Kontinensia berkemih dan inkontinensia parsial
defekasi seluruhnya atau total dalam miksi
dapat dikendalikan atau defekasi; sebagian
oleh diri sendiri atau seluruhnya
dikendalikan oleh
enema, kateter, atau
penggunaan urinal atau
pispot atau kedua-
duanya.
6. Makan menyuapkan memerlukan bantuan
makanan dari piring dalam kegiatan makan
ke mulut (daging (lihat yang
yang belum dipotong sebelumnya); tidak
dan mempersiapkan menghabiskan makanan
makanan, seperti atau
memberi mentega memerlukanmakanan
pada roti, tidak parenteral
termasuk dalam
evaluasi)
Total skor
Interpretasi:
13. Pengkajian Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Instrumental Lansia (AIKS)

No. Tindakan Nilai
1. Kemampuan menggunakan telepon :
a. Mengoperasikan telepon atas inisiatif sendiri; mencari dan
menghubungi nomor telepon, dan seterusnya
b. Menghubungi beberapa nomor telepon yang telah dikenal dengan
baik
c. Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali
2. Berbelanja :
a. Mengurus semua keperluan belanja secara mandiri
b. Berbelanja secara mandiri untuk pembelian yang kecil
c. Perlu ditemani pada setiap kegiatan belanja
d. Tidak mampu belanja sama sekali
3. Persiapan makanan:
a. Merencanakan, menyiapkan, dan menyajikan makanan yang
cukup secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang adekuat jika bahan-bahan untuk
membuatnya telah disediakan
c. Memanaskan dan menyajikan makanan yang disiapkan, atau
menyiapkan makanan tetapi tidak mempertahankan diet yang
adekuat
d. Memerlukan makanan yang telah disiapkan dan disajikan
4. Memelihara rumah :
a. Memelihara rumah sendirian atau kadang-kadang dengan bantuan
(misal: bantuan untuk pekerjaan rumah yang berat)
b. Melaksanakan tugas ringan sehari-hari, seperti mencuci piring dan
merapikan tempat tidur
c. Melaksanakan tugas ringan sehari-hari, tetapi tidak dapat
memelihara tingkat kebersihan yang dapat diterima
d. Perlu bantuan untuk semua tugas pemeliharaan rumah
e. Tidak berpartisipasi dalam setiap tugas pemeliharaan rumah
5. Mencuci pakaian:
a. Apakah mencuci pakaian pribadi sepenuhnya
b. Mencuci barang-barang yang kecil, kaos kaki, stocking, dan lain-
lain
c. Memerlukan semua cucian dikerjakan oleh orang lain
6. Model Transportasi:
a. Bepergian secara mandiri dengan transportasi umum atau
mengemudi kendaraan sendiri
b. Melakukan perjalanan sendiri menggunakan taksi tetapi tidak jika
mengunakan transportasi umum
c. Bepergian dnegan transportasi umum walaupun dnegan dibantu
atau ditemani oleh orang lain
d. Bepergian terbatas hanya menggunakan mobil atau taksi dengan
menggunakan bantuan orang lain
e. Tidak bepergian sama sekali
7. Tanggung jawab untuk pengobatannya sendiri:

a. Apakah bertanggung jawab untuk minum obat dalam dosis benar

dan waktu yang benar
b. Mengambil tanggung jawab jika pengobatan telah disiapkan lebih
dahulu dalam dosis terpisah
c. Apakah tidak mampu untuk melakukan pengobatan miliknya
sendiri
8. Kemampuan untuk menangani keuangan:
a. Mengatur berbagai masalah keuangan secara mandiri (anggaran,
menulis cek, membayar uang sewa dan tagihan lainnya, pergi ke
bank), mengumpulkan dan mempertahankan sumber pendapatan
b. Mengatur pembelian sehari-hari tetapi perlu bantuan berkenaan
dengan perbankan, pembelian yang besar, dan sebagainya
c. Tidak mampu untuk menangani keuangan
Skor Akhir
Interpretasi:
14. Pengkajian Status Kognitif dengan SPMSQ

1) Tanggal berapa sekarang?
a. .................... b. Lupa
2) Apa nama tempat ini?
a. Rumah b. PSTW c. Pasar d. Sekolah
3) Hari apa sekarang
a. Senin b. Selasa c. Rabu d. Kamis
e. Jumat f. Sabtu g. Minggu
4) Dimana alamat rumah anda?
a. ............................. ........................................................................
b. Lupa
5) Berapa umur anda?
a. ..... b. Lupa
6) Kapan anda dilahirkan?
a. ................. b. Lupa
7) Siapa presiden Indonesia sekarang?
a. Soekarno b. Megawati c. Jokowi d. Soeharto
8) Siapa presiden sebelumnya?
a. Gusdur b. Soeharto c. Megawati e. SBY
9) Siapa nama kecil ibu anda?
a. ................. b. Lupa
10) Kurangi angka-angka berikut
 20-3=....
a. 13 b. 17 c. 15 d. 14
 17-3=....
a. 13 b. 17 c. 15 d. 14
 14-3=....
a. 11 b. 12 c. 13 d. 14
Jumlah kesalahan:
Keterangan:
kesalahan 0-2: fungsi intelektual utuh
kesalahan 3-4: kerusakan intelektual ringan
kesalahan 5-7: kerusakan intelektual sedang
kesalahan 8-10: kerusakan intelektual berat.
Interpretasi:
15. Pengkajian Status Mental dengan MMSE

Nilai
No. Pertanyaan
Maksimal Klien
1. Orientasi
Tahun, musim, tanggal, hari, bulan
5
apa sekarang?
Dimana kita, negara bagian, wilayah,
5
kota, tempat, lantai?
2. Registrasi
Nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing objek.
3
Tanyakan ke 3 objek tersebut setelah
ditunjukkannya dan disebutkannya
3. Perhatian dan Kalkulasi
Beri 7 pertanyaan. Berhenti setelah 5
jawaban. Bergantian eja “kata” ke 5
belakang
4. Mengingat
Minta untuk mengulang ke tiga objek
diatas. Berikan 1 poin untuk setiap 3
kebenaran
5. Bahasa
Menggunakan pensil dan melihat (2
poin)
9
Mengulang hal berikut: tak-ada-jika-
dan-atau-tetapi (1 poin)
Nilai Total 30
Cara Analisis :
 Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum
Compos Mentis Apatis Somnolen Suporus Coma
 Keterangan :
Interpretasi:
16. Pengkajian Status Sosial dengan APGAR Keluarga

NO Uraian Fungsi skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada Adaptation
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- Partnership
teman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) Growth
saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- Affection
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya Resolve
dan saya menyediakan waktu bersam-sama
Total
Pilihan Jawaban beserta skornya:
Selalu = 2, Kadang-kadang =1, Hampir tidak pernah =0
Interpretasi:
17. Pengkajian Status Depresi Lansia menggunakan Beck’s Scale
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
3
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang masa depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentan gmasa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
2
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan bunuh diri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran –pikiran mengenai membahayakan diri
0
sendiri
H. Menarik diri dari social
Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak peduli pada
3
mereka
Saya telah kehilangan minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
2
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam mengambil keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan baik
J.Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan permanen dalam penampilan saya
2
dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
2
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Hasil:
0-4 Depresi tidak ada/minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16-selebihnya Depresi berat
Interpretasi:
18. Pengkajian Demensia menggunakan Mini-Cog

Langkah 1 : Daftar 3 Kata
Lakukan kontak mata dengan klien kemudian sebutkan 3 kata dan minta klien
untuk mengingat dan mengulang kata yang telah disebutkan oleh perawat
sebelumnya. Kata-kata yang harus disebutkan ada pada daftar kata berikut.
Versi 1 Versi 2 Versi 3 Versi 4 Versi 5 Versi 6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Anak
Matahari Musim Dapur Bangsa Taman Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung
Catatan: Jika klien tidak bisa mengulang setelah 3 versi, lanjutkan ke langkah 2
Langkah 2 : Menggambar Jam

Ambil lembar kerja yang sudah tergambar lingkaran, lalu minta klien untuk
melengkapi angka yang tertera pada jam di dalam gambar lingkaran tersebut.
Setelah lengkap, minta klien untuk menggambar jam yang menunjukkan angka
sesuai dengan keinginan perawat (misalnya: jam 11.10)
Langkah 3 : Mengingat Kembali 3 Kata

Minta klien untuk mengucapkan kembali kata-kata yang telah diperintahkan
untuk diingat di langkah 1. Catat jawaban klien di kolom berikut.
Versi ke- 6
Anak
Kata-kata Surga
Gunung
Skor:
1. Mengingat kembali 3 Setiap kata yang diingat dan diucapkan kembali benar
Kata: 3 (pemberian skor: mendapatkan skor 1
0-3)
2. Menggambar Jam: 2 Menggambar jam dengan normal diberikan skor 2.
(pemberian skor: 0 atau 2) Normal yang dimaksud adalah klien mampu
meletakkan angka dalam lingkaran dengan benar tanpa
ada duplikasi angka dan mampu menggambar jarum
jam sesuai yang diperintahkan oleh perawat. Jika klien
tidak mampu menggambar dengan tepat berikan skor 0
Total Skor: 5 Total skor: Skor 1 + Skor 2
(Skor total: 0-5) Demensia jika total skor <3, namun juga harus diikuti
dengan gejala penyerta lainnya
........, …………… 20….

Perawat/Mahasiswa yang
mengkaji
( )
NIM …………………….
Lembar Kerja Menggambar Jam
Nama Klien :
Usia :
Wisma :
Tanggal pengkajian :
Nama Perawat/Mahasiswa :
Kuesioner DSES (Daily Spiritual Experience Scale)
PETUNJUK
1. Di bawah ini terdapat beberapa pernyataan yang berkaitan dengan kondisi
yang Anda alami sehari-hari. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan diri Anda dengan
member tanda () pada kolom jawaban yang telah disediakan! Dalam hal ini
tidak ada jawaban yang salah.
3. Semua jawaban yang Anda berikan adalah BENAR jika sesuai dengan
pendapat Anda atau kondisi yang Anda alami.
4. Sejumlah item menggunakan kata Tuhan. Apabila kata Tuhan tidak nyaman
bagi Anda, silahkan ganti panggilan dengan sebutan suci lain untuk Anda.
Alternatif (pilihan) jawaban tersebut adalah:

SK : sering kali dalam sehari
S : setiap hari
HS : hampir setiap hari
K : kadang-kadang
J : jarang
HTP : hampir tidak pernah
PILIHAN JAWABAN
NO PERNYATAAN
HT
SK S HS K J
P
1. Saya merasakan kehadiran Tuhan.
Saya merasakan mempunyai hubungan
2.
dengan semua kehidupan.
Ketika saya beribadah atau di waktu
lain ketika berhubungan dengan Tuhan,
3.
saya merasakan kegembiraan sehingga
saya keluar dari kekuatiran sehari-hari.
Saya menemukan kekuatan dalam
4.
agama atau spiritualitas saya
Saya menemukan kenyamanan dalam
5.
agama atau spiritualitas saya
Saya merasakan kedamaian batin yang
6.
mendalam atau kerukunan.
Saya meminta bantuan Tuhan di
7.
tengah-tengah aktivitas sehari-hari.
Saya merasa dibimbing oleh Tuhan di

8.
tengah-tengah aktivitas sehari-hari.
Saya merasakan cinta Tuhan kepada
9.
saya secara langsung
Saya merasakan cinta Tuhan kepada
10.
saya melalui orang lain
Saya merasa kagum dengan karya
11.
ciptaan Tuhan
Saya merasa bersyukur atas berkat-
12.
berkat yang saya terima
Saya merasa peduli tanpa pamrih untuk
13.
orang lain.
Saya menerima orang lain bahkan
14. ketika mereka melakukan hal-hal yang
saya anggap salah.
Saya ingin lebih dekat dengan Tuhan
15.
atau dalam kesatuan dengan Ilahi.
Interpretasi :
16. Pilihlah satu jawaban di bawah ini dengan memberi tanda () pada kolom yang
disediakan :
Saya merasa sama sekali tidak dekat dengan Tuhan
Saya merasa agak dekat dengan Tuhan
√ Saya merasa sangat dekat dengan Tuhan
Saya merasa sedekat mungkin dengan Tuhan
Underwood (2006) dalam Solikhah dan Suhartini (2012)
Kuesioner Strategi Koping

PETUNJUK
1. Berilah jawaban untuk setiap pertanyaan (jangan dikosongi)
2. Berilah tanda cek () pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan sikap
dan kondisi Bapak/Ibu, dengan pilihan antara lain:
Sangat Setuju
Setuju
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat

Setuju Setuju Tidak
Setuju
1. Saya melakukan beberapa aktivitas
atau pekerjaan untuk mengurangi
pikiran saya akan penyakit yang
saya alami
2. Saya berusaha untuk mengerjakan
sesuatu agar dapat mengurangi
kekhawatiran saya akan
penyakit yang saya alami
3. Saya mengatakan kepada diri saya
bahwa tidak benar jika saya
mengidap penyakit
4. Saya mengonsumsi obat penenang
secara berlebihan untuk membuat
diri saya lebih tenang
5. Saya menerima dukungan dari
keluarga saya ketika saya
terdiagnosa mengalami
6. Saya merasa putus asa dengan
7. Saya mencoba melakukan pola
hidup sehat agar kondisi kesehatan
saya lebih baik
8. Saya tidak bisa menerima
kenyataan bahwa saya mengidap
penyakit
9. Saya menceritakan kepada orang
lain tentang penyakit saya untuk
mengurangi beban yang saya
rasakan.
10 Saya mendapatkan bantuan dan
. nasehat dari orang lain untuk
mengurangi beban yang saya
rasakan
11 Saya menggunakan obat-obatan

. terlarang untuk menghilangkan
kekhawatiran akan penyakit yang
saya alami
12 Saya mencoba untuk mengambil
. hikmah dibalik cobaan yang saya
alami (mengidap penyakit
13 Saya menyesali perilaku yang telah
. saya lakukan sehingga
menyebabkan saya menderita
penyakit
14 Saya berusaha dengan beberapa
. rencana untuk memperoleh
kesembuhan
15 Saya memperoleh kenyamanan dan
. penerimaan dalam keluarga saya
meskipun saya menderita penyakit
16 Saya merasa putus asa dan
. menyerah untuk menyelesaikan
permasalahan yang saya hadapi
17 Saya merasa bahwa dengan
. menderita penyakit saya menyadari
bahwa kesehatan itu sangat
berharga
18 Saya masih tetap bisa bercanda
. meskipun saya menderita penyakit
19 Saya memilih untuk menonton TV,
. membaca buku, tidur-tiduran, atau
berbelanja untuk mengurangi
pikiran saya tentang penyakit
20 Saya menerima kenyataan bahwa
. saya menderita
21 Saya menceritakan kekhawatiran
. saya akan penyakit yang saya
alami kepada orang di sekitar saya
22 Setelah didiagnosa menderita
. penyakit, saya lebih mendekatkan
diri kepada Tuhan
23 Saya mencoba untuk
. mengkonsultasikan penyakit yang
saya alami pada dokter yang ahli
tentang penyakit
24 Saya mencoba belajar untuk tetap
. memiliki semangat hidup
meskipun saya menderita penyakit
25 Saya berfikir keras untuk
. memutuskan langkah apa yang

harus dilakukan untuk mengobati
26 Saya mengidap penyakit karena
. kesalahan saya sendiri
27 Saya tidak lupa berdoa untuk
. kesembuhan saya
28 Saya menceritakan hal-hal
. yang lucu untuk mengurangi
kekhawatiran saya akan
penyakit
Carver et al (1989) dalam Rahmaturrizqi (2012)
Interpretasi:
Lembar Kuisioner Pengukuran Efikasi Diri
Petunjuk Pengisian!
a. Jawablah peratanyaan dibawah ini yang menunjukkan tingkat stres yang
anda alami:
1) TS = Tidak Setuju
2) HS = Hampir Setuju
3) CS = cukup Setju
4) SS = Sangat Setuju
b. Isilah tabel dibawah ini dengan tanda (√) sesuai yang anda alami
c. Jika ada pertanyaan yang tidak dimengerti, silahkan menanyakan pada
peneliti
d. Jawablah dengan jujur dengan keadaan yang anda alami
e. Dimohon tidak mengosongkan jawaban, karena jawaban anda sangat
penting untuk kebutuhan penelitian ini
N Pernyataan Tidak Hampi Cukup Sangat
o Setuju r Setuju Setuju
Setuju
1 Saya akan selalu bisa
menyelesaikanmasalah-masalah sulit, jika
saya mencoba cukup keras
2 Jika seseorang menentang saya, saya akan
menemukan tujuan dan cara untuk
mendapatkan apa yang saya inginkan
3 Mudah bagiku untuk tetap atau
mempertahankan tujuan-tujuanku dan
mencapai hasilnya
4 Saya percaya diri bahwa saya dapat
mengatasi hal-hal yang tidak terduga
dengan efisien
5 Saya bersyukur dengan cara berfikir saya
yang panjang, dan saya tahu bagaimana
untuk menangani situasi-situasi yang tidak
terduga
6 Saya bisa menyelesaikan sebagian besar
masalah jika saya berupaya dengan baik
7 Saya dapat tetap tenang ketika
menghadapi kesulitan karena saya
mengandalkan kemampuan saya untuk
menngatasinya
8 Ketika saya dihadapkan dengan masalah,
saya biasanya dapat menemukan beberapa
solusi
9 Jika saya dalam masalah, saya biasanya
bisa memikirkan solusi
10 Saya biasanya dapat mengatasi apa saja
yang menghalangi jalan saya
Interpretasi :
Kuesioner Stres
Petunjuk Pengisian!
kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan
perasaan dan pengalaman saudara dalam menghadapi situasi selama saudara
berada dalam suasana akademik (kampus) atau keadaan yang berkaitan dengan
kegiatan akademik (kampus)
a. Terdapat 4 pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataannya,
diantaranya:
TP : Tidak pernah
K : Kadang- kadang
S :Sering
SS :Sangat Sering / sering sekali
b. Isilah tabel dibawah dengan tanda (√) sesuai yang anda rasakan dan anda
alami.
c. Dimohon untuk tidak mengosongkan jawaban, karena jawaban anda
sangat penting untuk penelitian ini.
No Pernyataan Tidak Kadang Sering Sangat

Pernah -kadang Sering
1 Saya merasa bahwa diri saya merasa
marah karena hal hal sepele
2 Saya merasa bibir saya cepat kering
3 Saya sama seklai tidak dapat
merasakan perasaan positif
4 Saya mengalami kesulitan bernafas (
misalnya : sering kali terengah-
engah atau tidak dapat bernafas,
padahal tidak melakukan aktifitas
fisik sebelumnya)
5 Saya sepertinya tidak kuat lagi
untuk melakukan suatu kegiatan.
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan
terhadap suatu situasi
7 Saya mersa goyah ( mis: kaki terasa
mau “copot”)
8 Saya mersa sulit untuk bersantai
9 Saya menemukan diri saya berada
dalam situasi yang membuat saya
merasa sangat cemas dan saya akan
merasa sangat lega jika semua ini
berakhir
10 Saya merasa tidak ada hal yang
dapat diharapkan dimasa depan
11 Saya menemukan diri saya mudah
kesal
12 Saya merasa telah menghabiskan
banyak energi untuk merasa cemas
13 Saya merasa sedih dan tertekan

14 Saya menemukan diri saya menjadi
tidak sabar ketika mengalami
penundaan (mis: kemacetan lalu
lintas. atau menunggu sesuatu)
15 Saya merasa lemas seperti mau
pingsan
16 Saya mersa saya kehilangan minat
akan segala hal
17 Saya merasa bahwa saya tidak
berharga sebagai seorang manusia
18 Saya merasa bahwa saya mudah
tersinggung
19 Saya berkeringat secara berlebihan (
mis: tangan berkeringat), padahal
temperatur tidak panas atau tidak
melakukan aktivitas fisik
sebelumnya
20 Saya merasa taku tanpa alasan yang
jelas
21 Saya merasa bahwa hidup saya tidak
bermanfaat
22 Saya merasa sulit untuk beristirahat
23 Saya mengalami kesulitan dalam
menelan
24 Saya tidak dapat merasakan
kenikmatan dari berbagai hal yang
saya lakukan
25 Saya menyadari adanya reaksi dari
jantung ( mis: merasa detak jantung
meningkat atau melemah) walaupun
saya sebelumnya tidak melakukan
aktivitas
26 Saya merasa putus asa dan sedih
27 Saya merasa bahwa saya sangat
mudah marah
28 Saya merasa saya hampir panik
29 Saya merasa sulit untuk tenang
setelah sesuatu membuat saya kesal
30 Saya takut bahwa saya akan
“terhambat” oleh tugas- tugas sepele
yang tidak biasa saya lakukan
31 Saya tidak merasa antusias dalam
hal apapun
32 Saya sulit unuk bersabar dalam
menghadapi gangguan terhadap hal
yang sedang saya lakukan
33 Saya sedang merasa gelisah
34 Saya merasa bahwa saya tidak
berharga
35 Saya tidak dapat memaklumi hal
apapun yang menghalangi saya
untuk menyelesaikan hal yang
sedang saya lakukan
36 Saya merasa sangat ketakutan
37 Saya melihat tidak ada harapan
untuk masa depan
38 Saya merasa bahwa hidup ini tidak
berarti
39 Saya menemukan diri saya mudah
gelisah
40 Saya merasa khawatir dengan situasi
dimana saya bisa panik dan dapat
mempermalukan diri sendiri
41 Saya merasa gemetar ( mis : pada
tangan)
42 Saya merasa sulit untuk
meningkatkan inisiatif dalam
melakukan sesuatu
Interpretasi:
LEMBAR OBSERVASI KESEIMBANGAN TUBUH SAAT BERJALAN

PADA LANSIA DENGAN RISIKO JATUH
A) Karakteristik Responden
Nama :
Usia :
Riwayat Jatuh : ( ) pernah jatuh
( ) tidak pernah jatuh
B) Observasi Responden
1. Tekanan Darah : mmHg
2. Hasil 8 FUGT :
a. Waktu <9 detik :
b. Waktu >9 detik :
Interpretasi:
Depression Anxiety Stress Scales (DASS)
PETUNJUK PENGISIAN
1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan kemudian jawablah pertanyaa sesuai
keadaan anda. Apabila terdapat pertanyaan yang tidak dimengerti dapat
menanyakan kepada peneliti.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia dengan memberi tanda centang (√)
pada kolom yang disediakan.
Contoh:
No. Pernyataan 0 1 2 3
1. Mudah merasa kesal
Adapun pilihan jawaban tersebut adalah:

0 : Tidak ada atau tidak pernah
1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 : Sering
3 : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.
B. 3 Kuesioner Peran Petugas Kesehatan
No Pernyataan 0 1 2 3
1. Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele
2. Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi
3. Kesulitan untuk relaksasi/bersantai
4. Mudah merasa kesal
5. Merasa banyak menghabiskan energi

karena cemas
6. Tidak sabaran
7. Mudah tersinggung
8. Sulit untuk beristirahat
9. Mudah marah
10. Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu

yang mengganggu
11. Sulit mentoleransi gangguan-gangguan
terhadap hal yang sedang dilakukan
12. Berada pada keadaan tegang
13. Tidak dapat memaklumi hal apapun yang

menghalangi anda untuk menyelesaikan
hal yang sedang Anda lakukan
14. Mudah gelisah
Interpretasi :
SKALA PENGUKURAN NYERI DENGAN
NUMERIC RATING SCALE (NRS)
* Petunjuk pengukuran nyeri : Mohon Bapak/Ibu menunjuk angka di bawah ini
sesuai
dengan rasa nyeri yang dirasakan sekarang
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Sedang Berat
Keterangan :
0 = tidak ada keluhan nyeri
1-3 = ada rasa nyeri, mulai terasa dan masih dapat ditahan
4-6 = ada rasa nyeri, terasa mengganggu dengan usaha yang cukup kuat
untuk menahannya.
7-10 = ada nyeri, terasa sangat mengganggu/ tidak tertahankan sehingga
harus meringis, menjerit bahkan berteriak.
Keterangan :
Pengkajian PQRST Nyeri :

a. Provokatif :
b. Qualitas :
c. Region :
d. Skala :
e. Timing :
PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

Nomor Responden :
Usia : tahun
Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan

Pekerjaan : Tidak bekerja petani wiraswasta pensiunan Lain-lain
Petunjuk
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kebiasaan tidur anda
hanya pada bulan yang lalu. Jawaban anda sebaiknya menggunakan jawaban yang
paling akurat atas kebiasaan tidur anda pada sebagian besar siang dan malam pada
bulan yang lalu. Jawablah seluruh pertanyaan sebagai berikut:
1. Pada bulan yang lalu, Jam berapa anda tidur pada malam hari?
2. Pada bulan yang lalu, berapa lama (dalam menit) anda menanti sebelum
tertidur lelap pada malam hari?
3. Pada bulan yang lalu, Kapan biasanya anda terbangun pada pagi hari (jam
berapa?
4. Pada bulan yang lalu, berapa jam anda dapat tertidur pulas pada malam hari?
(hal ini mungkin berbeda dari jumlah waktu anda menghabiskan waktu
ditempat tidur)
5. Pada bulan yang lalu seberapa Tidak < 1 kali 1 atau 2 3 atau lebih
sering anda mengalami masalah Pernah seminggu kali dalam
Tidur (0) (1) seminggu seminggu
(2) (3)
a. Tidak dapat tidur dalam 30 menit
b. Terbangun pada tengah malam
atau dini hari (pagi buta)
c. Terbangun untuk ke kamar
mandi
d. Tidak dapat bernafas nyaman
e. Batuk atau mendengkur yang
sangat keras
f. Merasa kedinginan
g. Merasa kepanasan
h. Mimpi buruk
i. Merasa nyeri
j. Alasan lain yang mengganggu
tidur anda (jika ada tolong

jelaskan)
6. Selama berapa bulan terakhir,
seberapa sering anda
mengkonsumsi obat-obatan untuk
membantu tidur anda?
seberapa sering anda tertidur
dalam beraktifitas?
seberapa banyak masalah yang
anda hadapi untuk tetap antusias
menyelesaikan sesuatu?
Sangat Cukup Kuran Sangat
baik baik (1) g baik buruk (3)
(0) (2)
bagaimana penilaian kualitas
keseluruhan tidur anda?
Interpretasi :
Screening Fall Functional Reach Test

Petunjuk:
No Langkah-langkah
1. Minta klien berdiri disisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan
2. Beri tanda letak tangan pertama
3. Minta klien condongkan badan kedepan tanpa melangkah 1-2 menit dengan
tangan direntangkan kedepan
4. Beri tanda letak tangan kedua
5. Ukur jarak antara tanda pertama dan kedua
Keterangan: Usia lebih dari 70 tahun : kurang 6 inchi : risiko roboh

Interpretasi:
The Time Up and Go Test (TUGT)

Petunjuk:
N Langkah-langkah
O
1. Minta klien duduk di kursi
2. Selanjutnya minta klien berdiri dari kursi lalu berjalan 10 langkah lalu
kembali duduk di kursi
3. Ukur waktu yang dibutuhkan dalam detik
Keterangan:
- < 10 detik : Free mobility
- < 20 detik : Mostly independent
- 20-29 detik : Variable mobility
- > 30 detik : Impaired mobility
Interpretasi:
Norton Score (NS)

Petunjuk: Observasi Klien
N Penilaian Skor
O
1 Kondisi fisik umum:
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
2 Kesadaran:
Composmentis 4
Apatis 3
Confused/soporus 2
Stupor/coma 1
3 Aktifitas:
Ambulasi 4
Ambulasi dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
4. Mobilitas:
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
5. Inkontinensia:
Tidak 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinensia urin 2
Sering inkontinensia alvi dan urin 1
Total Skor 18
Keterangan:
Bila skor > 14 : Risiko kecil terjadinya ulkus dekubitus
12-13 : Risiko sedang terjadinya ulkus dekubitus
< 12 : Peningkatan risiko 50% terjadinya ulkus dekubitus
< 14 : Risiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus
Interpretasi:
Tanggal Pengkajian Mahasiswa Mahasiswa Ket.
Tanggal Validasi Pembimbing Pembimbing PSP2N

Stase Keperawatan
Gerontik Univ. Jember
Format Analisa Data
No Data Etiologi Problem

1 DO :
Format Diagnosa Keperawatan
1.
Format Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1
Format Asuhan Keperawatan Lanjutan
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda

Tgl/Jam Keperawatan Tangan

Form Askep Gerontik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Askep Gerontik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PSP2N Stase Keperawatan Gerontik – Fakultas Keperawatan Universitas Jember 2020

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

2. Riwayat Usia Lanjut

pakaian; dalam pergi ked an

13. Pengkajian Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Instrumental Lansia (AIKS)

7. Tanggung jawab untuk pengobatannya sendiri:

a. Apakah bertanggung jawab untuk minum obat dalam dosis benar

14. Pengkajian Status Kognitif dengan SPMSQ

15. Pengkajian Status Mental dengan MMSE

Compos Mentis Apatis Somnolen Suporus Coma

16. Pengkajian Status Sosial dengan APGAR Keluarga

17. Pengkajian Status Depresi Lansia menggunakan Beck’s Scale

18. Pengkajian Demensia menggunakan Mini-Cog

Langkah 2 : Menggambar Jam

Langkah 3 : Mengingat Kembali 3 Kata

........, …………… 20….

Lembar Kerja Menggambar Jam

Kuesioner DSES (Daily Spiritual Experience Scale)

Alternatif (pilihan) jawaban tersebut adalah:

Saya merasa dibimbing oleh Tuhan di

Kuesioner Strategi Koping

No Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat

11 Saya menggunakan obat-obatan

. memutuskan langkah apa yang

Lembar Kuisioner Pengukuran Efikasi Diri

No Pernyataan Tidak Kadang Sering Sangat

13 Saya merasa sedih dan tertekan

LEMBAR OBSERVASI KESEIMBANGAN TUBUH SAAT BERJALAN

Depression Anxiety Stress Scales (DASS)

1. Mudah merasa kesal

Adapun pilihan jawaban tersebut adalah:

B. 3 Kuesioner Peran Petugas Kesehatan

1. Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele

2. Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi

3. Kesulitan untuk relaksasi/bersantai

4. Mudah merasa kesal

5. Merasa banyak menghabiskan energi

8. Sulit untuk beristirahat

10. Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu

13. Tidak dapat memaklumi hal apapun yang

14. Mudah gelisah

SKALA PENGUKURAN NYERI DENGAN

NUMERIC RATING SCALE (NRS)

* Petunjuk pengukuran nyeri : Mohon Bapak/Ibu menunjuk angka di bawah ini

dengan rasa nyeri yang dirasakan sekarang

0 = tidak ada keluhan nyeri

7-10 = ada nyeri, terasa sangat mengganggu/ tidak tertahankan sehingga

harus meringis, menjerit bahkan berteriak.

Pengkajian PQRST Nyeri :

PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan

tidur anda (jika ada tolong

Screening Fall Functional Reach Test

Keterangan: Usia lebih dari 70 tahun : kurang 6 inchi : risiko roboh

The Time Up and Go Test (TUGT)

Norton Score (NS)

Tanggal Pengkajian Mahasiswa Mahasiswa Ket.

Tanggal Validasi Pembimbing Pembimbing PSP2N

Format Analisa Data

No Data Etiologi Problem

Format Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda