BERITA ACARA

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PENGURUS KELOMPOK

PEMUDA MILENIAL CINDE DESA SARIMEKAR KECAMATAN JATINUNGGAL
KABUPATEN SUMEDANG

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan November tahun dua ribu sembilan belas, telah dilaksanakan
Musyawarah Pembentukan Pengurus Kelompok Pemuda Milenial CINDE yang bertempat di Dusun
CIPARI Desa SARIMEKAR Kecamatan Jatinunggal Kabupaten Sumedang, yang dihadiri oleh anggota
kelompok, tokoh masyarakat dan PPL Desa SARIMEKAR, sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir Terlampir.

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan
akhir dari Musyawarah sebagai berikut :

=============== Peserta menyepakati Pengukuhan Kelompok PEMUDA MILENIAL Bernama

CINDE===================================================

Ketua : SUNANDAR
Wakil Ketua : DADANG CARDI
Sekretaris : SRI YULIANTI,S.Pd
Bendahara : DEDE NURHAYATI

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

SARIMEKAR 4 November 2019

Mengetahui
PPL Desa SARIMEKAR

IWAN PURWANTO
NIP: 198806042011061003
 DAFTAR HADIR
PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK PEMUDA MILENIAL CINDE
DESA SARIMEKAR KECAMATAN JATINUNGGAL

No. Nama Alamat Jabatan Tanda tangan

BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN

 PENGAJUAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima bulan September tahun 2020 telah di laksanakan verifikasi
lapangan kepada:

Nama Kelompok : CINDE

Tanggal Berdiri : 04 November 2019

Alamat : Dusun Cpari RT/RW 02/06

Desa : SARIMEKAR

Kecamatan : Jatinunggal

Nama Ketua : Sunandar

Berdasarkan hasil verifikasi lapangan dinyatakan bahwa kelompok tersebut:

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi Syarat

Untuk diterbitkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Demikian berita acara ini di buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Verifikasi Lapangan

YANTI APRIYATIN DEWI

 KELOMPOK PEMUDA MILENIAL CINDE

DUSUN CIPARI DESA SARIMEKAR KECAMATAN JATINUNGGAL

KABUPATEN SUMEDANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : SUNANDAR
Jabatan : Ketua
No KTP/SIM/Identitas Lain : 321102280486002
2. Nama : SRI YULIANTI, S.Pd
Jabatan : Sekretaris
No KTP/SIM/Identitas Lain : 327301540189002

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu ;
b. Tidak terjadi Konflik kepengurusan;
c. Nama,Lambang Negara, tanda gambar, symbol, atribut, cap stempel yangdigunakan
belummenjadi hak paten dan atau anggota organisasi;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan atau anggota organisasi;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun
f. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi ,data dan informasi
dokumen /berkas yangdiserahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun , bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum
sebagai akibat dari pernyataan ini .

SARIMEKAR, 28 September 2020

KETUA SEKRETARIS

Materai 6000 Materai 6000

SUNANDAR SRI YULIYANTI ,S.Pd
 KELOMPOK PEMUDA MILENIAL CINDE

DUSUN CIPARI DESA SARIMEKAR KECAMATAN JATINUNGGAL

KABUPATEN SUMEDANG
SARIMEKAR, 28 September 2020

Nomor : 01/KL.B/IX/2020 Kepada

Lampiran : 1( Satu Berkas) Yth. Bupati Sumedang
Perihal : Permohonan Pendaftaran Melalui
Kelompok milenial Cinde YTh. Kepala Dinas Perikanan dan Peternakan
Di
SUMEDANG

Memperhatikan Peraturan Bupati Sumedang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pendaftaran Lembaga
Kemasyarakatan maka dengan hormat kami mengajukan permohonan pendaftaran kelompok tani dengan
data sebagai berikut :

Nama Kelompok : CINDE

Alama Sekretariat : Dusun/Lingkungan Cipari

RT 02 RW 06

Desa/Kel SARIMEKAR

Kecamatan Jatinunggal

Nama Ketua : SUNANDAR

Alamat ( sesuia KTP) : Dusun Cipari Rt 02 Rw 06 Desa SARIMEKAR- Jatinunggal

Jumlah Anggota : 20 Orang

Jenis Usaha : Ternak Domba

Terlampir Data Pendukung :

1. Susunan Pengurus dilengkapi Foto copy KTP Ketua, Sekretaris, dan Bendahara
2. Daftar Anggota
3. Berita Acara pembentukan /Surat Keputusan Pengukuhan Kelompok
4. Surat Pernyataan atau tidak terjadi konflik kepengurusan

Demikian atas perhaatiaannya di ucapkan terimakasih.

KELOMPOK TANI
CINDE

KETUA SEKRETARIS

SUNANDAR SRI YULIANTI,S.Pd