LAMPIRAN I

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

MAN 1 KUANTAN SINGINGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
No HP/WA : ……………………………………………………………………………………………….
Nama Siswa : ……………………………………………………………………………………………….
Kelas/Jurusan : ……………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahawa :

1. Saya sebagai orang tua wali tidak keberatan dilaksanakan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTMT) pada semester genap TP 2020/2021
2. Saya tidak akan menuntut pihak Madrasah jika anak saya terindikasi atau terpapar
virus Corona baik didapatkan dari lingkungan Madrasah ataupun dari luar Madrasah
3. Saya akan selalu mengingatkan anak saya agar selalu memakai masker, mencuci
tangan, dan menjaga jarak dengan orang lain, baik di Madrasah maupun dimana saja
sebagaimana yang dianjurkan oleh Pemerintah.
4. Jika anak saya tidak melaksanakan aturan protocol Kesehatan Covid-19 dilingkungan
Madrasah.
5. Khusus untuk siswa Jurusan Keagamaan tidak ada kunjungan teman, saudara dan
keluarga diluar jadwal yang ditentukan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………….., ……. Januari 2021

Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali,

Materai 6000

(……………………)