F/Va/KB/KLINIK Lampiran 12

LAPORAN BULANAN ALAT KONTRASEPSI

PROGRAM KELUARGA BERENCANA NASIONAL
(LAPORAN GUDANG KLINIK)

Nama Gudang/Instalasi Penyimpanan : Faskes KB Norkamilah No. Kode Gudang :-

Laporan Bulan : AGUSTUS 2016

N0. MACAM ALAT/ SISA AKHIR DITERIMA DIKELUARKAN SISA AKHIR

Urut OBAT KONTRASEPSI BULAN LALU BULAN INI BULAN INI BUAN INI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I IUD COPPER T 0 0 0 0

JUMLAH IUD (BUAH) 0 0 0 0

Pil
II
- Pil Kombinasi 0 0 0 0
JUMLAH PIL (CYS) 0 0 0 0

III KONDOM

- Kondom Reguler
- Kondom Beraroma 0 0 0 0
JUMLAH KONDOM (LUSIN) 0 0 0 0

IV SUNTIKAN

- Suntikan KB I 0 100 0 100

JUMLAH SUNTIKAN (VIAL) 0 100 0 100

V IMPLANT

- Susuk KB II 0 20 20 0
JUMLAH IMPLANT (SET) 0 20 20 0

Dibuat di Faskes KB PBM Norkamilah

Pimpinan Klinik,

Hj. NORKAMILAH, AM. Keb