PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
Jl.Pangeran Afandi Rani No.32 Jalur II NgabangTelp/Fax.(0563)2020355
Email: dinkes@lndakkab.go.id
NGABANG
KodePos 79357

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor:800/ /DINKES/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :RiniSuprapti, S.Si.Apt

NIP : 19880926 201903 2 004
No.SIPA : 442/266/SIPA/III/2019
Jabatan : ApotekerDinkesKab.Landak
Alamat : Jl.PangeranAfandi Rani, No.3.Jalur II Ngabang

Dengan ini mewakili PenggunaBarang/Jasa pada Sarker Dinas Kesehatan Kabupaten Landak,
selanjutnya disebut Pihak Pemesan bersama ini memerintahkan :
Nama : PT.BuanaMedistra Pharma
Alamat : Jln.Cendrawasih Pontianak
Dalamhaldiwakili oleh : RIDUAN

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia, untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut
1. Rincian Barang :
No Nama Produk Kuantitas HargaSatuan(Rp) Jumlah (Rp)
1 Paracetamol 500 MG STRIP (IFI) 62 box Rp. 15.600,- Rp. 967.200,-
2 Lidocain 2 % Inj 100 S Quantum 10 box Rp.191.000,- Rp. 1.910.000,-
Jumlah Rp. 2.877.200,-

2. Alamat pengiriman barang : IFK Puskesmas Senakin Jalan Raya Senakin Dusun Senakin Desa
Senakin Kec.SengahTemila Kabupaten Landak

Ngabang, 4 Maret 2020

Mengetahui,
ApotekerPenanggung Jawab Penyedia

RiniSuprapti, S.Si, Apt (RIDUAN)

No SIPA:442/266/SIPA/III/2019

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 800/ /PKM-SNK/III/2020
Pada Hari Rabu Tanggal Sebelas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di IFK
Puskesmas Senakin Dinas Kesehatan Kabupaten Landak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 1. KorneliaNeli,A.Md.Kep Jabatan : Bendahara JKN

Nama : 2. RiniSuprapti,S.Si,Apt Jabatan : Apoteker

Sebagaimana jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
fisik terhadap penyerahan barang yang telah diserahkan oleh :

Alamat Penyedia : PT.BUANA MEDISTRA PHARMA

Alamat : Jln.Cendrawasih Pontianak

Rincian Barang :

No Nama barang Kemasan Banyakny HargaSatuan JumlahHarga (Rp) Ket

a (Rp)
Paracetamol 500 MG STRIP (IFI) Box 62 Rp. 15.600,- Rp. 967.200,-
Lidocain 2 % Inj 100 S Quantum Box 10 Rp.191.000,- Rp. 1.910.000,-
JumlahRp. 2.877.200,-

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik
b) KurangBaik/TidakBaik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, PEMERIKSA BARANG/JASA

KepalaPuskesmasSenakin
1.Kornelia Neli

Ttd

dr.DIDY MULIAWAN 2. RiniSuprapti,S.Si,Apt

NIP.19810321 200904 1 001
Ttd

PenyediaBarang/Jasa

(RIDUAN)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :800/ /PKM-SNK/III/2020
Pada Hari Rabu Tanggal Sebelas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di IFK
Puskesmas Senakin Dinas Kesehatan Kabupaten Landak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riduan
Jabatan : Kepala Cabang PT.Buana Medistra Pharma
Selaku Pihak PERTAMA yang menyerahkan
Nama : Kornelia Neli
Jabatan : Bendahara JKN
Selaku Pihak KEDUA yang menyerahkan

Dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan pihak KEDUA menyatakan telah menerima dengan
Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal 11 Maret 2020

Yang Menerima Pontianak, 11 Maret 2020

Bendahara Yang menyerahkan
Penyedia Barang

Kornelia Neli, A.Md.Kep RIDUAN

NIP.19821229 200904 2 004 PT.BUANA MEDISTRA PHARMA

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
Jl.Pangeran Afandi Rani No.32 Jalur II NgabangTelp/Fax.(0563)2020355
 Email: dinkes@lndakkab.go.id
NGABANG
KodePos 79357

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor :800/ /DINKES/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rini Suprapti, S.Si.Apt

NIP : 19880926 201903 2 004
No.SIPA : 442/266/SIPA/III/2019
Jabatan : Apoteker DinkesKab.Landak
Alamat : Jl.Pangeran Afandi Rani, No.3.Jalur II Ngabang

Dengan ini mewakili Pengguna Barang/Jasa pada Sarker Dinas Kesehatan Kabupaten Landak,
selanjutnya disebut Pihak Pemesan bersama ini memerintahkan :
Nama : PT. BuanaMedistra Pharma
Alamat : Jln.Cendrawasih Pontianak
Dalam hal diwakili oleh : RIDUAN

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia, untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut
3. Rincian Barang :
No Nama Produk Kuantitas HargaSatuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 GG Coto/Guaifenesin 100’S 51 Klng Rp. 8.800,- Rp. 448.800,-
2 Paracetamol 500 MG Strip (IFI) 50 Box Rp. 15.600,- Rp. 780.000,-
3 Dexamethason Strip 20’5 (IFI) 50 Box Rp. 11.550,- Rp. 577.500,-
4 Pro K Inj 1Ml 10’S 25 Box Rp. 95.700,- Rp.2.392.500,-
Jumlah Rp.4.198.800,-

4. Alamat pengiriman barang : IFK Puskesmas Senakin Jalan Raya Senakin Dusun Senakin Desa
Senakin Kec. Sengah Temila Kabupaten Landak.

Ngabang, 9Juni 2020

Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab Penyedia

Rini Suprapti, S.Si, Apt (RIDUAN)

No SIPA:442/266/SIPA/III/2019

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 800/ /PKM-SNK/VI/2020
Pada Hari Rabu Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di IFK
Puskesmas Senakin Dinas Kesehatan Kabupaten Landak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 3. Kornelia Neli,A.Md.Kep Jabatan : Bendahara JKN

Nama : 4. Rini Suprapti,S.Si,Apt Jabatan : Apoteker

Sebagaimana jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
fisik terhadap penyerahan barang yang telah diserahkan oleh :

Alamat Penyedia : PT. BUANA MEDISTRA PHARMA

Alamat : Jln. Cendrawasih Pontianak

Rincian Barang :
No Nama Produk Kuantitas HargaSatuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 GG Coto/Guaifenesin 100’S 51 Klng Rp. 8.800,- Rp. 448.800,-
2 Paracetamol 500 MG Strip (IFI) 50 Box Rp. 15.600,- Rp. 780.000,-
3 Dexamethason Strip 20’5 (IFI) 50 Box Rp. 11.550,- Rp. 577.500,-
4 Pro K Inj 1Ml 10’S 25 Box Rp. 95.700,- Rp.2.392.500,-
Jumlah Rp.4.198.800,-

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

c) Baik
d) KurangBaik/TidakBaik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, PEMERIKSA BARANG/JASA

Kepala Puskesmas Senakin
1.Kornelia Neli

Ttd

dr. DIDY MULIAWAN 2. Rini Suprapti,S.Si,Apt

NIP.19810321 200904 1 001
Ttd

Penyedia Barang/Jasa

(RIDUAN)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :800/ /PKM-SNK/VI/2020

Pada Hari Rabu Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di IFK
Puskesmas Senakin Dinas Kesehatan Kabupaten Landak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riduan
Jabatan : Kepala Cabang PT. Buana Medistra Pharma
Selaku Pihak PERTAMA yang menyerahkan
Nama : Kornelia Neli
 Jabatan : Bendahara JKN
Selaku Pihak KEDUA yang menyerahkan

Dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan pihak KEDUA menyatakan telah menerima dengan
Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tanggal Juni 2020.

Yang Menerima Pontianak,17 Juni 2020

Bendahara Yang menyerahkan
Penyedia Barang

Kornelia Neli, A.Md.Kep RIDUAN

NIP.19821229 200904 2 004 PT. BUANA MEDISTRA PHARMA