Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10081105 - BANJARSARI

No Kunjungan: 100811050321P000169

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/05/1949

Nomor Kartu Peserta : 0000799274035 Umur : 71 tahun 10 bulan 21

NIK : 3602095005490001 Tanggal Pelayanan : 22/03/2021

Nama : RANI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : CIKUTRA RW 01 RT 001

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

RANI

No telp yang dapat dihubungi:

24/03/2021 21:07:43