Formulir Klaim Pelayanan Primer

10081105 - BANJARSARI
Identitas Pasien No Kunjungan: 100811050321P000117

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 06/01/1959

Nomor Kartu Peserta : 0000798752801 Umur : 62 tahun 2 bulan 14 hari
NIK : 3602094601590004 Tanggal Pelayanan : 20/03/2021
Nama : JANAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP.BUNGKER INDAH
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: nyeri dada dan nyeri ulu hati

Anamnesa: nyeri dada

dan nyeri ulu hati

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 125 mmHg Diastole : 97 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 50.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 78.00 cm IMT : 19.53 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R07.4 - Chest pain, unspecified Medikamentosa:
infus rl, antasid, parasetamol, ctm
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
infuset, abocat, plester, handscoon, alkohol swabb

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 20/03/2021 01:07 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 22/03/2021 09:30 )

Tenaga Kesehatan : dr. SARA DANI

Biaya yang diajukan : Rp240.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. SARA DANI

24/03/2021 22:12:01