Hal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Analis Kesehatan

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Blora
Di Blora

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Rose Agusta
No. STR : 14 14 5 2 2 20-3192148
Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 26 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Analis Kesehatan
Tahun Lulus : 2013
Telepon : 082220851918
Alamat Rumah : Ds. Buluroto Dk. Karangnongko 2/3 Kec. Banjarejo
Kab. Blora
Nama Sarana : RS PKU Muhammadiyah Blora
Alamat : Jl. Raya Blora-Cepu Km. 3 Jepon Blora
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga
Analis Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Ijazah
c. Fotocopy STR
d. Fotocopy KTA
e. Surat Keterangan dari Pimpinan
f. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna
g. Surat Rekomendasi dari PATELKI
h. Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 4 lembar

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Blora, 10 Februari 2020

Pemohon,

Rose Agusta Amd.AK