YAYASAN SETIA BUDI SAMARINDA

RUMAH SAKIT DIRGAHAYU

SAMARINDA
Jalan Gn. Merbabu RT. 17 No. 62 Telp. (0541) 742161 Fax. (0541) 744636, 748308 E-mail : sekretariat@rsdirgahayu.com Samarinda 75122

RESUME MEDIS No.Registrasi :

RAWAT INAP
MEDICAL DISCHARGE SUMMARY No. RM :
DI ISI OLEH DOKTER

Nama : ................................................................................................... Laki-laki Perempuan

TglLahir : Umur : ................ th/blnRuang/Kelas ......................./..........
Alamat : ............................................................................................................................................................
Tanggal Masuk : Tgl Keluar :
Alasan masuk : ……………………………………………………………………………………...
Ringkasan Riwayat : ……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………..
PemeriksaanFisik : Tekanan Darah:…… mmHg Nadi:…… x/menit Suhu : ….0C RR : …… x/mt
…………………………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………..……..
1. Laboratorium : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………..………………………………….……….
2. Radiologi : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
3. Lain-lain : …………………………………………………... BB Bayi :…………………….

Diagnosa Akhir : ………………………………………………….. ICD 10 : 1. …………………

: ………………………………………………….. 2. …………………
: ………………………………………………….. 3. …………………
: …………………………………………………... 4. …………………

Tindakan/Prosedur 1. ………………………………………………… ICD9Cm: 1. ………………..

2. ………………………………………………… 2. ………………..
3. ………………………………………………… 3. ………………..
Terapi Pulang:
Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

Alergi (reaksi Obat):

KondisiWaktu Sembuh Pindah Rumah Sakit  Melarikan diri
Keluar Rumah Sakit
Belum sembuh Pulang atas permintaan sendiri  Pulang dengan perbaikan
Meninggal
Pengobatan Poliklinik Puskesmas  Home Care
dilanjutkan
RS.Lain Dokter luar  ........................................
Edukasi ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
TindakLanjut ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Dokter yang ikut merawat: Samarinda, …… /…………… /…………
1. ………………………………
Pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
2. ………………………………
3. ……………………………… ( ………………………….) ( …………………………….)
Nama&TandaTangan Nama&TandaTangan
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN
SERTA DITULIS DENGAN JELAS. LEMBAR ASLI : ARSIP REKAM MEDIS WARNA MERAH MUDA : PASIEN
RM.RI.01.rev.01.19 1/1