SURAT KETERANGAN TALAQ

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami masing – masing :

Nama : SUGITO
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : ISLAM
Alamat : Margo Mulya, Rk/Rt 04/10 Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat

Dalam surat pernyataan ini disebut Pihak Ke satu ( Suami )

Nama : UMI MAKNUNAH

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : ISLAM
Alamat : Margo Mulya, Rk/Rt 04/10 Kec. Batu Putih Kab. Tulang Bawang Barat

Dalam Surat pernyataan ini disebut Pihak Ke Dua ( Istri )

Pada hari ini Rabu Tanggal 14 Bulan Oktober Tahun 2020 Saya
Pihak Ke Satu ( Suami ) Benar – benar telah menjatuhkan TALAQ 1 ( Satu ) cerai kepada Pihak
Ke Dua ( Istri ) dengan alasan sebagai berikut :

1. Kehidupan rumah tangga saya sudah tidak harmonis lagi, sehingga sulit dibina sebagaimana layaknya
suami istri
2. Setelah surat ini saya tanda tangani bersama – sama maka saya telah lepas tanggung jawab saya
sebagai suami istri
3. Peryataan ini saya buat atas dasar sehat jasmani dan rohani dan tidak ada tuntutan pada saat ini atau
di kemudian hari
4. Pihak Ke Satu ( Suami ) dan pihak Ke Dua ( Istri ) Sewaktu – waktu akan menikah lagi dengan orang lain
saya Pihak Ke Satu ( Suami ) dan pihak Ke Dua ( Istri ) tidak akan mengadakan tuntutan apapun

Demikian peryataan ini kami buat dengan sebenar benar nya, tanpa ada paksaan dari Pihak manapun serta
dapat saya pertanggung jawabkan, apabila diantara saya ada yang menyalahi pernyataan ini saya siap di
tuntut sesuai dengan hokum yang berlaku.

Margo Mulya 14 Oktober 2020

Pihak KeDua ( Istri ) Pihak Ke Satu ( Suami )

UMI MAKNUNAH SUGITO

Saksi Pihak Istri : Saksi Pihak Suami :

1. 1.
2. 2.
3. 3.