SOP TINDAKAN

MELAKUKAN PEMERIKSAAN NEUROLOGI DASAR TINGKAT KEPARAHAN

STROKE DENGAN SKALA NIHSS

disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperwatan Medikal Bedah II

Di susun oleh:

NAMA: NUR HIKMAH UMATI

NIM: 14420202154

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
JURNAL EDUNursing, Vol. 1, No. 1, April 2017
http://journal.unipdu.ac.id
ISSN : 2549-8207
e-ISSN : 2579-6127
Tabel 1. National Institute Of Heath Stroke Scale (NIHSS)
No Item yang dinilai Kriteria Skor
Sadar 0
Mengantuk 1
a. Tingkat kesadaran
Stupor 2
Koma 3
Menjawab dua pertanyaan dengan benar 0
1 Menjawab satu pertanyaan dengan benar
b. Respon terhadap 1
pertanyaan Tidak menjawab satupun pertanyaan
dengan benar 2

Melakukan keduanya dengan benar 0

c. Perintah LOC Melakukan satu dengan benar 1
Tidak melakukan satupun dengan benar 2
Normal 0
2. Tatapan terbaik Kelumpuhan tatapan sebagian 1
Kelumpuhan tatapan total 2
Tidak ada kehilangan penglihatan 0
Hemianopia sebagian 1
3. Lapang penglihatan
Hemianopia komplet 2
Hemianopia bilateral 3
Normal 0
Paralisis minor 1
4. Paralisis wajah
Paralisis sebagian 2
Paralisis total 3
 Tanpa penyimpangan 0
Menyimpang tapi tidak sepenuhnya
menurun 1

5. a. Motorik lengan kanan Menahan gravitasi tetapi jatuh <10 detik 2

Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
Tanpa penyimpangan 0
Menyimpang, tapi tidak sepenuhnya
turun 1
b. Motorik lengan kiri
Menahan gravitasi tetapi jatuh <10 detik 2
Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
Tanpa penyimpangan
0
Menyimpang tapi tidak sepenuhnya turun 1
6. a. Motorik tungkai kiri Menahan gravitasi tetapi jatuh <5 detik 2
Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
Tanpa penyimpangan 0
Menyimpang, tapi tidak sepenuhnya turun 1
b. Motorik tungkai kanan Menahan gravitasi tetapi jatuh <5 detik 2
Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
Tidak ada 0
7. Ataksia ekstremitas Ada di satu ekstremitas 1
Ada di dua ekstremitas 2
Normal 0
8. Sensorik Kehilangan ringan hingga sedang 1
Kehilangan berat hingga total 2
Normal 0
Afasia ringan 1
9. Bahasa
Afasia berat 2
Bisu 3
10. Disatria Normal 0
Disantria ringan-sedang 1
Disantria berat 2
11. Perhatian Tidak ada abnormalitas 0
Gangguan ringan 1
Gangguan berat 2
Total
VIDEO 1

PEMERIKSAAN Skala koma Glasgow observasi kondisi pasien dan lingkungan

KESADARAN yang bisa mengganggu penilaian kesadaran. Pasien di beri
sangsangan suara dengan cara memanggil nama pasien, lokasi
dan saat pemeriksaan.
1. Nilai respon E (buka mata) setelah diberi rangsangan suara,
Berikan rangsangan nyeri (kuku jari), (beri rangsangan otot
trapezius), (tekan takik supraorbital dengan ibu jari intensitas
nyeri naik secara bertahab hingga maksimal 10 detik atau
telah mencapai respon terbaik).
2. M (motoric)
a. nilai M=5 (melokalisasi nyeri, melewati klavikula),
b. nilai M=4 (fleksi siku, tidak melewati klavikula),
c. nilai M=3 (fleksi abnormal (dekortisasi)),
d. nilai M=2 (Ekstensi (deserebrasi)),
e. nilai M=1 tidak ada respon.
3. V (verbal)
a. V=5 oerientasi baik,
b. V=4 disorientasi,
c. V=3 kata-kata inkoheren,
d. V=2 mengerang,
e. V=1 tidak ada respon
Tanda rangsang 1. Kaku kuduk: pasien diminta berbaring tanpa bantal, sebelum
meningeal melakukan pemeriksaan kaki kuduk sebelumnya miringan ke
kiri dan ke kanan kepala klien, pemeriksa juga melakukan
pegangkatan bahu klien untuk meyakinkan tidak adanya
kekakuan pada otot leher, pemeriksa meletakkan tangan kiri
ke belakang kepala klien dan tangan kanan memegang dada
pasien kemudian di fleksikan ke arah dada pekeriksa
memeriksa bahwa ada atau tidak adanya tahanan.
 2. Brudzinski Neck Sign : Pasien di minta berbaring terlentang
tanpa bantal, pemeriksa meletakkan tangan kiri pada bagian
belakang pasien dan tangan kanan pemeriksa memegang dada
pasien kemudian leher di fleksikan sampai pada dada pasien,
pemeriksa memperhatikan bahwa adanya fleksi pada segi
panggul dan lutut dan kedua tungkai. Hasil pemeriksaan
positif hingga di dapatkan pada segi panggul dan lutut.
3. Brudzinski Contralateran Reflex Sign : Pasien di minta
berbaging terlentang. Pemeriksa memfleksikan sendi panggul
dan lutut salah satu tungkai pasien. Hasil positif hingga
didapatkan sendi panggul dan lutut tungkai lateral.
4. Kernigue : Pasien diminta berbaring terlentang. Pemeriksa
melakukan fleksi pada salah satu sendi pasien hingga sendi
paha menjadi vertikal, gerakkan perlahan sendi lutut di
ekstensikan. Tanda ini dikatakan positif bila lutut pasien tidak
dapat di ekstensikan dengan sudut melebihi 135O atau sendi
panggul.
Nervus Kranialis N.III, 1. Pemeriksaan Pupil: periksa melakukan inspeksi pupil,
IV, dan VI posisi, bentuk, kesimetrisan, dan ukuran pupil pasien.
Pemeriksaan refleks cahaya langsung, pemeriksa mengamati
perubahan diameter pupil.
Pemeriksaan refleks akomodasi : pasien diminta mengikuti
gerakan tangan pemeriksa.
2. Pemeriksaan Gerakan Bola Mata
3. Pemeriksaan kelopak mata : gerakan menutup dan
membuka mata
Nervus Fasialis (V.II) Pemeriksa mengamati otot-otot pada wajah pasien.
Nervus Hipoglosus Pasien diminta untuk membuka mulut. Pemeriksa mengamati
trofi, gerakan dan posisi lidah.
Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan trofi otot: inspeksi otot bahu dan ektremitas.
Umum
Pemeriksaan Tonus Menggerekan tangan pasien, fleksi dan ekstensi
Umum Ekstremitas Atas
Pemeriksaan Tonus Pemeriksa menggerakkan pergelangan kaki pasien secara pasid,
Umum Ekstremitas bawah ekstensi dan rotasi. Sendi lutut dan panggul rasakan ada tidaknya
tahanan.
Pemeriksaan kekuatan Pemeriksaan kekuatan otot sendi bahu: pasien diminta
motorik sktremitas atas melakukan gerakan abduksi lengan atas sejajar dengan bahu.
Nilai kekuatan otot pasien.
Pemeriksaan kekuatan otot sendi siku: pasien diminta
melakukan gerakan adduksi. Nilai kekuatan otot pasien.
Pemeriksaan otot sendi pergelangan tangan: pasien diminta
mengepalkan tangannya. Dan menahan kekuatan dan nilai
kekuatan otot pasien.
Pemerksaan otot sendi jari tangan: pasien diminta
mengektensikan tangannya. Nilai kekuatan otot
Pemeriksaan motorik Pemeriksaan kekuatan otot sendi panggul: pasien diminta
ekstremitas bawah untuk memfleksikan tungkainya pada sendi panggul. Nilai
kekuatan otot
Pemeriksaan kekuatan otot sendi lutut: Pasien diminta untuk
memfleksikan lututnya. Nilai kekuatan otot.
Pemeriksaan kekuatan otot sendi pergelangan kaki: pasien
diminta memlakukan gerakan plantar fleksi. Nilai kekuatan otot.
Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan rabah halus: jelaskan kepada pasien prosedur
umum yang akan dilakukan. Usapkan kapas pada area kulit sesuai area
pemeriksaan.
Pemeriksaan rasa nyeri: jelaskan kepada pasien prosedur yang
akan dilakukan. Tusukkan ujung tusuk gigi pada area kulit.
Lakukan sesuai area pemeriksaan.
Pemeriksaan rasa suhu: jelaskan kepada pasien prosedur yang
akan dilakukan. Pemeiksa memberiksan stimulus panas dan
dingin. Tanyakan pada pasien apakah pasien merasakan
rangsangan panas dan dingin tersebut.
Pemeriksaan rasa vibrasi: jelaskan kepada pasien prosedur yang
akan dilakukan. Gerakan garputala, minta pasien rasakan gerakan
garputala pada tonjolan.
 Pemeriksaan rasa posisi: jelaskan kepada pasien prosedur yang
akan dilakukan. Pemeriksa menggerakkan jari pasien kearah atas
dan bawah secara berulang. Tnyakan pada pasien gerakannya
Pemeriksaan refleks Refleks bisep: lengan bawah pasien di diposisikan semi fleksi
fisiologis dan sedikit pronasi. Ketuk lengan pasien dengan refleks hammer.
Amati gerakan pasien
Refleks trisep: lengan pasien posiskan dengan semi fleksi dan
lengan bawah pasien di sanggah oleh pemeriksa. Ketuk dengan
refleks hammer. Amati gerakan pasien.
Refleks patella (berbaring) : pasien diminta berbaring
terlentang, pemeriksa menyangga sendi lutut pasien dengan
tangannya. Ketuk sendi pasien dengan refleks hammer. Amati
gerakan pasien.
Refleks achilles: pasien diminta berbaring terlentang, posisikan
tungkai pasien abduksi, rotasi ekternal, dan lutut fleksi. Ketuk
palu refleks pada tendon achilles. Amati gerakan pasien.
Pemeriksaan refleks Tanda babinski: pemeriksa menggoreskan ujung palu refleks
patologis pada kulit telapak kaki pasien. Amati gerakan respon pasien
tanda chaddock: pemeriksa menngoreskan ujung palu refleks
pada area bawah maleolus ateral hingga berakhir pada jari
kelingking.
Tanda Oppenheim: pemeriksa menekan kaki pasien dengan
menggunakan kuku jari telunjuk dan jari tangah
Tanda schaffer: berikan tekanan yang cukup kuat pada tendon
Achilles pasien. Respon positif pada tendon
Tanda Gordon: pemeriksa meremas otot pasien.
Pemeriksaan Pemeriksaan Romberg: pasien di minta berdiri dan kaki rapat,
keseimbangan dan Tangan menylang ke dada. Observasi selama 20 detik
koordinasi Pemeriksaan Romberg dipertajam: pasien di minta berdiri
dengan kedua kaki berada pada 1 garis dengan posisi ibu jari kaki
berada pada di belakang tumit , kedua tanga menyilang di dada.
Observasi selama 30 detik.
 Pemeriksaan fukuda stepping test: pasien di minta berdiri
dengan kedua tangan ekstensi kedepan. Pasien diminta berjalan di
tempat dengan kedua mata tertutup. Amati gerakan pasien.
Pemeriksaan past pointing test: pasien diminta posisi duduk
ataupun berdiri dengan tngan ekstens keatas dengan jari telujuk
ke atas. Amatai gerakan pasien
Pemeriksaan tes telunjuk hidung: pasien bisa dalam posisi
duduk, berbaring ataupun berdiri. Minta pasien menyentuhkan
jari tekunjukknya ke telunjuk pemeriksa kemudian ke hidungnya.

Perbandingan SOP dan Video

SOP hanya menjelaskan tentang nilai-nilai normal dari National Institute Of Heath Stroke
Scale  (NIHSS) , namun pada video menjelaskan secara rincih tindakan-tindakan yang dilakukan
pada pasien dari prainteraksi sampai evaluasi, namun pada video mereka melakukan tindakan
tanpa memakai masker dan handscoon.