SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

HANG TUAH PEKANBARU

Jl. Mustafa Sari No. 05 Tangkerang Selatan, Telp :0761 33815, Fax: 0761 863646
Email : Website :

FORMAT PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PENGKAJIAN INTI Kode KK

I. DATA DEMOGRAFI
A. Data Kepala Keluarga
Nama KK :
Jenis Kelamin :
Usia :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Suku Bangsa :
Alamat :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
B. Komposisi Anggota Keluarga

Riwayat Covid-19 Penyakit yang

diderita Imunisasi
Umur/ Hubungan
No Nama Agama Pendidikan Pekerjaan keluarga
JK dengan KK
Kasus
OTG ODP PDP Negatif Positif
Meninggal
1.

2.

3.

4.

5.

6.

*catatan:
1. Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir:_____________________
2. Penyebab meninggal:_____________________
3. Usia saat meninggal:_____________________
II. ETNIS
1. Apa suku Anda?
a. Jawa b. Melayu c. Minang d. Lainnya, sebutkan……..
2. Apakah anda pernah melakukan ritual budaya yang anda rayakan dengan
kelompok anda?
a. Pernah b. Tidak
3. Dengan siapakah anda merayakan kegiatan tersebut?
 Keluarga
 Warga
 Sendiri
4. Apakah ada ritual, tradisi dan budaya khusus yang berkaitan dengan masalah
kesehatan?
a. Ya b.Tidak c. Tidak tahu
Jika jawaban ‘ya’ apakah contohnya…..

III. NILAI DAN KEYAKINAN

1. Apakah disekitar tempat tinggal terdapat tempat untuk beribadah
a. Ya b. Tidak
2. Berapa jarak tempat tinggal dengan tempat ibadah
a. < 1km b. 1 km – 2km c. > 2km
3. Apakah keluarga mengakses tempat ibadah
a. Ya b. Tidak
4. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Ya b. Tidak
5. Pemanfaatan pekarangan rumah untuk
 Taman
 Kebun sayur/buah
 Tanaman obat keluarga
 Lain-lain…

PENGKAJIAN SUBSISTEM
I. LINGKUNGAN FISIK
1. Apakah di lingkungan RT tersebut termasuk dalam bagian RT siaga Covid-
19?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah terdapat posko siaga Covid-19 di lingkungan RT masing-masing?
a. Ada
b. Tidak
3. Di tempat umum yang ada di lingkungan, ada disediakan sarana dan prasarana
cuci tangan untuk digunakan oleh warga?
a. Ada
b. Tidak
4. Apakah rencana tokoh masyarakat untuk pencegahan terkait Covid-19 terkait
dengan kondisi lingkungan?
 Menggunakan masker
 Tetap berada dirumah
 Penyemprotan desinfektan di lingkungan

II. PELAYANAN SOSIAL DAN KESEHATAN

1. Pelayanan kesehatan yang tersedia di masyarakat?
 Puskesmas
 Bidan desa
 Klinik
 Rumah Sakit
2. Jarak ke pelayanan kesehatan dari rumah keluarga?
 a. Jauh, berapa ....... km
b. Sedang, berapa ...... km
c. Dekat, berapa ...... km
3. Mudahkah keluarga menjangkau pelayanan kesehatan tersebut?
a. Mudah
b. Sulit, karena:
 Transportasi tidak memadai
 Jalan yang rusak dan mendaki
 Jauh
 Lainnya……
4. Pelayanan kesehatan mana saja yang menjadi rujukan jika ada anggota keluarga yang
dicurigai tertular Covid-19?
 Puskesmas
 Bidan desa
 Klinik
 Rumah sakit
5. Apakah ada tenaga kesehatan yang sosialisasi kepada masyarakat tentang pencegahan
Covid-19?
a. Ada
b. Tidak
6. Apa saja yang dilakukan keluarga dirumah untuk mencegah penularan Covid-19?
a. Melakukan PSBB dalam lingkungan RT masing-masing
b. Program lainnya

III. SOSIAL
1. Fasilitas pelayanan sosial apa saja yang tersedia di lingkungan RT?
 Grup media sosial
 Media lainnya, sebutkan…..
2. Bagaimana cara tokoh masyarakat agar warganya teredukasi tentang pencegahan
Covid-19?
 Membagikan selembaran atau menempelkan informasi di papan informasi
 Membuat spanduk atau poster sebagai himbauan untuk warga
 Melakukan pengumuman di TOA masjid
 Lainnya, sebutkan……..
3. Apakah pelayanan sosial di tempat beribadah selama Covid-19 berjalan dengan lancar?
a. Ya
b. Tidak

IV. EKONOMI
1. Apakah mayoritas pekerjaan masyarakat?
a. PNS
b. Wiraswasta
c. Wirausaha
d. Petani
e. Pensiunan
f. Lainnya, sebutkan…..
2. Apakah mayoritas pekerjaan masyarakat berjalan dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah selama lockdown banyak masyarakat yang terkena dampak dari segi ekonomi?
a. Ya
b. Tidak
4. Berapakah jumlah warga yang terkena dampak dan mendapatkan bantuan dari
pemerintah?
a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan ....
 5. Apakah ada warga yang terkena dampak tetapi tidak memperoleh bantuan dari
pemerintah?
a. Ada
b. Tidak
6. Apakah ada yang dilakukan tokoh masyarakat terhadap warga yang terkena dampak
tetapi tidak memperoleh bantuan dari pemerintah?
a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan....
7. Siapakah sumber penghasilan keluarga?
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak
d. Lebih dari 2 orang (ayah, ibu, anak)
8. Berapakah penghasilan keluarga dalam sebulan?
a. < Rp. 3.000.000,-
b. ≥ Rp. 3.000.000,-
9. Apakah selama pandemi Covid-19 ini penghasilan keluarga berkurang?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah keluarga merasa cukup dengan penghasilan setiap bulan?
a. Cukup
b. Tidak cukup
11. Apakah keluarga memiliki tabungan selama Covid-19 ini?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah keluarga mempunyai jaminan kesehatan?
a. Ada, sebutkan...
b. Tidak

V. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

1. Apa keluarga mempunyai alat transportasi pribadi?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, jenis transportasi yang digunakan oleh keluarga?
a. Motor atau honda
b. Mobil
c. Kendaraan umum
d. Jawaban lain, sebutkan....
3. Apakah ada petugas khusus di turunkan sebagai satgas Covid-19?
a. Ada
b. Tidak
4. Apakah selama Covid-19 keluarga menerapkan aturan PSBB dalam berkendara?
a. Ya
b. Tidak

VI. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Apakah ada anggota keluarga yang bekerja di pemerintahan seperti RT, RW, keluarahan
dan lain-lain?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah aturan yang ditetapkan oleh pemerintah diterapkan dengan baik di lingkungan
tersebut?
a. Ya
b. Tidak
3. Bagaimana peran organisasi masyarakat dalam pencegahan Covid-19 dari pihak RT,
kelurahan, kecamatan, kelompok pelayanan masyrakat. Apakah perannya baik?
a. Baik
 b. Tidak
4. Apakah ada partai atau organisasi yang turun memberikan bantuan kepada masyarakat
yang terkena dampak Covid-19?
a. Ada
b. Tidak

VII. KOMUNIKASI
Formal
1. Dari manakah keluarga mendapatkan sumber informasi tentang kesehatan?
 Surat kabar
 Internet
 Televisi
 Jawaban lainnya, sebutkan...
2. Fasilitas pelayanan sosial apa saja yang tersedia di lingkungan RT?
 Grup media sosial
 Media lainnya, sebutkan ....
Informal
1. Bagaimanakah cara tokoh masyarakat agar warganya teredukasi tentang pencegahan
Covid-19 ini?
 Membagikan selembaran atau menempelkan informasi di papan informasi
 Membuat spanduk atau poster sebagai himbauan untuk warga
 Melakukan pengumuman di TOA mesjid

VIII. PENDIDIKAN
1. Apakah tersedia sarana dan prasarana pendidikan di lingkungan?
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana pelaksanaan pendidikan di lingkungan, apakah berjalan dengan lancar?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah selama Covid-19 kegiatan mengaji pada anak- anak sekolah di masjid atau
musholla berjalan seperti biasa?
a. Ya
b. Tidak

IX. REKREASI
1. Apakah yang dilakukan oleh keluarga dalam menghabiskan waktu luang terutama pada
saat pandemi Covid-19?
 Melakukan kreativitas memasak
 Melakukan permainan didalam rumah dengan anggota keluarga
 Jawaban lainnya, sebutkan ....
2. Apakah selama Covid-19 anak-anak masih menghabiskan waktu luang dan berkumpul
seperti biasa?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah terdapat tempat rekreasi dilingkungan tempat tinggal?
a. Ya, sebutkan…
b. Tidak

X. PUS DAN KB
1. Apakah keluarga menggunakan alat kontrasepsi/KB?
a. Ya
b. Tidak

2. Apa jenis KB yang digunakan?

 Pil Diafragma
  Spiral Implan/susuk
 Kondom Tidak ada (Alasan......................)
 Suntik

3. Apa keluhan yang dialami selama menggunakan KB selama masa pandemic Covid-
19 ?
 Pusing  Berat badan meningkat
 Tekanan darah meningkat  Haid tidak teratur
 Haid yang lama  Lain-lain (sebutkan) ….
 Flek hitam pada wajah

4. Bagaimana cara menanggulanginya?

 Dihentikan untuk sementara  Berhenti dan tidak menggunakan
 Ganti alat kontrasepsi lain alat kontrasepsi

5. Tempat keluarga memperoleh pelayanan KB, sebutkan…

 Posyandu
 Puskesmas
 Balai pengobatan
 Rumah sakit
 Praktik bidan
 Praktik dokter
 Lain – lainnya, (sebutkan) ...........

6. Apa alasan keluarga tidak menggunakan KB?

………………………………………………………………………………………….

7. Apa penyakit yang pernah ibu alami selama 3 bulan terakhir?

 Anemia (kurang darah)
 Keputihan
 Hipertensi (tekanan darah tinggi)
 Mual muntah
 Hipotensi (tekanan darah rendah)
 Jantung
 Haid tidak teratur
 Diabetes mellitus (kencing manis)
 Varises (pembuluh darah bengkak)
 Tidak ada
 Lain-lainnya, (sebutkan) .................

8. Apakah ada masalah kesehatan pada sistem reproduksi yang dialami oleh keluarga di ?
 Ya sebukan, ……………….
 Tidak

9. Bagaimana usaha keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan sistem reproduksi

tersebut?
 Berobat ke dokter
 Berobat ke puskesmas
 Berobat ke bidan
 Berobat tradisional

10. Apakah keluarga ada mendapat pendidikan kesehatan tentang sistem reproduksi?
 Ya, sebutkan……………………………………………..
 Tidak
XI. PEMERIKSAAN KEHAMILAN
a. Status Kehamilan
1. Apakah saat ini ibu sedang hamil?
a. Ya
b. Tidak
2. Kehamilan yang ke berapa?
a. 1 c. 3 e. Lebih dari 5
b. 2 d. 4
3. Berapa kali melahirkan?
a. 1 c. 3 e. Lebih dari 5
b. 2 d. 4
4. Berapa kali keguguran?
a. 1 c. Lebih dari 2 kali
b. 2
5. Berapa jumlah anak yang hidup?
a. 1 c. 3
b. 2 d. Lebih dari 4
6. Berapa usia ibu saat hamil sekarang?
a. Kurang dari 30 tahun
b. Lebih dari 30 tahun
7. Berapa usia kehamilan ibu?
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III
8. Apakah kehamilannya diinginkan?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ibu merasa khawatir hamil di masa pandemi saat ini
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ibu merasa khawatir melaksanakan persalinan di masa
pandemic Covid-19 ?
a. Ya
b. Tidak
b. Pemeriksaan Kehamilan
1. Apakah selama masa pandemi Covid-19 ibu memeriksakan kehamilan
secara rutim?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila tidak memeriksakan kehamilan, apa alasannya?
a. Faktor ekonomi
b. Jarak pelayanan kesehatan yang jauh
 c. Tidak tahu
3. Bila ya, kemana biasanya ibu meriksakan kehamilan?
a. Dokter spesialis/bidan/puskesmas/rumah sakit
b. Dukun
4. Berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT (Tetanus Toxsoid)?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Tidak pernah
5. Apakah ibu ada mengkonsumsi multivitamin (tambah darah) saat
hamil?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ibu pernah mendapatkan informasi/penyuluhan kesehatan
tentang kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika iya, apa materi yang pernah diperoleh?
a. Gizi ibu hamil c. Perawatan payudara e. Perawatan
bayi
b. Senam hamil d.Proses persalinan f. ASI/laktasi
8. Bila ya, dari mana ibu memperoleh informasi? (boleh lebih dari satu)
a. Puskesmas/praktek dokter/bidan/balai pengobatan/posyandu
b. Kader
c. Media informasi
9. Selama masa pandemi Covid-19 berapa kali ibu memeriksakan
kehamilan?
a. 1 kali sebulan c. Tidak menentu
b. 1 kali dalam 3 bulan d. Tidak pernah
10. Apakah ibu memiliki keluhan selama hamil?
a. Ya
b. Tidak
11. Apa saja keluhan ibu selama kehamilan…
a. Mual dan muntah e.Bengkak pada kaki
b. Rasa penuh pada payudara f.Sakit pinggang
c. Bintik hitam pada wajah g. Sering buang air kecil
d. Cepat lelah
c) Nutrisi Selama Kehamilan
1. Menu makanan yang biasa ibu hamil konsumsi:
a. Nasi
b. Nasi + lauk
c. Nasi + lauk + sayur hijau
d. Nasi + lauk + sayur hijau + buah
e. Nasi + lauk + sayur hijau + buah + susu
2. Bagaimana dengan berat badan selama hamil?
 a. Naik, berapa.............kg
b. Tetap
c. Turun, berapa...........kg

d) Bila dalam keluarga terdapat ibu menyusui dan ibu nifas (setelah
melahirkan)
1. Siapakah yang menolong ibu pada proses kelahiran bayi?
a. Bidan/dokter/perawat
b. Dukun
2. Apakah saat ini ibu menyusui?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak menyusui, apa alasannya?
a. Air susu tidak ada c. Jarak kehamilan yang rapat
b. Anak tidak mau menyusui d. Puting susu tidak keluar
4. Apakah ibu mempunyai keluhan selama menyusui?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, keluhan apa yang dirasakan?
a. ASI sedikit c. Payudara bengkak
b. Puting susu lecet d. Sakit saat menyusui
6. Sampai usia berapa tahun rencana ibu menyusui?
a. < 6 bulan c. 1-2 tahun
b. > 6 bulan d. > 2 tahun
7. Kapan ibu memberi ASI pada bayi?
a. Setiap anak menangis/sewaktu-waktu
b. Malam hari saja
c. Setiap 2-3 jam
8. Jika usia anak kurang dari 6 bulan, apakah ibu telah memberikan makanan
tambahan selain ASI?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ibu mendapat informasi tentang perawatan nifas (setelah
melahirkan)?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, informasi apa saja yang diperoleh :
a. Makanan ibu menyusui d. Perawatan payudara
b. Senam nifas e. ASI Eklusif
c. Perawatan tali pusat f. Lebih dari 2 informasi
11. Dimana memperoleh informasi tersebut:
a. Posyandu c. Rumah sakit
 b. Puskesmas d. Bidan desa
12. Apa makanan yang ibu konsumsi selama ibu menyusui?
a. Nasi
b. Nasi + lauk
c. Nasi + lauk + sayur hijau
d. Nasi + lauk + sayur hijau + buah
e. Nasi + lauk + sayur hijau + buah + susu

XII. IMUNISASI
1. Apakah ibu tahu tentang program imunisasi dasar lengkap ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Apa saja program imunisasi dasar lengkap yang ibu ketahui ?
 BCG
 DPT
 Polio
 Campak
 Hepatitis B
3. Dimanakah ibu bisa mendapatkan imunisasi ?
a. Kantor kelurahan
b. Posyandu/Puskesmas
c. Dukun
4. Siapa saja yang mendapatkan imunisasi dasar ?
a. Orang dewasa
b. Bayi umur 0-11 bulan
c. Anak umur lebih dari 1 tahun
5. Menurut ibu, kapankah bayi mulai di imunisasi untuk pertama kalinya ?
a. Segera setelah lahir
b. Setelah putus tali pusat
c. Setelah berumur 6 bulan
d. Setelah berumur 1 tahun

XIII. LANSIA
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini ?
a. 1
b. 2
c. Lebih dari 2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ?
 Jantung
 Diabetes
 Hipertensi
 Asma
 Lainnya, …….
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
 4. Bila pernah sebutkan hasil pemeriksaan :
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini ?
a. Sehat
b. Sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya………
7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia
a. Kepelayanan kesehatan
b. Minum obat warung
c. Didiamkan saja
d. Alternative
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari…..
9. Apakah sering mengunjungi posyandu lansia
a. Ya, alasannya….
b. Tidak, alasannya….

LEMBAR WAWANCARA

1. Ketua RW/RT/TOMA/TOGA
A. Deskripsi lingkungan
1) Apa mayoritas bangunan diwilayah RW ini?
2) Apakah keunikan lingkungan di RW ini?
3) Adakah lingkungan terbuka diwilayah ini?
4) Batas wilayah RW ini?
5) Bagaimana tingkat sosial ekonomi di lingkungan RW ini?
6) Apa saja kegiatan setiap pagi di lingkungan RW ini?
7) Apa saja alat transportasi yang biasanya digunakan oleh warga di lingkungan
ini?
8) Apa saja fasilitas umum yang ada di lingkungan ini?
9) Dimana biasanya warga berbelanja kebutuhan sehari-hari?
10) Apa saja suku banga yang ada di lingkungan ini?
11) Apa saja agama yang ada di lingkungan ini?
12) Bagaimana tingkat kesehatan warga dan penyakit apa saja yang banyak di
derita warga-warga dilingkungan ini?
13) Apakah ada sumber air bersih seperti PDAN di lingkungan ini?
14) Apakah sumber penerangan di lingkungn ini? Jika mati lampu apa yang
diguunakan untuk sumber penerangan?
B. Upaya promotif, preventif, dan kuratif COVID-19
1) Bagaimana pelaksanaan pelayanan kesehatan di RW ini selama masa
pandemic?
2) Apa saja bentuk pelayanan kesehatan di RW ini selama masa pandemic
COVID-19?
3) Apa saja upaya warga di RW ini untuk mencegah penyebaran virus
COVID-19?
4) Bagaimana keikutsertaan warga dalam pencegahan penularan virus
COVID-19?
5) Apakah sudah pernah dilaksanakan penyuluhan terkait COVID-19 bagi
warga di RW ini?
6) Bagaimana pelaksanaan protocol kesehatan di RW ini?
7) Apakah pernah terjadi kasus COVID-19 di RW ini?
8) Bagaimana cara warga mengatasi kasus COVID-19 di RW ini?
9) Apakah terdapat SATGAS COVID-19 dikelurahan ini?
10) Menurut bapak/ibu apakah warga akan menerima kebijakan pemerintah
terkait vaksin COVID-19?
11) Bagaimana kegiatan keagamaan selama masa pandemic COVID-19 di RW
ini?
12) Bagaimana pandangan bapak/ibu terkait kebijakan pemerintah dalam
pelaksanaan ibadah dirumah selama masa pandemic COVID-19?
13) Bagaimana kendala yang dihadapi dalam penerapan keagamaan di RW ini
selama masa pandemic COVID-19?